Monitorización neurofisiológica intraoperatoria

La monitorización neurofisiológica intraoperatoria ( MNIO ) o neuromonitorización intraoperatoria consiste en el uso de métodos electrofisiológicos como la electroencefalografía (EEG), la electromiografía (EMG) y los potenciales evocados para monitorizar la integridad funcional de ciertas estructuras neurales (p. ej., nervios , médula espinal y partes del cerebro ) durante la cirugía. El objetivo de la MNIO es reducir el riesgo de daño iatrogénico al sistema nervioso del paciente y/o proporcionar orientación funcional al cirujano y al anestesiólogo .

La neuromonitorización emplea diversas modalidades electrofisiológicas , como registros extracelulares de unidades individuales y de campo local, potenciales evocados somatosensoriales ( PESS ) , potenciales evocados motores eléctricos transcraneales (PEMET), electroencefalografía (EEG), electromiografía (EMG) y potenciales evocados auditivos del tronco encefálico (PEATE). Para una cirugía determinada, el conjunto de modalidades utilizadas depende en parte de las estructuras neurales que estén en riesgo. La imagen Doppler transcraneal (IDTC) también se está utilizando cada vez más para detectar émbolos vasculares . La IDTC puede utilizarse junto con la EEG durante la cirugía vascular . Las técnicas de IONM han reducido significativamente las tasas de morbilidad y mortalidad sin introducir riesgos adicionales. De este modo, las técnicas de IONM reducen los costes sanitarios.

Para lograr estos objetivos, un miembro del equipo quirúrgico con formación especializada en neurofisiología obtiene y cointerpreta señales electrofisiológicas desencadenadas y espontáneas del paciente de forma periódica o continua durante el transcurso de la operación. Los pacientes que se benefician de la neuromonitorización son aquellos sometidos a operaciones que involucran el sistema nervioso o que representan un riesgo para su integridad anatómica o fisiológica. En general, un neurofisiólogo capacitado conecta un sistema informático al paciente mediante electrodos de estimulación y registro . El software interactivo que se ejecuta en el sistema realiza dos tareas:

1. activación selectiva de electrodos de estimulación con la sincronización adecuada, y
2. Procesamiento y visualización de las señales electrofisiológicas tal como son captadas por los electrodos de registro.

De este modo, el neurofisiólogo puede observar y documentar las señales electrofisiológicas en tiempo real en el quirófano durante la cirugía. Estas señales varían según diversos factores, como la anestesia, la temperatura tisular, la fase quirúrgica y las tensiones en los tejidos. Diversos factores influyen en las señales con diferentes dinámicas temporales, que dependen del tejido. La diferenciación de los cambios en las señales según estos factores —prestando especial atención a las tensiones— es tarea conjunta del equipo quirúrgico: cirujano, anestesiólogo y neurofisiólogo.  

Los pacientes se benefician de la neuromonitorización durante ciertos procedimientos quirúrgicos, concretamente en cualquier cirugía que implique riesgo para el sistema nervioso . La neuromonitorización es utilizada principalmente por cirujanos de columna, pero también la emplean neurocirujanos, cirujanos vasculares, ortopédicos, otorrinolaringólogos y urólogos.

Las aplicaciones más comunes se encuentran en la cirugía de columna; ciertas cirugías cerebrales; endarterectomía carotídea ; procedimientos de otorrinolaringología como la resección de neuroma acústico (schwannoma vestibular), parotidectomía; y cirugía de nervios . Los potenciales evocados motores también se han utilizado en la cirugía de aneurisma aórtico torácico . La monitorización intraoperatoria se utiliza para  :

• para localizar estructuras nerviosas, por ejemplo, para localizar nervios craneales durante una cirugía de la base del cráneo;
• para probar la función de estas estructuras; y
• para la detección precoz de lesiones nerviosas intraoperatorias, lo que permite la aplicación inmediata de medidas correctivas.

Por ejemplo, durante cualquier cirugía en la columna torácica o cervical , existe cierto riesgo para la médula espinal. Desde la década de 1970, los potenciales evocados somatosensoriales (PES ) se han utilizado para monitorizar la función de la médula espinal mediante la estimulación de un nervio distal a la cirugía y el registro de la actividad de la corteza cerebral u otras localizaciones rostrales a la cirugía. Se obtiene una línea de base y, si no hay cambios significativos, se asume que la médula espinal no ha sufrido lesiones. Si hay un cambio significativo, se pueden tomar medidas correctivas; por ejemplo, se puede retirar el material de osteosíntesis. Más recientemente, los potenciales evocados motores eléctricos transcraneales (PEMET) también se han utilizado para la monitorización de la médula espinal. Este método es el inverso de los PES; se estimula la corteza motora transcranealmente y se realizan registros de los músculos de las extremidades o de la médula espinal caudal a la cirugía. Esto permite la monitorización directa de las vías motoras en la médula espinal. Otra diferencia entre ambos métodos radica en la distinta irrigación vascular. El SSEP monitoriza las columnas dorsales irrigadas por la arteria espinal posterior, mientras que el TCeMEP monitoriza los tractos corticoespinales de la médula anterior irrigada por la arteria espinal anterior. ^{[ 1 ]} Por lo tanto, esto significa que los SSEP no pueden detectar una arteria espinal anterior dañada y también sugiere que el uso de ambos, SSEP y TCeMEP, podría ser beneficioso. ^{[ 2 ] [ 3 ]} Se ha demostrado que esto mejora la sensibilidad. ^{[ 4 ]} La electroencefalografía EEG se utiliza para monitorizar la función cerebral en casos neurovasculares (aneurismas cerebrales, endarterectomía carotídea ) y para definir los márgenes tumorales en la cirugía de la epilepsia y algunos tumores cerebrales.

