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Colitis isquémica

La colitis isquémica es una afección médica en la que la inflamación y el daño del intestino grueso resultan de un suministro sanguíneo insuficiente ( isquemia ) . Aunque poco c...

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La colitis isquémica es una afección médica en la que la inflamación y el daño del intestino grueso resultan de un suministro sanguíneo insuficiente ( isquemia ) . Aunque poco común en la población general, la colitis isquémica se presenta con mayor frecuencia en personas mayores y es la forma más común de isquemia intestinal . [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] Las causas de la reducción del flujo sanguíneo pueden incluir cambios en la circulación sistémica (p. ej., presión arterial baja ) o factores locales como la constricción de los vasos sanguíneos o un coágulo de sangre . En la mayoría de los casos, no se puede identificar una causa específica. [ 4 ]

La colitis isquémica suele sospecharse en función del cuadro clínico, la exploración física y los resultados de las pruebas de laboratorio; el diagnóstico puede confirmarse mediante endoscopia o mediante la colocación endoscópica o por vía sigmoidea de un catéter espectroscópico de luz visible (véase Diagnóstico ). La colitis isquémica puede presentar un amplio espectro de gravedad; la mayoría de los pacientes reciben tratamiento de soporte y se recuperan completamente, mientras que una minoría con isquemia muy grave puede desarrollar sepsis y enfermar gravemente, [ 5 ] a veces mortalmente. [ 6 ]

Los pacientes con colitis isquémica leve a moderada suelen ser tratados con líquidos intravenosos, analgesia y reposo intestinal (es decir, sin ingesta de alimentos ni agua por vía oral) hasta que los síntomas desaparecen. Aquellos con isquemia grave que desarrollan complicaciones como sepsis, gangrena intestinal o perforación intestinal pueden requerir intervenciones más agresivas como cirugía y cuidados intensivos . La mayoría de los pacientes se recuperan completamente; ocasionalmente, tras una isquemia grave, pueden desarrollar complicaciones a largo plazo como estenosis [ 7 ] o colitis crónica [ 8 ] .

Signos y síntomas

Se han descrito tres fases progresivas de colitis isquémica: [ 9 ] [ 10 ]

  • Primero se presenta una fase hiperactiva , cuyos síntomas principales son dolor abdominal intenso y la presencia de sangre en las heces. Muchos pacientes mejoran y no progresan más allá de esta fase.
  • Si la isquemia persiste, puede sobrevenir una fase paralítica ; en esta fase, el dolor abdominal se generaliza, el abdomen se vuelve más sensible al tacto y la motilidad intestinal disminuye, lo que provoca hinchazón abdominal, ausencia de heces con sangre y ausencia de ruidos intestinales en la exploración física.
  • Finalmente, puede desarrollarse una fase de shock cuando los líquidos comienzan a filtrarse a través del revestimiento dañado del colon. Esto puede provocar shock y acidosis metabólica con deshidratación , hipotensión , taquicardia y confusión. Los pacientes que llegan a esta fase suelen estar en estado crítico y requieren cuidados intensivos .

Los síntomas de la colitis isquémica varían según la gravedad de la isquemia. Los signos tempranos más comunes de la colitis isquémica incluyen dolor abdominal (a menudo en el lado izquierdo), con sangrado rectal de leve a moderado . [ 11 ] La sensibilidad de los hallazgos entre 73 pacientes fue: [ 12 ]

  • dolor abdominal (78%)
  • hemorragia del tracto gastrointestinal inferior (62%)
  • diarrea (38%)
  • Fiebre superior a 38 °C (100,4 °F ) (34 %)  

Examen físico [ 12 ]

  • dolor abdominal (77%)
  • Sensibilidad abdominal (21%)

Causas

La colitis isquémica se clasifica a menudo según su causa subyacente. La isquemia no oclusiva se produce por hipotensión o constricción de los vasos sanguíneos que irrigan el colon; la isquemia oclusiva indica que un coágulo de sangre u otra obstrucción ha interrumpido el flujo sanguíneo al colon.

isquemia no oclusiva

En pacientes hemodinámicamente inestables (es decir, en estado de shock), la perfusión mesentérica puede verse comprometida. Esta afección suele ser asintomática y generalmente solo se manifiesta a través de una respuesta inflamatoria sistémica.

isquemia oclusiva

En la mayoría de los casos, es el resultado de una tromboembolia. Comúnmente, la embolia es causada por fibrilación auricular , enfermedad valvular, infarto de miocardio o miocardiopatía .

