La ley de Kendra

La Ley Kendra , vigente desde noviembre de 1999, es una ley del estado de Nueva York relativa al internamiento ambulatorio involuntario, también conocido como tratamiento ambulatorio asistido . ^{[ 1 ]} Otorga a los jueces la facultad de emitir órdenes que exigen que las personas que cumplen ciertos criterios se sometan regularmente a tratamiento psiquiátrico. El incumplimiento puede resultar en un internamiento de hasta 72 horas. La Ley Kendra no obliga a los pacientes a tomar medicamentos.

Fue propuesta originalmente por miembros de la Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales (NAMI) , ^{[ 2 ]} la Alianza sobre Enfermedades Mentales del Estado de Nueva York y numerosas filiales locales de NAMI en todo el estado. Les preocupaba que las leyes impidieran que las personas con enfermedades mentales graves recibieran atención hasta que se volvieran "peligrosas para sí mismas o para los demás". Consideraban que el tratamiento ambulatorio era una alternativa menos costosa, menos restrictiva y más humana que el internamiento hospitalario.

Los miembros de NAMI, en colaboración con la asambleísta del estado de Nueva York, Elizabeth Connelly , el comisionado del Departamento de Salud Mental de la ciudad de Nueva York, Luis Marcos, y Howard Telson, lograron poner en marcha un programa piloto de internamiento de tres años en el Hospital Bellevue . ^{[ 3 ]} Cuando el Programa de Internamiento Ambulatorio de Bellevue llegó a su fin, el fiscal general Eliot Spitzer , el Treatment Advocacy Center y el defensor de la salud mental DJ Jaffe formaron una coalición para aprobar una ley estatal. ^{[ 4 ]} Esta se basaba en el mismo concepto que el Programa de Internamiento Ambulatorio de Bellevue ^{[ 5 ]} pero con diferencias importantes. ^{[ 6 ]}

En 1999, se produjo una serie de incidentes en los que personas con enfermedades mentales no tratadas se volvieron violentas. En una agresión en el metro de la ciudad de Nueva York , Andrew Goldstein, de 29 años y diagnosticado con esquizofrenia pero sin medicación, empujó a Kendra Webdale a las vías de un tren N que se aproximaba en la estación de la calle 23. ^{[ 7 ]} Goldstein había intentado recientemente obtener tratamiento, pero se lo habían denegado. ^{[ 8 ]} La familia de Webdale se unió a una coalición liderada por el gobernador Pataki , el Treatment Advocacy Center y Jaffe, y la familia desempeñó un papel importante en la aprobación de la ley. ^{[ 9 ]} Posteriormente, en un incidente similar, Julio Pérez, de 43 años, empujó a Edgar Rivera delante de un tren 6 que se dirigía hacia el norte en la calle 51. ^{[ 10 ]} Rivera perdió las piernas y se convirtió en un firme defensor de la ley. La Ley de Kendra, presentada por Pataki, se creó como respuesta a estos incidentes. ^{[ 11 ]} En 2005, la ley se prorrogó por cinco años. ^{[ 12 ]}

Como resultado de estos incidentes, el internamiento ambulatorio involuntario pasó de ser visto como un programa para ayudar a personas con enfermedades mentales a un programa que podría aumentar la seguridad pública. Los defensores de la seguridad pública se unieron para intentar extender el Programa Piloto de Bellevue a todo el estado. Lo que antes se conocía como internamiento ambulatorio involuntario fue renombrado eufemísticamente como "tratamiento ambulatorio asistido", en un intento de implicar una intención positiva de la ley. ^{[ 13 ]}

La Ley Kendra permite a los tribunales ordenar a ciertas personas diagnosticadas con enfermedades mentales que asistan a tratamiento como condición para vivir en la comunidad. La ley está dirigida a quienes tienen un historial de incumplimiento de las recomendaciones de tratamiento que ha resultado en hospitalización o conductas violentas que ponen al paciente o a otros en grave riesgo de sufrir daños físicos. ^{[ 14 ]}

Para estar sujetos a la Ley de Kendra, las personas deben cumplir con los siguientes criterios establecidos en la Sección 9.60 de la Ley de Salud Mental del Estado de Nueva York. ^{[ 15 ]} Se puede ordenar a un paciente que reciba tratamiento ambulatorio asistido si el tribunal determina, mediante pruebas claras y convincentes , que:

