fertilización in vitro

La FIV puede utilizarse para superar la infertilidad femenina cuando esta se debe a problemas en las trompas de Falopio , lo que dificulta la fecundación in vivo. También puede ayudar en casos de infertilidad masculina , cuando existe un defecto en la calidad del esperma ; en tales situaciones, se puede utilizar la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), en la que un espermatozoide se inyecta directamente en el óvulo. Este procedimiento se utiliza cuando los espermatozoides tienen dificultades para penetrar el óvulo. La ICSI también se utiliza cuando el número de espermatozoides es muy bajo. Cuando está indicada, se ha demostrado que la ICSI aumenta las tasas de éxito de la FIV.

Según las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido, el tratamiento de FIV es apropiado en casos de infertilidad inexplicada para personas que no han concebido después de 2 años de relaciones sexuales regulares sin protección. ^{[ 11 ]}

En personas con anovulación , puede ser una alternativa después de 7 a 12 ciclos intentados de inducción de la ovulación , ya que esta última es costosa y más fácil de controlar. ^{[ 12 ]}

Las tasas de éxito de la FIV son el porcentaje de todos los procedimientos de FIV que resultan en resultados favorables. Según el tipo de cálculo utilizado, este resultado puede representar el número de embarazos confirmados, denominado tasa de embarazo , o el número de nacimientos vivos, denominado tasa de nacimientos vivos . Gracias a los avances en la tecnología reproductiva, las tasas de nacimientos vivos al quinto ciclo de FIV aumentaron del 76 % en 2005 al 80 % en 2010, a pesar de una reducción en el número de embriones transferidos (lo que disminuyó la tasa de nacimientos múltiples del 25 % al 8 %). ^{[ 13 ]}

La tasa de éxito depende de varios factores, como la edad de la mujer, la causa de la infertilidad, el estado del embrión, el historial reproductivo y el estilo de vida. Las candidatas más jóvenes a la FIV tienen más probabilidades de quedar embarazadas. Las personas mayores de 41 años tienen más probabilidades de quedar embarazadas con un óvulo donado. ^{[ 14 ]} En muchos casos, las personas que han estado embarazadas previamente tienen más éxito con los tratamientos de FIV que aquellas que nunca lo han estado. ^{[ 14 ]}

Predictores de éxito

Se ha sugerido que los principales factores potenciales que influyen en las tasas de embarazo (y nacimientos vivos) en la FIV son la edad materna , la duración de la infertilidad o subfertilidad, la bFSH y el número de ovocitos, todos ellos reflejo de la función ovárica . ^{[ 25 ]} La edad óptima es de 23 a 39 años en el momento del tratamiento. ^{[ 26 ]}

Entre los biomarcadores que influyen en las probabilidades de embarazo tras la FIV se incluyen:

• Recuento de folículos antrales , donde un recuento más alto produce mayores tasas de éxito. ^{[ 28 ]}
• Niveles de hormona antimülleriana , con niveles más altos indicando mayores probabilidades de embarazo, ^{[ 28 ]} así como de nacimiento vivo después de FIV, incluso después de ajustar por edad. ^{[ 29 ]}
• Nivel de fragmentación del ADN ^{[ 30 ]} medido, por ejemplo, mediante el ensayo Comet , edad materna avanzada y calidad del semen .
• Las personas con genotipos FMR1 específicos de ovario, incluidos het-norm/low, tienen probabilidades de embarazo significativamente menores en la FIV. ^{[ 31 ]}
• La elevación de la progesterona el día de la inducción de la maduración final se asocia con tasas de embarazo más bajas en ciclos de FIV en mujeres sometidas a estimulación ovárica con análogos de GnRH y gonadotropinas. ^{[ 32 ]} En este momento, en comparación con un nivel de progesterona inferior a 0,8  ng/ml, un nivel entre 0,8 y 1,1  ng/ml confiere una razón de probabilidades de embarazo de aproximadamente 0,8, y un nivel entre 1,2 y 3,0  ng/ml confiere una razón de probabilidades de embarazo de entre 0,6 y 0,7. ^{[ 32 ]} Por otro lado, la elevación de la progesterona no parece conferir una menor probabilidad de embarazo en ciclos de congelación-descongelación y ciclos con donación de óvulos. ^{[ 32 ]}
• Características de las células del cúmulo oóforo y la membrana granulosa , que se aspiran fácilmente durante la recuperación de ovocitos . Estas células están estrechamente asociadas al ovocito y comparten el mismo microambiente, y la tasa de expresión de ciertos genes en dichas células se asocia con una mayor o menor tasa de embarazo. ^{[ 33 ]}
• Un grosor endometrial (GE) inferior a 7  mm disminuye la tasa de embarazo en una razón de probabilidades de aproximadamente 0,4 en comparación con un GE superior a 7  mm. Sin embargo, este grosor tan bajo rara vez se presenta, y cualquier uso rutinario de este parámetro se considera injustificado. ^{[ 34 ]}

Otros factores determinantes del resultado de la FIV incluyen:

• A medida que aumenta la edad materna, disminuye la probabilidad de concepción ^{[ 35 ]} y aumenta la probabilidad de aborto espontáneo . ^{[ 36 ]}
• Con el aumento de la edad paterna, especialmente a partir de los 50 años, la tasa de formación de blastocistos disminuye. ^{[ 37 ]}
• Fumar tabaco reduce las probabilidades de que la FIV produzca un nacimiento vivo en un 34 % y aumenta el riesgo de aborto espontáneo en un 30 %. ^{[ 38 ]}
• La contaminación del aire , incluyendo las partículas (PM _2.5 y PM ₁₀ ), se ha relacionado con peores resultados después de la FIV ^{[ 39 ] [ 40 ] [ 41 ].}
• Un índice de masa corporal (IMC) superior a 27 provoca una disminución del 33 % en la probabilidad de tener un nacimiento vivo después del primer ciclo de FIV, en comparación con aquellos con un IMC entre 20 y 27. ^{[ 38 ]} Además, las personas embarazadas que son obesas tienen tasas más altas de aborto espontáneo , diabetes gestacional , hipertensión , tromboembolismo y problemas durante el parto , así como un mayor riesgo de anomalía congénita fetal . ^{[ 38 ]} El índice de masa corporal ideal es de 19 a 30, ^{[ 26 ]} y muchas clínicas restringen este rango de IMC como criterio para iniciar el proceso de FIV. ^{[ 42 ]}
• La salpingectomía o la oclusión tubárica laparoscópica antes del tratamiento de FIV aumenta las probabilidades para las personas con hidrosalpinges . ^{[ 26 ] [ 43 ]}
• El éxito en embarazos anteriores y/o partos vivos aumenta las probabilidades ^{[ 26 ].}
• El bajo consumo de alcohol/cafeína aumenta la tasa de éxito ^{[ 26 ]}
• El número de embriones transferidos en el ciclo de tratamiento ^{[ 44 ]}
• Calidad del embrión
• Algunos estudios también sugieren que las enfermedades autoinmunes pueden influir en la disminución de las tasas de éxito de la FIV al interferir con la correcta implantación del embrión después de la transferencia. ^{[ 31 ]}

A veces se receta aspirina a personas con el fin de aumentar las posibilidades de concepción mediante FIV, pero a partir de 2016No había evidencia que demostrara que fuera seguro y efectivo. ^{[ 45 ] [ 46 ]}

Una revisión y metaanálisis de 2013 de ensayos controlados aleatorios sobre la acupuntura como terapia adyuvante en la FIV no encontró ningún beneficio general y concluyó que un beneficio aparente detectado en un subconjunto de ensayos publicados donde el grupo de control (aquellos que no usaron acupuntura) experimentó una tasa de embarazo inferior a la media requiere más estudio, debido a la posibilidad de sesgo de publicación y otros factores. ^{[ 47 ]}

Una revisión Cochrane concluyó que la lesión endometrial realizada el mes anterior a la inducción ovárica parecía aumentar tanto la tasa de nacidos vivos como la de embarazos clínicos en la FIV en comparación con la ausencia de lesión endometrial. No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a las tasas de aborto espontáneo, embarazo múltiple o sangrado. La evidencia sugirió que la lesión endometrial el día de la extracción de ovocitos se asoció con una menor tasa de nacidos vivos o de embarazos en curso. ^{[ 43 ]}

La ingesta de antioxidantes (como N-acetilcisteína , melatonina , vitamina A , vitamina C , vitamina E , ácido fólico , mioinositol , zinc o selenio ) no se ha asociado con un aumento significativo en la tasa de nacimientos vivos ni en la tasa de embarazos clínicos en la FIV, según las revisiones Cochrane . ^{[ 43 ]} La revisión encontró que los antioxidantes orales administrados al donante de esperma con factor masculino o subfertilidad inexplicada pueden mejorar las tasas de nacimientos vivos, pero se necesita más evidencia. ^{[ 43 ]}

Una revisión Cochrane de 2015 concluyó que no se ha identificado evidencia sobre el efecto del asesoramiento sobre el estilo de vida antes de la concepción en la probabilidad de un nacimiento vivo. ^{[ 43 ]}

La hiperestimulación ovárica consiste en estimular el desarrollo de múltiples folículos ováricos. Debe comenzar con una predicción de la respuesta basada en factores como la edad, el recuento de folículos antrales y el nivel de hormona antimülleriana . ^{[ 48 ]} La predicción resultante (por ejemplo, una respuesta deficiente o excesiva a la hiperestimulación ovárica) determina el protocolo y la dosis para la hiperestimulación ovárica. ^{[ 48 ]}

La hiperestimulación ovárica también incluye la supresión de la ovulación espontánea, para lo cual existen dos métodos principales: el uso de un protocolo con agonistas de GnRH (generalmente más prolongado) o un protocolo con antagonistas de GnRH (generalmente más corto) . ^{[ 48 ]} En un protocolo estándar prolongado con agonistas de GnRH, el día en que se inicia el tratamiento de hiperestimulación y el día previsto para la posterior recuperación de ovocitos pueden elegirse según las preferencias personales, mientras que en un protocolo con antagonistas de GnRH, deben adaptarse al inicio espontáneo de la menstruación previa. Por otro lado, el protocolo con antagonistas de GnRH tiene un menor riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), que es una complicación potencialmente mortal. ^{[ 48 ]}

Para la hiperestimulación ovárica propiamente dicha, se suelen utilizar gonadotropinas inyectables (generalmente análogos de la FSH ) bajo estricta vigilancia. Esta vigilancia incluye el control frecuente del nivel de estradiol y, mediante ecografía ginecológica , el crecimiento folicular. Normalmente, serán necesarias aproximadamente 10 días de inyecciones.

