índice biespectral

El índice biespectral ( BIS ) es una de las diversas tecnologías utilizadas para monitorizar la profundidad de la anestesia . Los monitores BIS se utilizan para complementar el sistema de clasificación de Guedel para determinar la profundidad de la anestesia. La titulación de los agentes anestésicos a un índice biespectral específico durante la anestesia general en adultos (y niños mayores de 1 año) permite al anestesiólogo ajustar la cantidad de agente anestésico a las necesidades del paciente, lo que puede resultar en una recuperación más rápida de la anestesia. El uso del monitor BIS podría reducir la incidencia de conciencia intraoperatoria durante la anestesia. ^{[ 1 ]} La empresa que desarrolló el índice BIS no ha revelado los detalles exactos del algoritmo utilizado para crearlo.

El sistema de monitorización BIS™ no debe utilizarse como única base para el diagnóstico o la terapia, sino únicamente como complemento en la evaluación del paciente. Se ha demostrado que su uso reduce la dosis total de anestésico y, por lo tanto, puede mejorar el tiempo de recuperación tras la anestesia. ^{[ 2 ]}

El sistema de monitorización cerebral BIS fue introducido por Aspect Medical Systems, Inc. en 1994 ^{[ 3 ]} como una novedosa medida del nivel de consciencia mediante el análisis algorítmico del electroencefalograma del paciente durante la anestesia general . Este sistema se utiliza junto con otras técnicas de monitorización fisiológica, como la electromiografía, para estimar la profundidad de la anestesia y minimizar la posibilidad de consciencia intraoperatoria. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) autorizó la monitorización BIS en 1996 para evaluar los efectos hipnóticos de los anestésicos generales y los sedantes . La FDA declaró además en 2003 que «...Una reducción de la consciencia supone un beneficio para la salud pública, ya que la tecnología BIS puede proporcionar a los anestesistas una forma de reducir este error médico , a menudo debilitante pero prevenible ». Aspect Medical fue adquirida por Covidien en 2009. ^{[ 4 ]}

El índice biespectral es un parámetro complejo, derivado empíricamente y basado en estadísticas. Es una suma ponderada de varios subparámetros electroencefalográficos, incluyendo un dominio del tiempo , un dominio de la frecuencia y subparámetros espectrales de orden superior. ^{[ 5 ]} El monitor BIS proporciona un único número adimensional , que oscila entre 0 (equivalente al silencio en el EEG) y 100. Un valor BIS entre 40 y 60 indica un nivel adecuado para la anestesia general , según lo recomendado por el fabricante. El monitor BIS proporciona al anestesiólogo una indicación de la profundidad de la anestesia en el paciente. ^{[ 6 ]} Además, los valores BIS inferiores a 40 durante más de 5 minutos se han asociado con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular ( cociente de riesgos de 3,23), infarto de miocardio (1,94) y muerte (1,41). ^{[ 7 ]}

La esencia del BIS consiste en tomar una señal compleja (el EEG), analizarla y procesar el resultado para obtener un único valor numérico. Otros sistemas afirman poder realizar la misma función. La reciente disponibilidad de procesadores informáticos rápidos y económicos ha propiciado grandes avances en este campo. Cuando un sujeto está despierto, la corteza cerebral está muy activa y el EEG refleja una actividad intensa. Durante el sueño o la anestesia general, el patrón de actividad cambia. En general, se produce un cambio de señales de alta frecuencia a señales de baja frecuencia (lo que puede demostrarse mediante el análisis de Fourier ), y existe una tendencia a que la correlación de señales de diferentes partes de la corteza se vuelva más aleatoria.

Al igual que con otros tipos de análisis de EEG, el algoritmo de cálculo que utiliza el monitor BIS es propietario, aunque se ha logrado realizar ingeniería inversa con éxito. ^{[ 8 ]}

Algunas de las limitaciones de esta forma de monitorización EEG procesada son:

• Falta de fiabilidad con ciertos fármacos, como la ketamina, el óxido nitroso y la efedrina . ^{[ 9 ] [ 10 ]} La ketamina puede producir un aumento transitorio paradójico en los valores de BIS, ya que este aumento está asociado con una profundización del estado hipnótico. ^{[ 11 ]}
• Dificultad para titular los anestésicos en pacientes de 6 meses o menos. ^{[ 9 ]}
• Interferencia de otros dispositivos médicos como la cauterización electroquirúrgica o los dispositivos de calentamiento por aire forzado. ^{[ 9 ]}
• Poco fiable en casos de hipotermia o deterioro neurológico. ^{[ 9 ]}
• Eventos no relacionados con la titulación de fármacos anestésicos pueden producir cambios rápidos en los valores de BIS, como hipoperfusión cerebral, embolia gaseosa y hemorragia. ^{[ 12 ]}
• El valor BIS puede retrasarse entre 5 y 15 segundos con respecto al estado clínico observado debido al procesamiento del EEG. ^{[ 13 ]}

La monitorización BIS se utiliza ampliamente en quirófanos y UCI, así como en servicios de urgencias. Algunos de los beneficios que se le han atribuido incluyen: ^{[ 9 ]}

• Reducción del tiempo hasta la extubación y el alta del quirófano y la unidad de cuidados postanestésicos.
• Menor riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios.
• Uso reducido de propofol
• Menor riesgo de conciencia, aunque esta afirmación es cuestionada por algunos estudios. ^{[ 14 ]}