• El paciente tiene dieciocho años de edad o más; y
• El paciente padece una enfermedad mental; y
• Es improbable que el paciente sobreviva de forma segura en la comunidad sin supervisión, según una determinación clínica; y
• El paciente tiene antecedentes de falta de adherencia al tratamiento para la enfermedad mental que incluyen:
  • al menos dos veces en los últimos treinta y seis meses haya sido un factor significativo que requirió hospitalización en un hospital, o la recepción de servicios en una unidad forense u otra unidad de salud mental de un centro penitenciario o un centro penitenciario local, sin incluir ningún período durante el cual la persona estuvo hospitalizada o encarcelada inmediatamente antes de la presentación de la petición o;
  • que resultaron en uno o más actos de comportamiento violento grave hacia sí mismo o hacia otros, o amenazas o intentos de causar daño físico grave a sí mismo o a otros dentro de los últimos cuarenta y ocho meses, sin incluir ningún período en el que la persona estuvo hospitalizada o encarcelada inmediatamente antes de la presentación de la petición; y
• Es improbable que el paciente, como consecuencia de su enfermedad mental, participe voluntariamente en el tratamiento recomendado según el plan de tratamiento; y
• En vista del historial de tratamiento del paciente y su comportamiento actual, el paciente necesita tratamiento ambulatorio asistido para prevenir una recaída o un deterioro que podría causar daños graves al paciente o a terceros, según se define en la sección 9.01 de este artículo; y
• Es probable que el paciente se beneficie del tratamiento ambulatorio asistido; y
• si el paciente ha otorgado un poder notarial para la atención médica según lo definido en el artículo 29-C de la ley de salud pública, cualquier instrucción incluida en dicho poder será tomada en cuenta por el tribunal al determinar el plan de tratamiento escrito; y
• El plan de tratamiento establecido es el menos restrictivo y el que tiene más probabilidades de beneficiar al paciente. ^{[ 14 ]}

Un paciente solo puede recibir tratamiento ambulatorio asistido por un período máximo de 12 meses. ^{[ 14 ]} El tratamiento ambulatorio asistido puede renovarse mediante una solicitud presentada antes del vencimiento de la orden vigente. Cuando la solicitud es para una renovación, no se aplican el límite de 36 meses para hospitalizaciones ni el límite de 48 meses para conductas violentas. ^{[ 14 ]}

El New York Times informó que "un estudio ha revelado que un programa controvertido que ordena a estos pacientes recibir tratamiento cuando no están hospitalizados ha tenido resultados positivos. Los pacientes tenían muchas menos probabilidades de volver a ingresar en hospitales psiquiátricos y fueron arrestados con menos frecuencia. El uso de tratamiento ambulatorio aumentó significativamente, al igual que la renovación de recetas de medicamentos. Los costos para el sistema de salud mental y Medicaid por la atención de estos pacientes se redujeron a la mitad o más". ^{[ 16 ]}

Según el Treatment Advocacy Center , las siguientes organizaciones (en parte o en su totalidad) apoyan la ley:

La Ley Kendra es rechazada por diversos grupos, entre los que destacan el movimiento antipsiquiátrico y la Unión de Libertades Civiles de Nueva York . Sus detractores afirman que la ley ha perjudicado el sistema de salud mental, ya que puede disuadir a las personas de buscar tratamiento. ^{[ 20 ]} La implementación de la ley también es criticada por tener sesgos raciales y socioeconómicos . ^{[ 20 ] [ 21 ]}

Una revisión sistemática de la literatura realizada por Cochrane en 2017 , que incluyó tres ensayos controlados aleatorios relativamente pequeños , no halló diferencias significativas en el uso de servicios, el funcionamiento social o la calidad de vida al comparar el tratamiento comunitario obligatorio con la atención voluntaria estándar o el alta supervisada breve. ^{[ 22 ]} La revisión sistemática sí informó que las personas que reciben tratamiento comunitario obligatorio podrían tener menos probabilidades de ser víctimas de delitos, tanto violentos como no violentos. ^{[ 22 ]}