Para estimular la ovulación tras la supresión de la secreción endógena, es necesario administrar gonadotropinas exógenas. La más común es la gonadotropina menopáusica humana (hMG), que se obtiene mediante donación de mujeres menopáusicas. Otras preparaciones farmacológicas son la FSH+LH o la corifolitropina alfa.

Existen varios métodos denominados FIV de ciclo natural: ^{[ 49 ]}

• La fecundación in vitro no utiliza fármacos para la hiperestimulación ovárica , aunque sí se pueden utilizar fármacos para la supresión de la ovulación .
• Fecundación in vitro mediante hiperestimulación ovárica, incluyendo gonadotropinas, pero con un protocolo antagonista de GnRH para que el ciclo se inicie a partir de mecanismos naturales.
• Transferencia de embriones congelados ; FIV mediante hiperestimulación ovárica , seguida de criopreservación de embriones , seguida de transferencia de embriones en un ciclo natural posterior. ^{[ 50 ]}

La FIV sin fármacos para la hiperestimulación ovárica fue el método utilizado para la concepción de Louise Brown . Este método puede emplearse con éxito cuando se desea evitar el uso de fármacos estimulantes ováricos y sus efectos secundarios. La HFEA ha estimado que la tasa de nacimientos vivos es de aproximadamente el 1,3 % por ciclo de FIV sin fármacos de hiperestimulación en mujeres de entre 40 y 42 años. ^{[ 51 ]}

La FIV suave ^{[ 52 ]} es un método en el que se utiliza una pequeña dosis de fármacos estimulantes de la ovulación durante un corto período de tiempo durante un ciclo menstrual natural, con el objetivo de producir de 2 a 7 óvulos y crear embriones sanos. Este método parece ser un avance en el campo para reducir las complicaciones y los efectos secundarios para las mujeres, y se centra en la calidad, no en la cantidad, de óvulos y embriones. Un estudio que comparó un tratamiento suave (estimulación ovárica suave con tratamiento concomitante con antagonista de GnRH combinado con transferencia de un solo embrión ) con un tratamiento estándar (estimulación con un protocolo largo de agonista de GnRH y transferencia de dos embriones) llegó a la conclusión de que las proporciones de embarazos acumulados que resultaron en un nacimiento vivo a término después de 1 año fueron del 43,4 % con el tratamiento suave y del 44,7 % con el tratamiento estándar. ^{[ 53 ]} La FIV suave puede ser más económica que la FIV convencional y con un riesgo significativamente reducido de gestación múltiple y SHO . ^{[ 54 ]}

Cuando los folículos ováricos han alcanzado cierto grado de desarrollo, se induce la maduración final del ovocito , generalmente mediante una inyección de gonadotropina coriónica humana (hCG). Comúnmente, esto se conoce como la "inyección desencadenante". ^{[ 55 ]} La hCG actúa como un análogo de la hormona luteinizante , y la ovulación ocurriría entre 38 y 40 horas después de una sola inyección de hCG, ^{[ 56 ]} pero la extracción de óvulos se realiza generalmente entre 34 y 36 horas después de la inyección de hCG, es decir, justo antes de que los folículos se rompan. Esto se aplica a la programación del procedimiento de extracción de óvulos cuando los óvulos están completamente maduros. La inyección de hCG conlleva un riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica . El uso de un agonista de GnRH en lugar de hCG elimina la mayor parte del riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica, pero con una tasa de nacimientos reducida si los embriones se transfieren frescos. ^{[ 57 ]} Por esta razón, muchos centros congelarán todos los ovocitos o embriones después de la administración del agonista desencadenante.

Los óvulos se extraen de la paciente mediante una técnica transvaginal denominada aspiración transvaginal guiada por ecografía, que consiste en la inyección de una aguja guiada por ecografía a través de los folículos durante la extracción. A través de esta aguja, se aspiran el ovocito y el líquido folicular, que posteriormente se entrega a un embriólogo para la identificación de los óvulos. Es habitual extraer entre diez y treinta óvulos. El proceso de extracción, que dura aproximadamente entre 20 y 40 minutos, se realiza bajo sedación consciente o anestesia general para garantizar la comodidad de la paciente. Tras un desarrollo folicular óptimo, los óvulos se extraen meticulosamente mediante guía ecográfica transvaginal con la ayuda de una sonda ecográfica especializada y una técnica de aspiración con aguja fina. El líquido folicular, que contiene los óvulos extraídos, se traslada rápidamente al laboratorio de embriología para su posterior procesamiento. ^{[ 58 ]}

En el laboratorio, para los tratamientos de ICSI, los óvulos identificados se despojan de las células circundantes (también conocidas como células del cúmulo ) y se preparan para la fertilización . Se puede realizar una selección de ovocitos antes de la fertilización para elegir los óvulos que pueden ser fertilizados, ya que se requiere que estén en metafase II. Hay casos en los que, si los ovocitos están en la etapa de metafase I, se pueden mantener en cultivo para someterse a una inyección de esperma posterior. Mientras tanto, el semen se prepara para la fertilización eliminando las células inactivas y el líquido seminal en un proceso llamado lavado de esperma . Si el semen es proporcionado por un donante de esperma , generalmente habrá sido preparado para el tratamiento antes de ser congelado y puesto en cuarentena, y se descongelará listo para su uso. ^{[ 59 ]}

El espermatozoide y el óvulo se incuban juntos en una proporción de aproximadamente 75 000:1 en un medio de cultivo para que tenga lugar la fecundación . Una revisión de 2013 concluyó que una duración de esta co-incubación de aproximadamente 1 a 4 horas resulta en tasas de embarazo significativamente más altas que 16 a 24 horas. ^{[ 60 ]} En la mayoría de los casos, el óvulo se fecundará durante la co-incubación y mostrará dos pronúcleos . En ciertas situaciones, como un recuento o motilidad espermática baja, se puede inyectar un solo espermatozoide directamente en el óvulo mediante inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). El óvulo fecundado se coloca en un medio de crecimiento especial y se deja durante aproximadamente 48 horas hasta que el embrión consta de seis a ocho células.

En la transferencia intratubárica de gametos , los óvulos se extraen de la mujer y se colocan en una de las trompas de Falopio, junto con el esperma del hombre. Esto permite que la fecundación tenga lugar dentro del cuerpo de la mujer. Por lo tanto, esta variante es en realidad una fecundación in vivo , no in vitro. ^{[ 61 ] [ 62 ]}

Las duraciones principales del cultivo de embriones son hasta la etapa de segmentación (día dos a cuatro después de la co-incubación ) o la etapa de blastocisto (día cinco o seis después de la co-incubación ). ^{[ 63 ]} El cultivo de embriones hasta la etapa de blastocisto confiere un aumento significativo en la tasa de nacimientos vivos por transferencia de embriones , pero también confiere un número menor de embriones disponibles para transferencia y criopreservación de embriones , por lo que las tasas acumuladas de embarazo clínico aumentan con la transferencia en la etapa de segmentación. ^{[ 43 ]} La transferencia el día dos en lugar del día tres después de la fertilización no tiene diferencias en la tasa de nacimientos vivos . ^{[ 43 ]} Hay probabilidades significativamente mayores de parto prematuro ( odds ratio 1,3) y anomalías congénitas ( odds ratio 1,3) entre los nacimientos con embriones cultivados hasta la etapa de blastocisto en comparación con la etapa de segmentación. ^{[ 63 ]}