Además, la colitis isquémica es una complicación bien conocida de la reparación del aneurisma aórtico abdominal, cuando el origen de la arteria mesentérica inferior está cubierto por el injerto aórtico. [ 13 ] [ 14 ] En una revisión de 1991 sobre 2137 pacientes, la ligadura accidental de la arteria mesentérica inferior fue la causa más común (74%) de colitis isquémica. [ 15 ] Por lo tanto, los pacientes sin una colateralización adecuada tienen riesgo de isquemia del colon descendente y sigmoide. La diarrea sanguinolenta y la leucocitosis en el período postoperatorio son esencialmente diagnósticas de colitis isquémica. La complicación se puede prevenir mediante una cuidadosa selección de los pacientes que pueden requerir reimplantación de la arteria mesentérica inferior (AMI) y completando la información del procedimiento prequirúrgico con una evaluación instrumental durante el tratamiento quirúrgico. [ 16 ]

Fisiopatología

Irrigación sanguínea del colon

Irrigación sanguínea del colon. Rosa: irrigación proveniente de la arteria mesentérica superior (AMS) y sus ramas: arterias cólica media, cólica derecha e ileocólica. Azul: irrigación proveniente de la arteria mesentérica inferior (AMI) y sus ramas: arteria cólica izquierda, sigmoidea y rectal superior. El número 7 corresponde al punto de Cannon-Böhm (el límite entre las áreas de irrigación de la AMS y la AMI), ubicado en la flexura esplénica.

El colon recibe sangre de las arterias mesentéricas superior e inferior . El flujo sanguíneo de estas dos arterias principales se superpone, con abundante circulación colateral a través de la arteria marginal del colon . Sin embargo, existen puntos débiles, o zonas de transición, en los límites del territorio irrigado por cada una de estas arterias, como la flexura esplénica y la unión rectosigmoidea. Estas zonas de transición son las más vulnerables a la isquemia cuando disminuye el flujo sanguíneo, ya que presentan la menor cantidad de vasos colaterales.

El recto recibe sangre tanto de la arteria mesentérica inferior como de la arteria ilíaca interna ; debido a esta doble irrigación sanguínea, el recto rara vez se ve afectado por isquemia colónica.

Desarrollo de isquemia

En condiciones normales, el colon recibe entre el 10 % y el 35 % del gasto cardíaco total. [ 17 ] [ 18 ] Si el flujo sanguíneo al colon disminuye en más del 50 %, se producirá isquemia. Las arterias que irrigan el colon son muy sensibles a los vasoconstrictores; presumiblemente, se trata de una adaptación evolutiva para desviar la sangre del intestino hacia el corazón y el cerebro en momentos de estrés. [ 19 ] Como resultado, durante períodos de baja presión arterial , las arterias que irrigan el colon se contraen vigorosamente; un proceso similar puede ocurrir con fármacos vasoconstrictores como la ergotamina , la cocaína o los vasopresores . Esta vasoconstricción puede provocar colitis isquémica no oclusiva.

Hallazgos patológicos

En la colitis isquémica se observa una variedad de hallazgos patológicos, que corresponden al espectro de gravedad clínica. En su forma más leve, se observa hemorragia y edema de la mucosa y la submucosa, posiblemente con necrosis o ulceración leves . [ 4 ] Con isquemia más grave, puede observarse un cuadro patológico similar a la enfermedad inflamatoria intestinal (es decir, ulceraciones crónicas, abscesos crípticos y pseudopólipos). [ 20 ] En los casos más graves, puede observarse infarto transmural con perforación resultante; después de la recuperación, la muscular propia puede ser reemplazada por tejido fibroso, lo que resulta en una estenosis. [ 4 ] Después del restablecimiento del flujo sanguíneo normal, la lesión por reperfusión también puede contribuir al daño al colon. [ 21 ]

Diagnóstico

La colitis isquémica debe diferenciarse de otras muchas causas de dolor abdominal y sangrado rectal (por ejemplo, infección , enfermedad inflamatoria intestinal , diverticulosis o cáncer de colon ). También es importante diferenciar la colitis isquémica, que a menudo se resuelve espontáneamente, de la isquemia mesentérica aguda del intestino delgado , una afección que pone en peligro la vida de forma inmediata .

Existen dispositivos que evalúan la suficiencia del suministro de oxígeno al colon. El primer dispositivo aprobado por la FDA de EE. UU. en 2004 utiliza espectroscopia de luz visible para analizar los niveles de oxígeno capilar. Su uso durante la reparación de aneurismas aórticos permite detectar cuando los niveles de oxígeno en el colon caen por debajo de niveles sostenibles, posibilitando la reparación en tiempo real. En varios estudios, la especificidad ha sido del 90 % o superior para la isquemia colónica aguda y del 83 % para la isquemia mesentérica crónica, con una sensibilidad del 71-92 %. Sin embargo, este dispositivo debe colocarse mediante endoscopia. [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]

Pruebas de diagnóstico

Existe una prueba óptica reciente, pero requiere endoscopia (ver Diagnóstico). No existen análisis de sangre específicos para la colitis isquémica. La sensibilidad de las pruebas entre 73 pacientes fue: [ 12 ]

  • El recuento de glóbulos blancos fue superior a 15.000/mm3 en 20 pacientes (27%).
  • El nivel de bicarbonato sérico fue inferior a 24  mmol/L en 26 pacientes (36%).