Un ensayo controlado aleatorizado publicado en The Lancet concluyó: «La imposición de supervisión obligatoria no reduce la tasa de reingreso de pacientes psicóticos. No encontramos evidencia de una reducción en el número total de ingresos hospitalarios que justifique la restricción significativa de la libertad personal de los pacientes». ^{[ 23 ]}

De los 442 pacientes evaluados, 336 fueron asignados aleatoriamente para ser dados de alta del hospital con una Orden de Tratamiento Comunitario (OTC) (167 pacientes) o con un permiso según la Sección 17 (169 pacientes). Un paciente se retiró inmediatamente después de la aleatorización y dos no cumplían los criterios de elegibilidad, lo que dio como resultado una muestra total de 333 pacientes (166 en el grupo de OTC y 167 en el grupo de la Sección 17). A los 12 meses, a pesar de que la duración del tratamiento ambulatorio obligatorio inicial difirió significativamente entre los dos grupos (mediana de 183 días en el grupo de OTC frente a 8 días en el grupo de la Sección 17, p<0,001), el número de pacientes readmitidos no difirió entre los grupos (59 [36%] de 166 pacientes en el grupo de OTC frente a 60 [36%] de 167 pacientes en el grupo de la Sección 17; riesgo relativo ajustado 1,0 [IC del 95%: 0,75-1,33]).

Un estudio de 2005, "La Ley de Kendra: Informe final sobre el estado del tratamiento ambulatorio asistido", realizado por la Oficina de Salud Mental del Estado de Nueva York, concluyó: "Durante un período de tres años antes de su orden de tratamiento ambulatorio asistido, casi todos (97%) habían sido hospitalizados (con un promedio de tres hospitalizaciones por beneficiario), y muchos experimentaron falta de vivienda, arresto y encarcelamiento. Durante la participación en el programa de tratamiento ambulatorio asistido, las tasas de hospitalizaciones, falta de vivienda, arrestos y encarcelamientos han disminuido significativamente, y los participantes del programa han experimentado una disminución del estrés asociado con estos eventos". ^{[ 24 ]}

El mismo estudio encontró que un 55% menos de beneficiarios realizaron intentos de suicidio o autolesiones; un 47% menos dañaron físicamente a otros; un 46% menos dañaron o destruyeron propiedad; un 43% menos amenazaron con dañar físicamente a otros y la disminución promedio en comportamientos dañinos fue del 44%. Un 74% menos de participantes experimentaron falta de vivienda; un 77% menos experimentaron hospitalización psiquiátrica; hubo una reducción del 56% en la duración de la hospitalización; un 83% menos experimentaron arresto; un 87% menos experimentaron encarcelamiento; un 49% menos abusaron de alcohol y un 48% menos abusaron de drogas. El número de individuos que mostraron buena adherencia a los medicamentos aumentó un 51%; el número de individuos que mostraron buena participación en los servicios aumentó un 103%.

El estudio reveló que, de los sujetos incluidos en la muestra, el 75% informó que la Terapia Ocupacional Ambulatoria (TOA) les ayudó a tomar el control de sus vidas; el 81% dijo que la TOA les ayudó a recuperarse y mantenerse bien; el 90% dijo que la TOA les hizo más propensos a asistir a las citas y tomar los medicamentos; el 87% de los participantes dijo tener confianza en la capacidad de su gestor de casos, y el 88% dijo que ellos y su gestor de casos estaban de acuerdo en los problemas que debían abordarse.