Los laboratorios han desarrollado métodos de clasificación para evaluar la calidad de los ovocitos y embriones . Para optimizar las tasas de embarazo , existe evidencia significativa de que un sistema de puntuación morfológica es la mejor estrategia para la selección de embriones. ^{[ 64 ]} Desde 2009, cuando se aprobó para uso clínico el primer sistema de microscopía de lapso de tiempo para FIV, los sistemas de puntuación morfocinética han demostrado mejorar aún más las tasas de embarazo . ^{[ 65 ]} Sin embargo, cuando se comparan todos los diferentes tipos de dispositivos de imágenes de embriones de lapso de tiempo , con o sin sistemas de puntuación morfocinética, con la evaluación convencional de embriones para FIV, no hay suficiente evidencia de una diferencia en nacimientos vivos, embarazos, muertes fetales o abortos espontáneos para elegir entre ellos. ^{[ 66 ]} Se están realizando esfuerzos activos para desarrollar un análisis de selección de embriones más preciso basado en Inteligencia Artificial y Aprendizaje Profundo. Embryo Ranking Intelligent Classification Assistant ( ERICA ), ^{[ 67 ]} es un claro ejemplo. Este software de Aprendizaje Profundo sustituye las clasificaciones manuales con un sistema de clasificación basado en el estado genético predicho de un embrión individual de forma no invasiva. ^{[ 68 ]} Los estudios sobre esta área aún están pendientes, y los estudios de viabilidad actuales respaldan su potencial. ^{[ 69 ]}

El número de embriones a transferir depende de la disponibilidad, la edad de la paciente y otros factores de salud y diagnóstico. En países como Canadá, el Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda, se transfiere un máximo de dos embriones, salvo en circunstancias excepcionales. En el Reino Unido, según la normativa de la HFEA , una mujer mayor de 40 años puede recibir hasta tres embriones. En Estados Unidos, no existe un límite legal en el número de embriones que se pueden transferir, aunque las asociaciones médicas han proporcionado directrices de práctica clínica. La mayoría de las clínicas y los organismos reguladores nacionales buscan minimizar el riesgo de embarazo múltiple, ya que no es infrecuente que se implanten varios embriones si se transfieren varios. Los embriones se transfieren al útero de la paciente mediante un catéter de plástico delgado que se introduce por la vagina y el cuello uterino. Se pueden transferir varios embriones al útero para aumentar las probabilidades de implantación y embarazo. ^{[ 70 ] [ 71 ]}

El soporte lúteo es la administración de medicamentos, generalmente progesterona , progestágenos , hCG o agonistas de GnRH , y a menudo acompañados de estradiol, para aumentar la tasa de éxito de la implantación y la embriogénesis temprana , complementando y/o apoyando así la función del cuerpo lúteo . Una revisión Cochrane encontró que la hCG o la progesterona administradas durante la fase lútea pueden estar asociadas con tasas más altas de nacimientos vivos o embarazos en curso, pero que la evidencia no es concluyente. ^{[ 72 ]} El tratamiento concomitante con agonistas de GnRH parece mejorar los resultados, ^{[ 72 ]} con una tasa de nacimientos vivos RD de +16% ( intervalo de confianza del 95% +10 a +22%). ^{[ 73 ]} Por otro lado, la hormona del crecimiento o la aspirina como medicamentos coadyuvantes en la FIV no tienen evidencia de beneficio general. ^{[ 43 ]}

Se ha sugerido el uso del cribado genético preimplantacional (PGS) o diagnóstico genético preimplantacional (PGD) en la FIV para seleccionar un embrión que parezca tener las mayores probabilidades de un embarazo exitoso. Sin embargo, una revisión sistemática y un metaanálisis de los ensayos controlados aleatorizados existentes concluyeron que no hay evidencia de un efecto beneficioso del PGS con biopsia en etapa de segmentación, según lo medido por la tasa de nacidos vivos . ^{[ 74 ]} Por el contrario, en mujeres de edad materna avanzada , el PGS con biopsia en etapa de segmentación reduce significativamente la tasa de nacidos vivos. ^{[ 74 ]} Las desventajas técnicas, como la invasividad de la biopsia y las muestras no representativas debido al mosaicismo , son los principales factores subyacentes de la ineficacia del PGS. ^{[ 74 ]}

Sin embargo, como extensión de la FIV, los pacientes que pueden beneficiarse del PGS/PGD incluyen:

• Aquellos que tienen antecedentes familiares de enfermedades hereditarias
• Para quienes desean determinar el sexo del feto antes del nacimiento . Esto puede utilizarse para diagnosticar trastornos monogénicos ligados al sexo . También puede emplearse para la selección de sexo , en cuyo caso se interrumpe el embarazo si el feto tiene un sexo no deseado.
• Aquellos que ya tienen un hijo con una enfermedad incurable y necesitan células compatibles de un segundo hijo sano para curar al primero, lo que da como resultado un " hermano salvador " que coincide con el niño enfermo en el tipo HLA . ^{[ 75 ]}

El PGS detecta anomalías cromosómicas numéricas, mientras que el PGD identifica el defecto molecular específico de la enfermedad hereditaria. Tanto en el PGS como en el PGD, se analizan células individuales de un preembrión , o preferiblemente células del trofectodermo obtenidas mediante biopsia de un blastocisto , durante el proceso de FIV. Antes de la transferencia del preembrión al útero, se extraen una o dos células (etapa de 8 células) o, preferiblemente, de un blastocisto . Estas células se evalúan para comprobar su normalidad. Normalmente, entre uno y dos días después de finalizar la evaluación, solo se transfieren al útero los preembriones normales. Como alternativa, se puede criopreservar un blastocisto mediante vitrificación y transferirlo posteriormente al útero. Además, el PGS puede reducir significativamente el riesgo de embarazos múltiples, ya que se necesitan menos embriones, idealmente solo uno, para la implantación.

La criopreservación puede realizarse como criopreservación de ovocitos antes de la fecundación, o como criopreservación de embriones después de la fecundación.

El Rand Consulting Group estimó que en 2006 había 400.000 embriones congelados en Estados Unidos. ^{[ 76 ]} La ventaja es que las pacientes que no logran concebir pueden quedar embarazadas utilizando dichos embriones sin tener que someterse a un ciclo completo de FIV. O, si se produce el embarazo, pueden regresar más adelante para otro embarazo. Los ovocitos o embriones sobrantes resultantes de tratamientos de fertilidad pueden utilizarse para la donación de ovocitos o embriones a otra persona que desee tener hijos, y los embriones pueden crearse, congelarse y almacenarse específicamente para su transferencia y donación utilizando óvulos y espermatozoides de donantes. Además, la criopreservación de ovocitos puede utilizarse para aquellas personas que probablemente pierdan su reserva ovárica debido a la quimioterapia . ^{[ 77 ]}

Para 2017, muchos centros habían adoptado la criopreservación de embriones como su principal terapia de FIV y realizaban pocas o ninguna transferencia de embriones frescos. Las dos razones principales para ello han sido una mejor receptividad endometrial cuando los embriones se transfieren en ciclos sin estimulación ovárica y también la posibilidad de almacenar los embriones mientras se esperan los resultados de las pruebas genéticas preimplantacionales .

El resultado del uso de embriones criopreservados ha sido uniformemente positivo, sin aumento de defectos congénitos ni anomalías del desarrollo. ^{[ 78 ]}

La inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) consiste en la inyección de un solo espermatozoide directamente en un óvulo . Su principal uso, como extensión de la FIV, es para superar los problemas de infertilidad masculina. También puede utilizarse cuando los óvulos no pueden ser penetrados fácilmente por los espermatozoides y, ocasionalmente, en combinación con la donación de esperma . Puede emplearse en casos de teratozoospermia , ya que, una vez fecundado el óvulo, la morfología anormal de los espermatozoides no parece influir en el desarrollo ni en la morfología del blastocisto . ^{[ 79 ]}

La inyección intracitoplasmática fisiológica de espermatozoides (PICSI) es una variante de la ICSI que utiliza la unión al ácido hialurónico para seleccionar espermatozoides maduros con mejor integridad del ADN. Dado que solo los espermatozoides maduros se unen al ácido hialurónico, la PICSI puede ayudar a reducir el riesgo de anomalías cromosómicas y mejorar los resultados de la fertilización y el embarazo. ^{[ 80 ]}

La clasificación celular activada magnéticamente (MACS) es una técnica de selección de espermatozoides utilizada en técnicas de reproducción asistida para eliminar los espermatozoides apoptóticos con integridad del ADN comprometida. El método consiste en el uso de microesferas magnéticas recubiertas con anexina V , una proteína que se une a la fosfatidilserina , un marcador temprano de apoptosis. Al pasar por un campo magnético, los espermatozoides unidos a las microesferas quedan retenidos, lo que permite recolectar únicamente espermatozoides viables y no apoptóticos para la fertilización. La MACS se suele combinar con métodos convencionales de preparación de espermatozoides y se utiliza en casos de abortos espontáneos recurrentes, infertilidad masculina o altos niveles de fragmentación del ADN. ^{[ 81 ]}

Los dispositivos microfluídicos de clasificación de espermatozoides están diseñados para aislar espermatozoides altamente móviles, morfológicamente normales y con ADN intacto. Su objetivo es mejorar los resultados de la ICSI y la FIV al reducir el riesgo de inyectar espermatozoides con alta fragmentación del ADN en el ovocito. ^{[ 82 ]}

Estas tecnologías tienen como objetivo mejorar las tasas de fertilización, la calidad de los embriones y el éxito general de la FIV mediante la mejora de la selección de gametos a nivel celular.