El BIS es una escala multivariante derivada del electroencefalograma que, cuando se utiliza un fármaco como el propofol, se correlaciona con la tasa metabólica de la glucosa. ^{[ 15 ]} Tanto la pérdida de conciencia como el despertar de la anestesia se correlacionan con esta escala. ^{[ 16 ]} La eficacia de la monitorización del índice BIS no está exenta de controversia. ^{[ 17 ]}

Algunos estudios controlados han encontrado que el uso del BIS redujo la incidencia de memoria pero esto no se confirmó en varios estudios multicéntricos muy grandes sobre conciencia. ^{[ 14 ] [ 18 ]} Una revisión Cochrane en 2014 ^{[ 19 ]} encontró que "Cuatro estudios (7761 pacientes) que utilizaron signos clínicos como guía para la administración de anestesia en la práctica estándar, como grupo de control, demostraron una reducción significativa en el riesgo de conciencia con la monitorización BIS. Cuatro estudios (26 530 pacientes) compararon la monitorización BIS con la monitorización del gas anestésico al final de la espiración (ETAG) como guía para el manejo de la anestesia y no demostraron ninguna diferencia en términos de conciencia intraoperatoria". La Sociedad de Anestesiología Reanimación y Terapéutica del Dolor de Madrid recomienda la monitorización de la profundidad anestésica de acuerdo con la evidencia basada en la literatura. Sin embargo, el BIS no está respaldado explícitamente. De hecho, citan una declaración de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) que afirma que la decisión de monitorizar la función cerebral debe tomarse de forma individual. ^{[ 20 ]}

No se ha demostrado que el índice biespectral mida el nivel de consciencia independientemente de la causa de la disminución de la consciencia (ya sea por fármacos, enfermedad metabólica, hipotermia , traumatismo craneoencefálico , hipovolemia , sueño natural , etc.). No todos los pacientes inconscientes tendrán un valor bajo de BIS, aunque el estado clínico general puede ser muy diferente de uno a otro, y el pronóstico también puede variar. ^{[ 21 ]} Además, no todos los pacientes conscientes tendrán un valor alto de BIS. ^{[ 22 ]}

El índice biespectral es propenso a artefactos. Algunos pacientes conscientes a quienes se les administran agentes bloqueadores neuromusculares como la succinilcolina pueden tener puntuaciones bajas en el índice biespectral; por lo tanto, el BIS puede no detectar la consciencia en dichos pacientes. ^{[ 23 ]} Sus valores no son confiables en todas las situaciones, incluyendo muerte cerebral, paro circulatorio o hipotermia. ^{[ 24 ] [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ]} Un monitor del sistema nervioso autónomo (el primer monitor comercial fue el monitor ANEMON-I desarrollado por la antigua empresa suiza Medical System SA basado en la patente WO1997037586 ^{[ 28 ]} ) puede ser más apropiado para evaluar específicamente la reacción a estímulos nocivos durante la cirugía. Sin embargo, un monitor del sistema nervioso central puede ser más apropiado para monitorear la consciencia. Tras la publicación del ensayo B-Aware ^{[ 29 ],} se sugirió que asegurar que el índice BIS fuera inferior a 60 reduciría el riesgo de despertar intraoperatorio en un grupo de alto riesgo al utilizar una técnica anestésica convencional ^{[ 30 ]} . Sin embargo, este resultado no se reprodujo en un ensayo clínico aleatorizado publicado recientemente, el ensayo B-Unaware ^{[ 18 ]} . En este ensayo, el uso de la monitorización BIS no se asoció con una menor incidencia de despertar intraoperatorio. En algunos casos, el BIS puede subestimar la profundidad de la anestesia, lo que lleva al anestesiólogo a administrar una dosis de anestésico superior a la necesaria. En tales casos, el paciente puede ser anestesiado a un nivel de BIS inferior al necesario para la cirugía o el procedimiento (esto se denomina "tratamiento del BIS" y puede resultar en un nivel de anestesia más profundo del requerido).

La monitorización del EEG en pacientes de la UCI se ha utilizado de una u otra forma durante más de dos décadas. La monitorización BIS también se utiliza durante el transporte de pacientes críticos en ambulancias , helicópteros y otros vehículos.

Algunos estudios muestran una mayor incidencia de conciencia intraoperatoria en niños, en comparación con los adultos. ^{[ 31 ]} La correlación entre el índice biespectral en niños mayores de un año y el estado de conciencia ya ha sido demostrada, aunque en pacientes más jóvenes el monitor no es fiable debido a las diferencias entre los patrones de EEG de lactantes inmaduros y los patrones de EEG de adultos que utiliza el algoritmo BIS. ^{[ 32 ] [ 33 ]}

Específicamente para la conciencia intraoperatoria, según un artículo de 2013 en The Atlantic , "Hoy en día, el monitor BIS se ha convertido en el dispositivo médico más controvertido en anestesiología, si no en toda la cirugía". ^{[ 34 ]}

• Máquina de anestesia
• Monitoreo de la entropía
• Potenciales evocados
• Monitorización respiratoria
• Frecuencia del borde espectral

• Grover VK, Bharti N (2008). "Medición de la profundidad de la anestesia: una visión general de los sistemas de monitorización disponibles actualmente" (PDF) . The Indian Anaesthetists' Forum . 1 (1): 1– 33. ISSN 0973-0311 . Archivado del original (PDF) el 28 de noviembre de 2010. Consultado el 2 de enero de 2011 . 

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