El estudio informó los siguientes efectos en el sistema de salud mental: "Mejor acceso a los servicios. El AOT ha sido fundamental para aumentar la rendición de cuentas en todos los niveles del sistema con respecto a la prestación de servicios a personas con grandes necesidades. La concienciación de la comunidad sobre el AOT ha dado como resultado un mayor alcance a personas que anteriormente habían presentado dificultades de participación con los proveedores de servicios de salud mental." "Mejor desarrollo del plan de tratamiento, planificación del alta y coordinación de la planificación de servicios. Los procesos y estructuras desarrollados para el AOT han dado como resultado mejoras en los planes de tratamiento que se ajustan mejor a las necesidades de las personas que han tenido dificultades para utilizar los servicios de salud mental en el pasado." "Mejor colaboración entre los sistemas de salud mental y judicial. A medida que los procesos del AOT han madurado, los profesionales de ambos sistemas han mejorado sus relaciones laborales, lo que ha dado como resultado una mayor eficiencia y, en última instancia, la conservación de los recursos judiciales, clínicos y administrativos." "Ahora existe un proceso organizado para priorizar y monitorear a las personas con mayor necesidad..." El AOT garantiza un mayor acceso a los servicios para las personas a las que los proveedores anteriormente se han mostrado reacios a atender..." "Ahora existe una mayor colaboración entre los proveedores de atención hospitalaria y comunitaria." ^{[ 25 ]}

Un estudio de 2009, titulado "Evaluación del tratamiento ambulatorio asistido del estado de Nueva York", realizado por la Universidad de Duke , Policy Research Associates y la Universidad de Virginia , concluyó que el programa del estado de Nueva York tuvo los siguientes efectos en el sistema de salud mental:

Mejora una serie de resultados importantes para sus beneficiarios, aparentemente sin las consecuencias negativas que se temían. Los servicios ampliados disponibles bajo el AOT mejoran claramente los resultados de los beneficiarios; sin embargo, la orden judicial del AOT en sí misma y su supervisión parecen ofrecer beneficios adicionales para mejorar dichos resultados. También es importante reconocer que la orden del AOT ejerce un efecto crucial sobre los proveedores de servicios, incentivando sus esfuerzos para priorizar la atención a los beneficiarios del AOT.

Los autores dijeron que la evaluación reflejó no solo los aspectos obligatorios del programa, sino también los recursos adicionales proporcionados a los beneficiarios, particularmente en la ciudad de Nueva York. ^{[ 26 ]}

El mismo estudio encontró: "No hay evidencia de que el Programa AOT esté seleccionando desproporcionadamente a afroamericanos para órdenes judiciales, ni hay evidencia de un efecto desproporcionado en otras poblaciones minoritarias. Nuestras entrevistas con partes interesadas clave en todo el estado corroboran estos hallazgos". "La orden AOT ejerce un efecto crítico en los proveedores de servicios, estimulando sus esfuerzos para priorizar la atención para los beneficiarios de AOT". "Después de 12 meses o más en AOT, la participación en los servicios aumentó de tal manera que se consideró que los beneficiarios de AOT estaban más comprometidos que los pacientes voluntarios. Esto sugiere que después de 12 meses o más, cuando se combina con servicios intensivos, AOT aumenta la participación en los servicios en comparación con el tratamiento voluntario solo". "A pesar de estar bajo una orden judicial para participar en el tratamiento, los beneficiarios actuales de AOT no se sienten ni más positivos ni más negativos acerca de sus experiencias de tratamiento que las personas comparables que no están bajo AOT". ^{[ 27 ] [ 28 ]}

Un estudio reveló que la Ley de Kendra ha disminuido el riesgo de conductas violentas, reducido los pensamientos suicidas y mejorado la capacidad de funcionar a pesar de los problemas de salud mental. Los pacientes que recibieron tratamiento ambulatorio obligatorio tuvieron cuatro veces menos probabilidades que los del grupo de control de perpetrar actos de violencia grave tras el tratamiento. Estos pacientes reportaron un mejor funcionamiento social y un estigma ligeramente menor, refutando las afirmaciones de que la atención ambulatoria obligatoria representa una amenaza para la autoestima . ^{[ 29 ]}

Otro estudio halló que, «para quienes recibieron AOT, la probabilidad de cualquier arresto era 2,66 veces mayor (p<.01) y la probabilidad de arresto por un delito violento 8,61 veces mayor (p<.05) antes de AOT que en el período durante y poco después de AOT. El grupo que nunca recibió AOT tenía casi el doble de probabilidades (1,91, p<.05) de arresto en comparación con el grupo AOT en el período durante y poco después de la asignación». ^{[ 30 ]}

Otro estudio encontró que "las probabilidades de arresto para los participantes que actualmente reciben AOT eran casi dos tercios menores (OR=.39, p<.01) que para las personas que aún no habían iniciado AOT o firmado un acuerdo de servicio voluntario". ^{[ 31 ]}