• Métodos adicionales de perfilado de embriones . Por ejemplo, están surgiendo métodos para realizar análisis exhaustivos de genomas , transcriptomas , proteomas y metabolomas completos , que pueden utilizarse para clasificar embriones comparando los patrones con los que se han encontrado previamente entre embriones de embarazos exitosos y no exitosos. ^{[ 83 ]}
• La eclosión asistida de la zona pelúcida (AZH, por sus siglas en inglés) se puede realizar poco antes de transferir el embrión al útero. Se hace una pequeña abertura en la capa externa que rodea el óvulo para facilitar la eclosión del embrión y ayudar en el proceso de implantación.
• En la donación de óvulos y embriones , el embrión resultante tras la fecundación se implanta en una persona distinta a la donante. Estos recursos están destinados a quienes carecen de óvulos debido a cirugía, quimioterapia o causas genéticas; o a quienes presentan óvulos de baja calidad, ciclos de FIV previos fallidos o edad materna avanzada . En el proceso de donación de óvulos, estos se extraen de los ovarios de la donante, se fecundan en el laboratorio con esperma y los embriones sanos resultantes se implantan en el útero de la receptora.
• En la selección de ovocitos , se pueden elegir aquellos con las mejores probabilidades de un nacimiento vivo . También puede utilizarse como método de cribado genético preimplantacional .
• La división de embriones puede utilizarse para la gemelación con el fin de aumentar el número de embriones disponibles. ^{[ 84 ]}
• La transferencia citoplasmática consiste en inyectar el citoplasma de un óvulo donante en un óvulo con mitocondrias dañadas . El óvulo resultante se fertiliza con esperma y se implanta en el útero , generalmente el de la persona que donó el óvulo y el ADN nuclear . Esta técnica se creó para ayudar a quienes sufren infertilidad debido a mitocondrias deficientes o dañadas, presentes en el citoplasma del óvulo .

La principal complicación de la FIV es el riesgo de partos múltiples . Esto está directamente relacionado con la práctica de transferir múltiples embriones durante la transferencia embrionaria. Los partos múltiples se asocian con un mayor riesgo de pérdida del embarazo, complicaciones obstétricas , prematuridad y morbilidad neonatal con potencial de daño a largo plazo. En algunos países (por ejemplo, Gran Bretaña, Bélgica) se han implementado límites estrictos en el número de embriones que se pueden transferir para reducir el riesgo de partos múltiples de alto orden (trillizos o más), pero no se siguen ni se aceptan universalmente. La división espontánea de embriones en el útero después de la transferencia puede ocurrir, pero esto es raro y daría lugar a gemelos idénticos. Un estudio doble ciego, aleatorizado, siguió embarazos de FIV que resultaron en 73 bebés, e informó que el 8,7% de los bebés únicos y el 54,2% de los gemelos tuvieron un peso al nacer inferior a 2500 gramos (5,5 lb) . ^{[ 85 ]} Existe cierta evidencia de que realizar una transferencia de dos embriones durante un ciclo logra una tasa de nacimientos vivos más alta que una transferencia de un solo embrión; pero realizar dos transferencias de un solo embrión en dos ciclos tiene la misma tasa de nacimientos vivos y evitaría embarazos múltiples. ^{[ 86 ]} 

Se ha demostrado que ciertos tipos de FIV provocan alteraciones en la proporción de sexos al nacer. La inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), aplicada por primera vez en 1991, produce un número ligeramente mayor de nacimientos de niñas (51,3%). La transferencia de blastocistos , aplicada por primera vez en 1984, produce un número significativamente mayor de nacimientos de niños (56,1%). La FIV estándar realizada en el segundo o tercer día de gestación da como resultado una proporción de sexos normal.

Se ha teorizado que las modificaciones epigenéticas causadas por el cultivo prolongado, que conlleva la muerte de un mayor número de embriones femeninos, son la razón por la que la transferencia de blastocistos resulta en una mayor proporción de embriones masculinos; sin embargo, la adición de ácido retinoico al cultivo puede normalizar esta proporción. ^{[ 87 ]} Una segunda teoría plantea que la proporción de embriones masculinos podría deberse a una mayor tasa de selección de embriones masculinos. Los embriones masculinos se desarrollan más rápido in vitro y, por lo tanto, pueden parecer más viables para la transferencia. ^{[ 88 ]}

Mediante el lavado de esperma , el riesgo de que una enfermedad crónica en la persona que proporciona el esperma infecte al progenitor o a la descendencia puede reducirse a niveles insignificantes.

Si el donante de esperma tiene hepatitis B , el Comité de Práctica de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva aconseja que el lavado de esperma no es necesario en la FIV para prevenir la transmisión, a menos que la pareja gestante no haya sido vacunada eficazmente. ^{[ 89 ] [ 90 ]} En mujeres con hepatitis B, el riesgo de transmisión vertical durante la FIV no difiere del riesgo en la concepción espontánea. ^{[ 90 ]} Sin embargo, no hay suficiente evidencia para afirmar que los procedimientos de ICSI sean seguros en mujeres con hepatitis B con respecto a la transmisión vertical a la descendencia. ^{[ 90 ]}

Respecto a la posible propagación del VIH/SIDA , el gobierno japonés prohibió el uso de procedimientos de FIV en los que ambos miembros de la pareja estuvieran infectados con el VIH. Si bien los comités de ética habían autorizado previamente al Hospital Ogikubo de Tokio a utilizar la FIV en parejas con VIH, el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón decidió prohibir esta práctica. Hideji Hanabusa, vicepresidente del Hospital Ogikubo, afirma que, junto con sus colegas, desarrolló un método para que los científicos eliminaran el VIH del esperma. ^{[ 91 ]}

En Estados Unidos, las personas que desean ser receptoras de embriones se someten a pruebas de detección de enfermedades infecciosas exigidas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), así como a pruebas reproductivas para determinar el lugar y el momento óptimos del ciclo antes de la transferencia embrionaria. El nivel de pruebas a las que se ha sometido el embrión depende en gran medida de la clínica y el proceso de FIV de los padres genéticos. La receptora puede optar por que su propio embriólogo realice pruebas adicionales.

Un riesgo de la estimulación ovárica es el desarrollo del síndrome de hiperestimulación ovárica , especialmente si se utiliza hCG para inducir la maduración final de los ovocitos. Esto provoca inflamación y dolor en los ovarios. Ocurre en el 30% de las pacientes. Los casos leves pueden tratarse con medicamentos de venta libre y, en ocasiones, se resuelven sin embarazo. En los casos moderados, los ovarios se inflaman, se acumula líquido en la cavidad abdominal y pueden presentarse síntomas como acidez estomacal, gases, náuseas o pérdida del apetito. En los casos graves, las pacientes experimentan dolor abdominal repentino, náuseas y vómitos, y pueden requerir hospitalización.

Durante la extracción de óvulos, existe una pequeña posibilidad de sangrado, infección y daño a las estructuras circundantes, como el intestino y la vejiga (aspiración transvaginal guiada por ultrasonido), así como dificultad para respirar, infección pulmonar, reacciones alérgicas a la medicación o daño nervioso (laparoscopia).

El embarazo ectópico también puede ocurrir si un óvulo fecundado se desarrolla fuera del útero, generalmente en las trompas de Falopio, y requiere la destrucción inmediata del feto.

La FIV no parece estar asociada con un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino , ni con cáncer de ovario o de endometrio cuando se neutraliza el factor de confusión de la infertilidad en sí misma. ^{[ 92 ]} Tampoco parece conferir un mayor riesgo de cáncer de mama . ^{[ 93 ]}

Independientemente del resultado del embarazo, el tratamiento de FIV suele ser estresante para las pacientes. ^{[ 94 ]} El neuroticismo y el uso de estrategias de afrontamiento escapistas se asocian con un mayor grado de angustia, mientras que la presencia de apoyo social tiene un efecto aliviador. ^{[ 94 ]} Una prueba de embarazo negativa después de la FIV se asocia con un mayor riesgo de depresión , pero no con un mayor riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad . ^{[ 95 ]} Los resultados de la prueba de embarazo no parecen ser un factor de riesgo de depresión o ansiedad entre los hombres en el caso de relaciones entre dos personas cisgénero y heterosexuales. ^{[ 95 ]} Los agentes hormonales como el agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (agonista de GnRH) se asocian con la depresión . ^{[ 96 ]}

Los estudios muestran que existe un mayor riesgo de trombosis venosa o embolia pulmonar durante el primer trimestre de la FIV. ^{[ 97 ]} Al analizar estudios a largo plazo que comparan pacientes que recibieron o no FIV, no parece existir correlación con un mayor riesgo de eventos cardíacos. Se están realizando más estudios para confirmar este hallazgo. ^{[ 98 ]}

Se han producido embarazos espontáneos tras tratamientos de FIV exitosos y fallidos. ^{[ 99 ]} A los dos años de dar a luz a un bebé concebido mediante FIV, las pacientes subfértiles tuvieron una tasa de concepción del 18 %. ^{[ 100 ]}