Las radiografías simples suelen ser normales o mostrar hallazgos inespecíficos. [ 25 ] En una serie de 73 pacientes, la radiografía simple de abdomen (56%) mostró distensión cólica en el 53% o neumoperitoneo en el 3%. [ 12 ]

Las tomografías computarizadas se utilizan con frecuencia en la evaluación del dolor abdominal y el sangrado rectal, y pueden sugerir el diagnóstico de colitis isquémica, detectar complicaciones o sugerir un diagnóstico alternativo. [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ]

La evaluación endoscópica , mediante colonoscopia o sigmoidoscopia flexible , es el procedimiento de elección si el diagnóstico no está claro. La colitis isquémica presenta una apariencia endoscópica característica; la endoscopia también puede facilitar diagnósticos alternativos, como infecciones o enfermedades inflamatorias intestinales . Se pueden tomar biopsias mediante endoscopia para obtener más información. La espectroscopia de luz visible, realizada mediante catéteres introducidos a través del  canal de 5 mm del endoscopio, es diagnóstica (véase Diagnóstico).

Tratamiento

Salvo en los casos más graves, la colitis isquémica se trata con cuidados paliativos. Se administran líquidos intravenosos para tratar la deshidratación y se indica al paciente reposo intestinal (sin ingerir alimentos ni líquidos) hasta que los síntomas desaparezcan. De ser posible, se debe optimizar la función cardíaca y la oxigenación para mejorar el suministro de oxígeno al intestino isquémico. En caso de íleo , se puede insertar una sonda nasogástrica .

En casos moderados a graves, a veces se administran antibióticos ; los datos que respaldan esta práctica datan de la década de 1950, [ 29 ] aunque existen datos más recientes en animales que sugieren que los antibióticos pueden aumentar la supervivencia y evitar que las bacterias atraviesen el revestimiento dañado del colon y lleguen al torrente sanguíneo. [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] El uso de antibióticos profilácticos en la colitis isquémica no se ha evaluado prospectivamente en humanos , pero muchas autoridades recomiendan su uso basándose en datos de animales. [ 33 ]

Los pacientes que reciben tratamiento de apoyo son monitorizados cuidadosamente. Si desarrollan un empeoramiento de los síntomas y signos, como un recuento elevado de glóbulos blancos , fiebre , dolor abdominal más intenso o mayor sangrado, pueden requerir intervención quirúrgica ; esta suele consistir en una laparotomía y resección intestinal .

Pronóstico

La mayoría de los pacientes con colitis isquémica se recuperan por completo, aunque el pronóstico depende de la gravedad de la isquemia. Los pacientes con enfermedad vascular periférica preexistente o isquemia del colon ascendente (derecho) pueden tener un mayor riesgo de complicaciones o muerte.

La colitis isquémica no gangrenosa, que comprende la gran mayoría de los casos, se asocia con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 6 %. [ 34 ] Sin embargo, la minoría de pacientes que desarrollan gangrena como resultado de la isquemia colónica tienen una tasa de mortalidad del 50-75 % con tratamiento quirúrgico; la tasa de mortalidad es de casi el 100 % sin intervención quirúrgica. [ 35 ]

Complicaciones a largo plazo

Aproximadamente el 20 % de los pacientes con colitis isquémica aguda pueden desarrollar una complicación a largo plazo conocida como colitis isquémica crónica . [ 8 ] Los síntomas pueden incluir infecciones recurrentes, diarrea con sangre, pérdida de peso y dolor abdominal crónico. La colitis isquémica crónica suele tratarse mediante la extirpación quirúrgica de la porción del intestino afectada crónicamente.

Una estenosis colónica es una banda de tejido cicatricial que se forma como resultado de una lesión isquémica y estrecha la luz del colon. Las estenosis suelen tratarse de forma conservadora; pueden curarse espontáneamente en 12 a 24 meses. Si se produce una obstrucción intestinal como consecuencia de la estenosis, la resección quirúrgica es el tratamiento habitual, [ 36 ] aunque también se han empleado la dilatación endoscópica y la colocación de endoprótesis . [ 37 ] [ 38 ]

Epidemiología

Es difícil estimar la incidencia exacta de la colitis isquémica, ya que muchos pacientes con isquemia leve pueden no buscar atención médica. La colitis isquémica es responsable de aproximadamente 1 de cada 2000 ingresos hospitalarios y se observa en aproximadamente 1 de cada 100 endoscopias. [ 4 ] Afecta por igual a hombres y mujeres; la colitis isquémica es una enfermedad de personas mayores, con más del 90 % de los casos ocurriendo en personas mayores de 60 años. [ 4 ]

Referencias

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