Las mediciones de EEG tomadas durante la anestesia muestran cambios estereotípicos a medida que aumenta la profundidad anestésica . Estos cambios incluyen patrones complejos de ondas con disminución de la frecuencia acompañada de aumentos de amplitud que generalmente alcanzan su punto máximo cuando ocurre la pérdida de conciencia (pérdida de respuestas a órdenes verbales; pérdida del reflejo de enderezamiento). A medida que la profundidad anestésica aumenta desde niveles quirúrgicos ligeros hasta anestesia profunda, el EEG muestra formas de onda rítmicas interrumpidas, actividad de supresión de ráfagas de alta amplitud y, finalmente, actividad isoeléctrica o de "línea plana" de muy baja amplitud. Se han utilizado varios enfoques de análisis de señales para cuantificar estos cambios de patrón y pueden proporcionar una indicación de pérdida de memoria, pérdida de conciencia y profundidad anestésica . Se han desarrollado monitores que utilizan varios algoritmos para el análisis de señales y están disponibles comercialmente, pero ninguno ha demostrado ser 100% preciso hasta el momento. Este es un problema difícil y un área activa de investigación médica.

La electromiografía (EMG) se utiliza para la monitorización de los nervios craneales en casos de base de cráneo y para la monitorización y evaluación de las raíces nerviosas en cirugía de columna. Los potenciales evocados auditivos del tronco encefálico (ABR, por sus siglas en inglés) se utilizan para la monitorización del nervio acústico durante las resecciones de neuromas acústicos y tumores del tronco encefálico.

En EE. UU., la licencia de IONM no ha sido legislada a nivel estatal ni federal. Los temas de licencia se discuten en el documento técnico de 68 páginas de ASET sobre regulación ocupacional. ^{[ 5 ]} A nivel mundial, hay al menos dos certificaciones privadas disponibles: CNIM (Certificado en Monitoreo Neurofisiológico Intraoperatorio) y D.ABNM (Diplomado de la Junta Estadounidense de Monitoreo Neurofisiológico). Aunque no está regulado por el gobierno, ciertas instalaciones de atención médica tienen regulaciones internas relacionadas con las certificaciones de neuromonitoreo (ver más abajo). El CNIM es una credencial más conocida en todo Estados Unidos. La Certificación para Monitoreo Neurofisiológico Intraoperatorio (CNIM) es otorgada por la Junta Estadounidense de Tecnólogos en Electroencefalografía y Potenciales Evocados. A partir de 2010, los requisitos mínimos incluyen 1) una BA, BS [Ruta 2] 2) Credencial R.EP.T o R.EEG.T [Ruta 1] 3) Un mínimo de 150 cirugías. La vía 1 consiste en un examen de 200 preguntas con un costo de $600. La vía 2 consiste en un examen de 250 preguntas. Se ofrece un examen informatizado de opción múltiple de 4 horas dos veces al año. Actualmente, hay poco más de 3500 profesionales clínicos certificados.

Los audiólogos pueden obtener la certificación de la junta en monitorización neurofisiológica intraoperatoria a través de AABIOM. El examen consta de 200 preguntas de opción múltiple que abarcan 6 áreas: Anestesia, Neurociencia, Instrumentación, Electrofisiología, Fisiología/anatomía humana y Aplicaciones quirúrgicas. ^{[ 6 ]}

Existen varias organizaciones que certifican a médicos en este campo, entre ellas la Sociedad Americana de Neurofisiología Clínica (www.acns.org) y la Junta Americana de Medicina Electrodiagnóstica. Actualmente (2013), se está debatiendo el modelo de práctica óptimo, así como las cualificaciones pertinentes para la supervisión.

Fuera de Estados Unidos existen muchos estilos diferentes de OIM.

El respaldo basado en la evidencia para la IOM está creciendo. Existe un debate sobre si la IOM requiere estudios controlados, como ensayos aleatorizados, ^{[ 7 ]} o si el consenso de expertos es suficiente. ^{[ 8 ]}