Una revisión de 2013 llegó a la conclusión de que los bebés resultantes de la FIV (con o sin ICSI) tienen un riesgo relativo de defectos congénitos de 1,32 ( intervalo de confianza del 95 % 1,24–1,42) en comparación con los bebés concebidos de forma natural. ^{[ 101 ]} En 2008, un análisis de los datos del Estudio Nacional de Defectos Congénitos en EE. UU. encontró que ciertos defectos congénitos eran significativamente más comunes en bebés concebidos mediante FIV, en particular defectos septales cardíacos , labio leporino con o sin paladar hendido , atresia esofágica y atresia anorrectal ; el mecanismo de causalidad no está claro. ^{[ 102 ]} Sin embargo, en un estudio de cohorte poblacional de 308.974 nacimientos (con 6.163 utilizando tecnología de reproducción asistida y seguimiento de los niños desde el nacimiento hasta los cinco años) los investigadores encontraron: "El mayor riesgo de defectos congénitos asociado con la FIV ya no era significativo después del ajuste por factores parentales". ^{[ 103 ]} Los factores parentales incluyeron riesgos independientes conocidos de defectos congénitos como la edad materna, el tabaquismo, etc. La corrección multivariante no eliminó la significancia de la asociación de defectos congénitos e ICSI (odds ratio corregido 1,57), aunque los autores especulan que los factores subyacentes de infertilidad masculina (que estarían asociados con el uso de ICSI) pueden contribuir a esta observación y no pudieron corregir estos factores de confusión. Los autores también encontraron que un historial de infertilidad elevó el riesgo en sí mismo en ausencia de cualquier tratamiento (odds ratio 1,29), consistente con un estudio del registro nacional danés ^{[ 104 ]} y "implica factores del paciente en este mayor riesgo". ^{[ 103 ]} Los autores del estudio del registro nacional danés especulan: "nuestros resultados sugieren que la mayor prevalencia reportada de malformaciones congénitas observada en los nacidos únicos después de la tecnología de reproducción asistida se debe en parte a la infertilidad subyacente o sus determinantes". ^{[ 104 ]}

Si la infertilidad subyacente está relacionada con anomalías en la espermatogénesis , la descendencia masculina tendrá un mayor riesgo de presentar anomalías en los espermatozoides. En algunos casos, se puede recomendar la realización de pruebas genéticas para evaluar el riesgo de transmisión de defectos a la descendencia y determinar si es conveniente un tratamiento. ^{[ 106 ]}

La FIV no parece conllevar ningún riesgo en cuanto al desarrollo cognitivo, el rendimiento escolar, el funcionamiento social y el comportamiento. ^{[ 107 ]} Además, se sabe que los bebés concebidos mediante FIV tienen un vínculo afectivo tan fuerte con sus padres como los concebidos de forma natural, y los adolescentes concebidos mediante FIV están tan bien adaptados como los concebidos de forma natural. ^{[ 108 ]}

Los datos limitados de seguimiento a largo plazo sugieren que la FIV puede estar asociada con una mayor incidencia de hipertensión , glucosa en ayunas alterada , aumento de la composición de grasa corporal total , avance de la edad ósea , trastorno tiroideo subclínico , depresión clínica en la edad adulta temprana y consumo excesivo de alcohol en la descendencia. ^{[ 107 ] [ 109 ]} Sin embargo, se desconoce si estas posibles asociaciones son causadas por el procedimiento de FIV en sí, por resultados obstétricos adversos asociados con la FIV, por el origen genético de los niños o por causas aún desconocidas asociadas con la FIV. ^{[ 107 ] [ 109 ]} Los aumentos en la manipulación de embriones durante la FIV dan como resultado curvas de crecimiento fetal más desviadas, pero el peso al nacer no parece ser un marcador confiable de estrés fetal. ^{[ 110 ]}

La FIV, incluida la ICSI , se asocia con un mayor riesgo de trastornos de impronta (incluidos el síndrome de Prader-Willi y el síndrome de Angelman ), con una razón de probabilidades de 3,7 ( intervalo de confianza del 95 % : 1,4 a 9,7). ^{[ 111 ]}

Se cree que la incidencia de parálisis cerebral y retraso del neurodesarrollo asociada a la FIV está relacionada con factores de confusión como la prematuridad y el bajo peso al nacer. ^{[ 107 ]} De manera similar, se cree que la incidencia de autismo y trastorno por déficit de atención asociada a la FIV está relacionada con factores de confusión maternos y obstétricos. ^{[ 107 ]}

En general, la FIV no causa un mayor riesgo de cáncer infantil . ^{[ 112 ]} Los estudios han mostrado una disminución en el riesgo de ciertos cánceres y un aumento en el riesgo de otros, incluidos el retinoblastoma , ^{[ 113 ]} el hepatoblastoma ^{[ 112 ]} y el rabdomiosarcoma . ^{[ 112 ]}

En algunos casos, se han producido confusiones en el laboratorio (identificación errónea de gametos, transferencia de embriones incorrectos), lo que ha dado lugar a acciones legales contra el proveedor de FIV y a complejos litigios de paternidad. Un ejemplo es el caso de una mujer en California que recibió el embrión de otra pareja y fue notificada de este error después del nacimiento de su hijo. ^{[ 114 ]} Esto ha llevado a muchas autoridades y clínicas individuales a implementar procedimientos para minimizar el riesgo de tales confusiones. Para mitigar los riesgos y errores que podrían afectar a los pacientes en los laboratorios de FIV, en el Reino Unido se recurrió a las autoridades reguladoras, junto con instituciones que evalúan los peligros y garantizan el manejo adecuado de materiales vulnerables como ovocitos y materiales genéricos. Este debate surgió en medio de las preocupaciones gubernamentales sobre las implicaciones éticas del tratamiento de la infertilidad en un entorno de laboratorio, donde los médicos tenían toda la responsabilidad médica, junto con filósofas como Mary Warnock que expresaron sus opiniones sobre la necesidad de vincular la medicina y la política para optimizar la seguridad. A finales de la década de 1970, los debates médicos cuestionaron la moralidad de la FIV mediante argumentos religiosos, médicos y científicos, lo que llevó a la creación del Comité Warnock, presidido por Mary Warnock. El comité delegó las decisiones éticas a grupos ajenos al ámbito médico, lo que finalmente condujo a la publicación del Informe Warnock, que sirvió para regular la FIV y la investigación con embriones. En 1990, el Reino Unido aprobó la Ley de Fertilización Humana y Embriología, institucionalizando así la bioética. Debido a estos debates, la ética está en manos de expertos. ^{[ 115 ]} La HFEA , por ejemplo, exige a las clínicas que utilicen un sistema de doble verificación; la identidad de las muestras se comprueba por dos personas en cada punto de transferencia. Como alternativa, las soluciones tecnológicas están ganando terreno para reducir el coste de mano de obra de la doble verificación manual y para reducir aún más los riesgos mediante etiquetas RFID con numeración única , que pueden ser identificadas por lectores conectados a un ordenador. El ordenador realiza un seguimiento de las muestras durante todo el proceso y alerta al embriólogo si se identifican muestras que no coinciden. Aunque el uso del seguimiento RFID se ha extendido en EE. UU., aún no está ampliamente adoptado. La HFEA , por ejemplo, exige a las clínicas que utilicen un sistema de doble verificación; la identidad de las muestras se comprueba por dos personas en cada punto de transferencia. Como alternativa, las soluciones tecnológicas están ganando terreno para reducir el coste de mano de obra del sistema manual de doble verificación y para minimizar aún más los riesgos mediante RFID con numeración única.etiquetas que pueden ser identificadas por lectores conectados a una computadora. La computadora realiza un seguimiento de las muestras durante todo el proceso y alerta al embriólogo si se identifican muestras que no coinciden. Aunque el uso del seguimiento RFID se ha expandido en los EE. UU., ^{[ 116 ]} todavía no está ampliamente adoptado. ^{[ 117 ]}

El diagnóstico genético preimplantacional (DGP) es criticado por dar a ciertos grupos demográficos un acceso desproporcionado a un medio para crear un niño con características que consideran "ideales". Muchas parejas fértiles ^{[ 118 ] [ 119 ]} ahora exigen igualdad de acceso al cribado embrionario para que su hijo pueda ser tan sano como uno creado mediante FIV. El uso masivo del DGP, especialmente como medio de control de la población o en presencia de medidas legales relacionadas con el control de la población o demográfico, puede conducir a efectos demográficos intencionales o no intencionales, como las proporciones de sexos de nacimientos vivos sesgadas que se observaron en China tras la implementación de su política de un solo hijo .

Si bien el DGP se diseñó originalmente para detectar embriones portadores de enfermedades genéticas hereditarias, el método se ha aplicado para seleccionar características no relacionadas con enfermedades, lo que plantea interrogantes éticos. Ejemplos de estos casos incluyen la selección de embriones basada en la histocompatibilidad (HLA) para la donación de tejidos a un familiar enfermo, el diagnóstico de susceptibilidad genética a enfermedades y la selección de sexo . ^{[ 120 ]}

Estos ejemplos plantean cuestiones éticas debido a la moralidad de la eugenesia . Se la ve con malos ojos debido a la ventaja de poder eliminar rasgos no deseados y seleccionar los deseados. Mediante el DGP, los individuos pueden crear una vida humana de forma poco ética y basarse en la ciencia en lugar de la selección natural . ^{[ 121 ]}

Por ejemplo, una pareja británica sorda, Tom y Paula Lichy, han solicitado permiso para crear un bebé sordo mediante FIV. ^{[ 122 ]} Algunos especialistas en ética médica han criticado duramente este enfoque. Jacob M. Appel escribió que «eliminar intencionadamente los embriones ciegos o sordos podría prevenir un sufrimiento futuro considerable, mientras que una política que permitiera a los padres sordos o ciegos seleccionar intencionadamente tales rasgos sería mucho más problemática». ^{[ 123 ]}