Un estudio citado anteriormente también halló: «La probabilidad de ingreso en un hospital psiquiátrico se redujo significativamente en aproximadamente un 25 % durante la orden judicial inicial de seis meses... y en más de un tercio durante una renovación posterior de seis meses de la orden... Se observaron reducciones significativas similares en los días de hospitalización durante las órdenes judiciales iniciales y las renovaciones posteriores... También se observaron mejoras en la recepción de medicamentos psicotrópicos y servicios intensivos de gestión de casos. El análisis de los datos de los informes de los gestores de casos mostró reducciones similares en los ingresos hospitalarios y una mayor participación en los servicios». ^{[ 32 ]}

Un estudio revisado por pares que incluyó un análisis de los costos del tratamiento ambulatorio asistido encontró que en la ciudad de Nueva York los costos netos disminuyeron un 50 por ciento en el primer año después del inicio del tratamiento ambulatorio asistido y un 13 por ciento adicional en el segundo año. En los condados fuera de la ciudad de Nueva York, los costos disminuyeron un 62 por ciento en el primer año y un 27 por ciento adicional en el segundo año. Esto ocurrió a pesar de que los costos de los medicamentos psicotrópicos aumentaron durante el primer año después del inicio del tratamiento ambulatorio asistido, en un 40 por ciento y un 44 por ciento en las muestras de la ciudad y de los cinco condados, respectivamente. El aumento de los costos de salud mental comunitarios fue más que compensado por la reducción de los costos de hospitalización y encarcelamiento. Las disminuciones de costos asociadas con el tratamiento ambulatorio asistido fueron aproximadamente el doble que las observadas para los servicios voluntarios. ^{[ 33 ]}

Otro estudio encontró que "En las tres regiones, para los tres grupos, la probabilidad prevista de una relación de posesión de medicación ≥80% mejoró con el tiempo (AOT mejoró entre 31 y 40 puntos porcentuales, seguido de los servicios mejorados, que mejoraron entre 15 y 22 puntos, y 'ningún tratamiento', que mejoró entre 8 y 19 puntos)." ^{[ 34 ]}

Otro estudio de revisión por pares sobre el efecto del AOT en el sistema de salud mental encontró que "En paralelo con el programa AOT de Nueva York, los servicios mejorados aumentaron entre los receptores involuntarios, mientras que inicialmente no se observó un aumento correspondiente para los receptores voluntarios. Sin embargo, a largo plazo, la capacidad general de los servicios aumentó, y el enfoque en los servicios mejorados para los participantes del AOT parece haber llevado a un mayor acceso a servicios mejorados tanto para los receptores voluntarios como para los involuntarios". ^{[ 35 ]}

Finalmente, un estudio encontró que las personas en tratamiento ambulatorio obligatorio (TAO) permanecen en tratamiento después de que finaliza el TAO. "Cuando la orden judicial era por siete meses o más, las mejores tasas de cumplimiento de medicamentos y los resultados de hospitalización reducidos se mantuvieron incluso cuando los antiguos beneficiarios del TAO ya no recibían servicios intensivos de coordinación de casos". ^{[ 36 ]}

• Artículo 9 Hospitalización de personas con enfermedad mental de la Ley de Higiene Mental, en su versión modificada.
• No a la tortura ambulatoria involuntaria – (Internamiento) – NOSOTROS EL PUEBLO
• Libertad Mental Internacional
• El Proyecto de Derecho para los Derechos Psiquiátricos
• Llamamiento nacional a la acción: ¡Alto al "tratamiento de salud mental" forzado! – NOSOTROS EL PUEBLO. Archivado el 27 de abril de 2010 en Wayback Machine .
• Centro para los Derechos Humanos de los Usuarios y Sobrevivientes de la Psiquiatría
• Asociación Nacional de Derechos, Protección y Defensa
• La ley de Kendra
• Resumen de la ley
• La postura de la NYCLU sobre la ley
• Mitos sobre la Ley de Kendra
• Centro Nacional de Intercambio de Información sobre Autoayuda para Consumidores de Salud Mental
• La ley de Kendra, no la nuestra.