Robert Winston, profesor de estudios de fertilidad en el Imperial College de Londres, calificó a la industria de "corrupta" y "codiciosa", afirmando que "uno de los principales problemas que enfrentamos en la atención médica es que la FIV se ha convertido en una industria comercial masiva", y que "lo que ha sucedido, por supuesto, es que el dinero está corrompiendo toda esta tecnología", y acusó a las autoridades de no proteger a las parejas de la explotación: "La autoridad reguladora ha hecho un trabajo consistentemente malo. No ha impedido la explotación de las personas, no ha proporcionado información adecuada a las parejas, no ha limitado la cantidad de tratamientos no científicos a los que las personas tienen acceso". ^{[ 124 ]} La industria de la FIV ha sido descrita como una construcción de la salud, la medicina y el cuerpo humano impulsada por el mercado. ^{[ 125 ]}

Se ha acusado a la industria de hacer afirmaciones acientíficas y distorsionar los hechos relacionados con la infertilidad, en particular mediante afirmaciones exageradas sobre la frecuencia de la infertilidad en la sociedad, con el fin de lograr que el mayor número posible de parejas recurra a tratamientos lo antes posible (en lugar de intentar concebir de forma natural durante más tiempo). Esto conlleva el riesgo de descontextualizar la infertilidad y reducirla a una simple disfunción biológica, que no solo puede tratarse mediante procedimientos biomédicos, sino que debería tratarse con ellos. ^{[ 126 ] [ 127 ]}

Todos los embarazos pueden ser riesgosos, pero el riesgo es mayor para las madres mayores de 40 años. Con la edad, aumenta la probabilidad de desarrollar afecciones como diabetes gestacional y preeclampsia. Si la madre concibe después de los 40 años, su hijo podría tener menor peso al nacer y requerir cuidados intensivos. Por ello, este mayor riesgo es motivo de preocupación. La alta incidencia de cesáreas en pacientes mayores se considera un riesgo común. ^{[ 128 ]}

Las mujeres que conciben a los 40 años tienen mayor riesgo de hipertensión gestacional y parto prematuro. El niño corre riesgo al nacer de madres mayores, y también existen riesgos asociados a la concepción mediante FIV. ^{[ 129 ]}

Adriana Iliescu ostentó durante un tiempo el récord de la mujer de mayor edad en dar a luz mediante FIV y un óvulo donado, cuando dio a luz en 2004 a la edad de 66 años. ^{[ 130 ]} En septiembre de 2019, una mujer de 74 años se convirtió en la mujer de mayor edad en dar a luz después de dar a luz gemelos en un hospital en Guntur , Andhra Pradesh . ^{[ 131 ]}

Una declaración de la ASRM de 2009 no encontró evidencia convincente de que los niños sufran daños o desventajas únicamente por ser criados por padres solteros, padres no casados ​​o padres homosexuales. No apoyó la restricción del acceso a las tecnologías de reproducción asistida en función del estado civil o la orientación sexual de los futuros padres. ^{[ 133 ]} Un estudio de 2018 encontró que el bienestar psicológico de los niños no difería cuando eran criados por padres del mismo sexo o heterosexuales, e incluso encontró que el bienestar psicológico era mejor entre los niños criados por padres del mismo sexo. ^{[ 134 ]}

Las preocupaciones éticas incluyen los derechos reproductivos, el bienestar de la descendencia, la no discriminación contra las personas solteras, los homosexuales y la autonomía profesional. ^{[ 133 ]}

Una controversia en California se centró en la cuestión de si los médicos que se oponen a las relaciones entre personas del mismo sexo deberían estar obligados a realizar la FIV a una pareja de lesbianas. Guadalupe T. Benitez, una asistente médica lesbiana de San Diego, demandó a los doctores Christine Brody y Douglas Fenton del North Coast Woman's Care Medical Group después de que Brody le dijera que tenía "objeciones basadas en la religión a tratarla a ella y a los homosexuales en general para ayudarlos a concebir hijos mediante inseminación artificial", y Fenton se negó a autorizar una renovación de su receta para el medicamento de fertilidad Clomid por los mismos motivos. ^{[ 135 ] [ 136 ]} La Asociación Médica de California inicialmente se puso del lado de Brody y Fenton, pero el caso, North Coast Women's Care Medical Group v. Superior Court , fue decidido por unanimidad por la Corte Suprema del Estado de California a favor de Benitez el 19 de agosto de 2008. ^{[ 137 ] [ 138 ]}

Nadya Suleman acaparó la atención internacional tras someterse a la implantación de doce embriones, de los cuales ocho sobrevivieron, lo que resultó en el nacimiento de ocho bebés que se sumaron a su familia de seis hijos. La Junta Médica de California solicitó la revocación de la licencia del médico especialista en fertilidad Michael Kamrava, quien trató a Suleman. Las autoridades estatales alegan que la realización del procedimiento a Suleman demuestra negligencia médica, atención deficiente y falta de consideración hacia los ocho hijos que concebiría y los seis que ya tenía dificultades para criar. El 1 de junio de 2011, la Junta Médica emitió una resolución revocando la licencia médica de Kamrava a partir del 1 de julio de 2011. ^{[ 139 ] [ 140 ] [ 141 ]}

La investigación sobre reproducción transgénero y planificación familiar es limitada. ^{[ 142 ]} Un estudio comparativo de 2020 sobre niños nacidos de un padre transgénero y una madre cisgénero mediante inseminación con esperma de donante en Francia no mostró diferencias significativas con los niños concebidos mediante FIV y los concebidos de forma natural por padres cisgénero. ^{[ 143 ]}

Los hombres transgénero pueden experimentar dificultades durante el embarazo y el parto debido a la estructura cisnormativa del sistema médico, ^{[ 142 ]} así como dificultades psicológicas como la reaparición de la disforia de género. ^{[ 144 ]} El efecto de la terapia continua con testosterona durante el embarazo y la lactancia es incierto. ^{[ 145 ]} Las preocupaciones éticas incluyen los derechos reproductivos, la justicia reproductiva, la autonomía del médico y la transfobia en el ámbito de la atención médica. ^{[ 142 ]}

Alana Stewart, concebida mediante donación de esperma, creó en 2010 un foro en línea para niños concebidos por donación llamado AnonymousUS. El foro da la bienvenida a las opiniones de cualquier persona involucrada en el proceso de FIV. ^{[ 146 ]} En mayo de 2012, un tribunal dictaminó que la donación anónima de esperma y óvulos era ilegal en la Columbia Británica. ^{[ 147 ]}

En el Reino Unido, Suecia, Noruega, Alemania, Italia, Nueva Zelanda y algunos estados australianos, los donantes no reciben remuneración y no pueden permanecer en el anonimato.

En 2000, se creó un sitio web llamado Registro de Hermanos Donantes para ayudar a los hijos biológicos con un donante común a conectarse entre sí. ^{[ 148 ] [ 149 ]}

Es posible que queden embriones u óvulos sobrantes de los procedimientos de FIV si la persona para quien fueron creados ha llevado a término uno o más embarazos y ya no desea utilizarlos. Con el permiso de la paciente, estos pueden donarse para ayudar a otras personas a concebir mediante reproducción asistida con donantes .

En la donación de embriones , estos embriones sobrantes se entregan a otras personas para su transferencia , con el fin de lograr un embarazo exitoso. Los receptores de embriones presentan problemas genéticos o embriones u óvulos de baja calidad. El niño resultante se considera hijo de quien lo dio a luz, y no del donante, al igual que ocurre con la donación de óvulos o esperma . Según la Asociación Nacional de Infertilidad, normalmente los padres genéticos donan óvulos o embriones a una clínica de fertilidad donde se conservan mediante criopreservación de ovocitos o embriones hasta que se encuentra un receptor. La agencia lleva a cabo el proceso de selección y la donación con los futuros padres, momento en el que la clínica transfiere la propiedad de los embriones a los futuros padres. ^{[ 150 ]}

Las alternativas a la donación de embriones no utilizados son destruirlos (o transferirlos en un momento en que el embarazo es muy improbable), ^{[ 151 ]} mantenerlos congelados indefinidamente o donarlos para su uso en investigación (haciéndolos no viables). ^{[ 152 ]} Las opiniones morales individuales sobre la eliminación de embriones sobrantes pueden depender de las opiniones personales sobre el inicio de la personalidad humana y la definición y/o el valor de las personas potenciales futuras , y del valor que se le da a las preguntas fundamentales de la investigación. Algunas personas creen que la donación de embriones sobrantes para la investigación es una buena alternativa a desechar los embriones cuando los pacientes reciben información adecuada, honesta y clara sobre el proyecto de investigación, los procedimientos y los valores científicos. ^{[ 153 ]}

Durante las fases de selección y transferencia de embriones , muchos embriones pueden ser descartados en favor de otros. Esta selección puede basarse en criterios como trastornos genéticos o sexo. Uno de los primeros casos de selección genética específica mediante FIV fue el de la familia Collins en la década de 1990, quienes seleccionaron el sexo de su hijo. ^{[ 154 ]}

Las cuestiones éticas siguen sin resolverse, ya que no existe un consenso mundial en ciencia, religión y filosofía sobre cuándo debe reconocerse a un embrión humano como persona. Para quienes creen que esto ocurre en el momento de la concepción, la FIV se convierte en una cuestión moral cuando se fertilizan varios óvulos, comienzan a desarrollarse y solo se seleccionan unos pocos para la transferencia al útero. Si la FIV implicara la fertilización de un solo óvulo, o al menos solo del número que se transferirá , esto no sería un problema. Sin embargo, esto podría aumentar drásticamente los costos, ya que solo se pueden intentar unos pocos óvulos a la vez. En consecuencia, la pareja debe decidir qué hacer con estos embriones sobrantes. Dependiendo de su opinión sobre la humanidad del embrión o de la posibilidad de que la pareja desee tener otro hijo, tienen varias opciones para gestionar estos embriones. Pueden optar por congelarlos, donarlos a otras parejas infértiles, descongelarlos o donarlos a la investigación médica. ^{[ 151 ]} Mantenerlos congelados cuesta dinero, donarlos no garantiza su supervivencia, descongelarlos los vuelve inmediatamente inviables y la investigación médica conlleva su eliminación. En el ámbito de la investigación médica, no siempre se informa a la pareja sobre el uso que se dará a los embriones, y como resultado, algunos pueden utilizarse en la investigación con células madre .

En febrero de 2024, la Corte Suprema de Alabama dictaminó en el caso LePage v. Center for Reproductive Medicine que los embriones criopreservados eran "personas" o "hijos extrauterinos". Después del caso Dobbs v. Jackson Women's Health Organization (2022), algunos antiabortistas esperaban obtener una sentencia que declarara a los fetos y embriones como "personas". ^{[ 155 ]}

La selección de género, también conocida como selección de sexo, en el contexto de la FIV implica el uso de pruebas genéticas preimplantacionales (PGT) para determinar el sexo de los embriones antes de su transferencia al útero, lo que permite a los futuros padres elegir embriones del sexo preferido. ^{[ 156 ]} Esto se logra típicamente mediante una biopsia de células de embriones en la etapa de blastocisto y su análisis para detectar cromosomas sexuales (XX para mujer, XY para hombre), junto con la detección de anomalías genéticas. ^{[ 157 ]} El objetivo principal de la FIV sigue siendo ayudar a quienes tienen problemas de fertilidad a lograr el embarazo. La selección de género añade una dimensión electiva por razones como el equilibrio familiar —cuando los padres con hijos de un sexo desean el opuesto— o por razones médicas, como evitar trastornos ligados al sexo como la hemofilia o la distrofia muscular de Duchenne , que afectan predominantemente a los hombres. ^{[ 158 ] [ 159 ]}

El proceso se integra con los protocolos estándar de FIV: estimulación ovárica para producir múltiples óvulos, recuperación, fertilización en el laboratorio, cultivo de embriones hasta el día cinco, biopsia para PGT (que identifica el sexo mediante análisis cromosómico) y transferencia de embriones seleccionados. ^{[ 160 ]} El PGT también puede detectar afecciones como el síndrome de Down , la fibrosis quística o la enfermedad de Tay-Sachs , lo que aumenta la utilidad médica del procedimiento. ^{[ 161 ]} Las tasas de éxito para la determinación precisa del sexo se acercan al 100%, aunque el éxito general del embarazo varía según factores como la edad materna, con tasas de alrededor del 40-50% para mujeres menores de 35 años. ^{[ 162 ]} Los costos suelen añadir $3,000-$5,000 para PGT a un ciclo base de FIV de $10,000-$15,000, lo que suma un total de más de $20,000, aunque las variaciones dependen de la ubicación y la clínica. ^{[ 163 ]}

La selección de género no médica sigue siendo controvertida, con preocupaciones éticas que incluyen el posible refuerzo de estereotipos de género, desequilibrios sociales (como se ve en regiones que prefieren a los varones) y la mercantilización de los niños. ^{[ 164 ] [ 165 ]} Legalmente, está prohibida por razones electivas en países como Canadá, el Reino Unido, Australia y gran parte de Europa, y solo se permite por indicaciones médicas para prevenir enfermedades genéticas. ^{[ 166 ] [ 167 ]} En Estados Unidos, es legal sin restricciones federales, aunque guiada por directrices éticas de organismos como la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, que permite discreción a las clínicas. ^{[ 168 ] [ 169 ]} Destinos como México y Chipre permiten tanto la selección médica como la no médica, atrayendo el turismo de fertilidad. ^{[ 170 ] [ 171 ]} Estas disparidades plantean interrogantes sobre la equidad, la autonomía y los estándares éticos transfronterizos en la medicina reproductiva.

Muchas mujeres del África subsahariana optan por dar en acogida a sus hijos a mujeres infértiles. La fecundación in vitro (FIV) permite a estas mujeres infértiles tener hijos propios, lo que impone nuevos ideales a una cultura donde la acogida se considera natural y culturalmente importante. Muchas mujeres infértiles pueden ganarse un mayor respeto en su sociedad cuidando a los hijos de otras madres, y este respeto podría perderse si optan por la FIV. Dado que la FIV se percibe como antinatural, incluso podría perjudicar su posición social en lugar de igualarlas con las mujeres fértiles. Además, resulta económicamente ventajoso para las mujeres infértiles criar niños en acogida, ya que les brinda a estos niños un mayor acceso a recursos importantes para su desarrollo y también contribuye al desarrollo de su sociedad en general. Si la FIV se populariza sin que disminuya la tasa de natalidad, podría haber más hogares con familias numerosas y menos opciones para sus recién nacidos. Esto podría aumentar el número de niños huérfanos y/o reducir los recursos para los hijos de familias numerosas. En última instancia, esto frenaría el crecimiento de los niños y de la comunidad. ^{[ 179 ]}

En Estados Unidos, la piña se ha convertido en un símbolo de las usuarias de FIV, posiblemente porque algunas personas pensaban, sin evidencia científica, que comer piña podría aumentar ligeramente la tasa de éxito del procedimiento. ^{[ 180 ]}

En ciertos países, como Austria, Italia, Estonia, Hungría, España e Israel, el varón no tiene pleno derecho a revocar su consentimiento para el almacenamiento o uso de embriones una vez fertilizados. En Estados Unidos, la cuestión se ha dejado en manos de los tribunales de forma más o menos discrecional. Si se implantan embriones y nace un niño en contra de los deseos del varón, este sigue teniendo las responsabilidades legales y económicas propias de un padre. ^{[ 189 ]}

Los costos de la FIV se pueden dividir en costos directos e indirectos. Los costos directos incluyen los tratamientos médicos en sí, como las consultas médicas, los medicamentos, las ecografías, las pruebas de laboratorio, el procedimiento de FIV propiamente dicho y los gastos hospitalarios y administrativos asociados. Los costos indirectos incluyen el costo de abordar las complicaciones, la compensación a la madre subrogada , los gastos de viaje de la paciente y la pérdida de productividad. ^{[ 190 ]} Estos costos pueden verse incrementados por la edad avanzada de la mujer que se somete al tratamiento de FIV (especialmente las mayores de 40 años) y por el aumento de los costos asociados a los partos múltiples. Por ejemplo, un embarazo de gemelos puede costar hasta tres veces más que un embarazo de un solo feto. ^{[ 191 ]} Si bien algunos seguros cubren un ciclo de FIV, se necesitan varios ciclos para obtener un resultado exitoso. ^{[ 192 ]} Un estudio realizado en el norte de California revela que el procedimiento de FIV con un resultado exitoso cuesta 61 377 dólares, y este costo puede ser aún mayor con el uso de un óvulo donado. ^{[ 192 ]}

El costo de la FIV refleja el costo del sistema de salud subyacente más que el entorno regulatorio o de financiamiento, ^{[ 193 ]} y varía, en promedio para un ciclo de FIV estándar y en dólares estadounidenses de 2006, entre $12,500 en los Estados Unidos y $4,000 en Japón. ^{[ 193 ]} En Irlanda, la FIV cuesta alrededor de €4,000, con medicamentos para la fertilidad, si son necesarios, que cuestan hasta €3,000. ^{[ 194 ]} El costo por nacimiento vivo es más alto en los Estados Unidos ($41,000 ^{[ 193 ]} ) y Reino Unido ($40,000 ^{[ 193 ]} ) y más bajo en Escandinavia y Japón (ambos alrededor de $24,500 ^{[ 193 ]} ).

El alto costo de la FIV también constituye una barrera de acceso para las personas con discapacidad, quienes generalmente tienen menores ingresos, enfrentan mayores costos de atención médica y buscan servicios de atención médica con más frecuencia que las personas sin discapacidad. ^{[ 195 ]}

Gestionar la cobertura de seguro para futuros padres transgénero presenta un desafío único. Los planes de seguro están diseñados para atender a una población específica, lo que significa que algunos planes pueden brindar una cobertura adecuada para la atención de afirmación de género, pero no para los servicios de fertilidad de pacientes transgénero. ^{[ 196 ]} Además, la cobertura de seguro se basa en el sexo legalmente reconocido de una persona y no en su anatomía; por lo tanto, las personas transgénero pueden no obtener cobertura para los servicios que necesitan, incluidos los hombres transgénero para los servicios de fertilidad. ^{[ 196 ]}

Las personas con discapacidad que desean tener hijos tienen la misma probabilidad o incluso mayor que la población sin discapacidad de experimentar infertilidad, ^{[ 195 ]} sin embargo, las personas con discapacidad tienen muchas menos probabilidades de acceder a tratamientos de fertilidad como la FIV. Muchos factores externos dificultan el acceso de las personas con discapacidad a la FIV, como las suposiciones sobre la capacidad de tomar decisiones, los intereses y habilidades sexuales, la heredabilidad de una discapacidad y las creencias sobre la capacidad parental. ^{[ 207 ] [ 208 ]} Estas mismas ideas erróneas sobre las personas con discapacidad que en su momento llevaron a los profesionales sanitarios a esterilizar a miles de mujeres con discapacidad ahora les llevan a proporcionar o denegar atención reproductiva basándose en estereotipos sobre las personas con discapacidad y su sexualidad. ^{[ 195 ]}

Las ideas erróneas sobre la capacidad parental, la sexualidad y la salud de las personas con discapacidad no solo restringen y dificultan el acceso a tratamientos de fertilidad como la FIV, sino que las barreras estructurales, como la falta de formación de los profesionales sanitarios en materia de discapacidad y la inaccesibilidad de las clínicas, dificultan gravemente el acceso de las personas con discapacidad a la FIV. ^{[ 195 ]}

A pesar del fuerte apoyo popular (7 de cada 10 adultos consideran que el acceso a la FIV es algo bueno ^{[ 253 ]} y el 67% cree que los planes de seguro médico deberían cubrir la FIV ^{[ 254 ]} ), la FIV puede implicar cuestiones legales complicadas y se ha convertido en un tema polémico en la política estadounidense. ^{[ 255 ] [ 256 ]} Las regulaciones federales incluyen requisitos de selección y restricciones a las donaciones, ^{[ 257 ]} pero estos generalmente no afectan a las parejas íntimas heterosexuales. ^{[ 258 ]} Los médicos pueden estar obligados a proporcionar tratamientos a parejas no casadas o LGBTQ bajo leyes de no discriminación, como por ejemplo en California. ^{[ 138 ]} El estado de Tennessee propuso un proyecto de ley en 2009 que habría definido la FIV con donantes como adopción. ^{[ 259 ]} Durante la misma sesión, otro proyecto de ley propuso prohibir la adopción de cualquier pareja no casada y que cohabitara, y los grupos activistas afirmaron que aprobar el primer proyecto de ley impediría efectivamente que las mujeres solteras usaran la FIV. ^{[ 260 ] [ 261 ]} Ninguno de estos proyectos de ley fue aprobado. ^{[ 262 ]}

En 2023, el Comité de Práctica de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) actualizó sus directrices para la definición de "infertilidad" para incluir a quienes necesitan intervenciones médicas "para lograr un embarazo exitoso, ya sea individualmente o en pareja". ^{[ 263 ]} En muchos estados, las decisiones legales y financieras sobre la provisión de tratamientos de infertilidad hacen referencia a esta definición "oficial". ^{[ 264 ]} El 29 de septiembre de 2024, el gobernador de California, Gavin Newsom, firmó la SB 729, legislación que se alinea con la definición de "infertilidad" de la ASRM. ^{[ 265 ] [ 266 ]}

En Estados Unidos, gran parte de la oposición al uso de la FIV está asociada con el movimiento antiaborto , los evangélicos y denominaciones como los bautistas del sur . ^{[ 267 ]} La oposición legal actual al acceso a la FIV y otros tratamientos de fertilidad ha surgido de recientes fallos judiciales sobre la atención médica reproductiva de las mujeres. En la decisión de 2022 Dobbs v. Jackson Women's Health Organization , ^{[ 268 ]} la Corte Suprema de Estados Unidos anuló la decisión de 1973 Roe v. Wade ^{[ 269 ]} que había protegido federalmente el derecho al aborto. La decisión de 2024 de la Corte Suprema de Alabama sobre la FIV ha amenazado desde entonces el acceso y la legalidad de la FIV en Estados Unidos. Embriones congelados en una clínica de FIV fueron destruidos accidentalmente, lo que resultó en una demanda durante la cual los abogados de la demandante buscaron daños y perjuicios bajo la Ley de Muerte por Injusticia de un Menor. El tribunal falló a favor de los demandantes, estableciendo un precedente estatal que otorga a los embriones y fetos los mismos derechos que a los menores/niños, independientemente de si están en el útero o no. ^{[ 270 ]} Esto ha generado confusión sobre el estatus de los embriones no utilizados y preguntas sobre cuándo comienza la vida. Tras la decisión del tribunal, numerosas clínicas de FIV en Alabama suspendieron los servicios de tratamiento de FIV ^{[ 271 ]} por temor a la responsabilidad civil y penal asociada con los nuevos derechos otorgados a los embriones. Desde entonces, se han propuesto leyes que proponen la personalidad jurídica del embrión en otros 13 estados, ^{[ 272 ]} lo que genera temor a nuevas restricciones estatales. Este fallo generó preocupación en la Asociación Nacional de Infertilidad y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, ya que la decisión implicaría que las prohibiciones de aborto de Alabama también prohibieran la FIV, ^{[ 273 ]} mientras que el sistema de salud de la Universidad de Alabama en Birmingham suspendió los tratamientos de FIV. ^{[ 274 ]} Ocho días después, la legislatura de Alabama votó a favor de proteger a los proveedores y pacientes de FIV de la responsabilidad penal o civil. ^{[ 275 ] [ 276 ]}

La Ley del Derecho a la Fecundación In Vitro , legislación federal que habría codificado el derecho a los tratamientos de fertilidad y proporcionado cobertura de seguro para los tratamientos de fecundación in vitro, fue sometida a votación en el Senado en dos ocasiones en 2024. En ambas ocasiones fue bloqueada por los senadores republicanos, de los cuales solo Lisa Murkowski y Susan Collins votaron a favor de que el proyecto de ley avanzara. ^{[ 277 ] [ 267 ] [ 278 ] [ 279 ]}

Pocos tribunales estadounidenses han abordado la cuestión de la naturaleza patrimonial de un embrión congelado. Este asunto podría surgir en el contexto de un divorcio, donde un tribunal tendría que determinar qué cónyuge tendría la potestad de decidir sobre la disposición de los embriones. También podría surgir en el contexto de una disputa entre un donante de esperma y una donante de óvulos, incluso si no estuvieran casados. En 2015, un tribunal de Illinois dictaminó que tales disputas podrían resolverse remitiéndose a cualquier contrato entre los futuros padres. En ausencia de un contrato, el tribunal sopesaría los intereses relativos de las partes. ^{[ 280 ]}

El 18 de febrero de 2025, el presidente Donald Trump firmó una orden ejecutiva que, según el sitio web de la Casa Blanca, "ordena recomendaciones políticas para proteger el acceso a la FIV y reducir drásticamente los costos de bolsillo y de los planes de salud para dichos tratamientos". ^{[ 281 ]} Trump ha expresado su apoyo a los programas de FIV en el pasado, con el objetivo de reducir el costo de dichos procedimientos. ^{[ 282 ]}

Desde una perspectiva antropológica, la reproducción humana no se considera un mecanismo puramente biológico, ya que está influenciada por la cultura y la sociedad circundantes. Estas creencias sociales controlan lo que se clasifica como métodos adecuados de reproducción humana. ^{[ 283 ]} Desde su desarrollo en la década de 1970, la FIV se ha convertido en un método de reproducción socialmente aceptado en muchas culturas. La aceptación de la tecnología de FIV en diferentes sociedades ha cambiado su percepción, pasando de ser una herramienta médica estigmatizada a una nueva forma de traer vida humana al mundo. ^{[ 283 ] [ 284 ]} Su aceptación puede basarse en modelos sociológicos y antropológicos de reproducción, ya que estas sociedades han cambiado su clasificación de la reproducción para incluir esta tecnología como una forma válida de procreación, al igual que los métodos tradicionales de concepción.

Si bien la FIV permite a las mujeres que enfrentan dificultades con los métodos "naturales" concebir, su uso va más allá. Las personas pueden recurrir a esta tecnología para satisfacer las presiones sociales y familiares de repoblación, asegurándose de utilizar todos los recursos disponibles para aumentar las posibilidades de concepción, o incluso como un medio para fortalecer los lazos de parentesco o afinidad mediante la procreación. ^{[ 283 ]} Estas presiones externas dan origen a diferentes actitudes en las culturas hacia el uso regular de la tecnología de FIV como ayuda en la reproducción humana.

En Japón, la FIV se ha convertido en una forma de reproducción asistida ampliamente utilizada, moldeada por la cultura, la ética y las políticas a medida que disminuyen las tasas de natalidad del país y los matrimonios y embarazos ocurren más tarde en la vida. ^{[ 285 ]} Los valores culturales influyen profundamente en la práctica; los embriones no se consideran simplemente materia biológica, sino que están imbuidos de un significado social y moral. ^{[ 286 ]} Basándose en entrevistas a 58 mujeres en Japón que se sometieron a un tratamiento de FIV, los antropólogos sugieren que el estatus de los embriones está poco explorado en el discurso público japonés debido a la creencia generalizada de que su significado social y emocional es irrelevante. Sin embargo, estas entrevistas revelaron que las mujeres atribuyen valores emocionales, familiares y espirituales a los embriones, lo que influye en gran medida en las decisiones sobre su uso, almacenamiento y eliminación. ^{[ 287 ]}

La mercantilización de la FIV se refleja en la naturaleza privada y no regulada de la industria de la fertilidad en Japón. El acceso a la FIV suele estar limitado por las normas sociales y los recursos económicos, ya que la mayoría de los tratamientos no están cubiertos por el seguro médico, lo que dificulta el acceso a las mujeres solteras, en relaciones del mismo sexo o con recursos económicos limitados. ^{[ 285 ] [ 287 ]} Estas prácticas revelan cómo las expectativas sociales más amplias, como el mantenimiento de los valores familiares tradicionales y el linaje genético , pueden influir en quién puede y quién no puede acceder a la reproducción asistida.