Donación de riñón pareada

La donación renal cruzada ( DRC ), o intercambio cruzado , es un enfoque para el trasplante de riñón con donante vivo en el que los pacientes con donantes incompatibles intercambian riñones para recibir un riñón compatible. La DRC se utiliza en situaciones en las que un donante potencial es incompatible. Debido a que una mejor compatibilidad HLA y de edad del donante se correlaciona con una menor mortalidad a lo largo de la vida ^{[ 1 ]} y trasplantes de riñón más duraderos, ^{[ 2 ]} muchas parejas compatibles también participan en intercambios para encontrar riñones mejor compatibles. En los Estados Unidos, el Registro Nacional de Riñones organiza la mayoría de los trasplantes de DRC en EE. UU., ^{[ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]} incluyendo los intercambios más grandes. El primer intercambio a gran escala fue una cadena de 60 participantes en 2012 que apareció en la portada del New York Times ^{[ 6 ]} y el segundo intercambio, aún mayor, incluyó a 70 participantes y se completó en 2014. ^{[ 7 ]} Otros programas KPD en los EE. UU. incluyen el programa UNOS, que se lanzó en 2010 y completó su trasplante KPD número 100 en 2014, ^{[ 8 ] [ 9 ]} y la Alianza para la Donación Emparejada. ^{[ 10 ]}

Según un estudio de 2019, los intercambios de riñón mejoran la calidad general de los trasplantes, lo que reduce la tasa de fracasos. Además, disminuyen los tiempos de espera para los pacientes que necesitan un trasplante de riñón. El estudio concluyó que el ahorro en costes sanitarios derivado de los intercambios de riñón es considerable. ^{[ 11 ]}

Los intercambios de riñones se dividen en dos tipos: ciclos y cadenas. Los ciclos solo incluyen donantes que están emparejados con un paciente, de modo que el donante dona un riñón únicamente si su paciente recibe uno en el intercambio. Las cadenas son iniciadas por donantes no dirigidos. Estos donantes, también conocidos como donantes altruistas o no emparejados, donan un riñón sin esperar una donación recíproca a ningún paciente en particular.

Más de un tercio de los potenciales donantes de riñón vivos que desean donar su riñón a un amigo o familiar no pueden hacerlo debido a la incompatibilidad de tipo sanguíneo o anticuerpos. ^{[ 12 ]} Históricamente, estos donantes eran rechazados y el paciente perdía la oportunidad de recibir un trasplante que le salvaría la vida . La KPD supera la incompatibilidad donante-receptor mediante el intercambio de riñones entre múltiples parejas donante-receptor. La KPD también se utiliza para encontrar mejores coincidencias entre donante y receptor para parejas compatibles que desean una menor mortalidad a lo largo de su vida ^{[ 1 ] [ 13 ]} y un trasplante de mayor duración. ^{[ 2 ]}

El primer artículo que describió el concepto de intercambio pareado fue escrito por FT Rapaport y publicado en 1986. ^{[ 22 ] [ 14 ]} Los primeros trasplantes de intercambio pareado registrados fueron organizados en Corea del Sur por el Dr. Park a partir de 1991. ^{[ 8 ]} Durante casi una década, solo Park y su equipo en Corea del Sur utilizaron este enfoque novedoso para facilitar trasplantes para pares donante-receptor incompatibles. En 1999, los primeros trasplantes KPD se realizaron en Europa ^{[ 8 ]} seguidos por los primeros trasplantes KPD en los Estados Unidos en 2000. ^{[ 8 ]} Durante los siguientes diez años, los Estados Unidos se convertirían en el mercado KPD más competitivo del mundo con más de una docena de programas KPD que comenzaron a operar y muchos programas KPD que fracasaron. Fuera de los Estados Unidos, la mayoría de los programas KPD han sido organizados o patrocinados por gobiernos, lo que ha limitado la innovación en estos programas. Tres de los programas KPD importantes de los primeros tiempos en los EE. UU. fueron el programa Hopkins dirigido por el Dr. Montgomery y el Dr. Segev, ^{[ 23 ]} el New England Paired Kidney Exchange (NEPKE) dirigido por el Dr. Delmonico y el profesor Alvin Roth ^{[ 24 ]} y el Ohio Organ Consortium que más tarde se reorganizó en dos programas competidores, la Paired Donation Network (PDN) dirigida por el Dr. Woodle ^{[ 25 ]} y la Alliance for Paired Exchange (APD) dirigida por el Dr. Rees. ^{[ 26 ]}

El programa Hopkins, que tenía su sede en el Hospital Johns Hopkins , lideró la industria en innovaciones tempranas, incluido el avance crucial de la "cadena de dominó" que permitió a los donantes buenos samaritanos iniciar cadenas, ^{[ 27 ]} aumentando drásticamente el número de pares que podían ser compatibles en un intercambio en comparación con el enfoque de bucle que se usaba anteriormente. Una vez que el equipo de Hopkins comenzó a organizar cadenas de dominó, estos intercambios se hicieron más grandes y comenzaron a atraer la atención de los medios nacionales debido a la enorme complejidad y el impacto significativo de estos grandes intercambios. A diferencia del programa Hopkins que tenía su sede en un hospital, NEPKE se lanzó dentro de la Organización de Adquisición de Órganos de Nueva Inglaterra que prestaba servicios a varios estados en el noreste. Las organizaciones PDN y APD fueron fundadas por cirujanos de trasplantes, pero intentaron crear redes de centros de trasplante que trabajarían juntos para agrupar sus pares incompatibles, de manera similar a NEPKE pero sin el apoyo de OPO.

En 2006, la APD concibió una innovación de vital importancia llamada "Cadenas NEAD" que amplificó el poder de compatibilidad de las Cadenas Dominó al permitir que los Donantes Puente extendieran las cadenas. Antes de la utilización de Donantes Puente, una cadena de cirugías de trasplante se completaba en un día, lo que limitaba el número de trasplantes que se podían realizar. Un Donante Puente es alguien cuyo receptor emparejado ha recibido un riñón pero no dona durante un período de tiempo (generalmente de 1 semana a 3 meses). Así como las Cadenas Dominó aumentaron los trasplantes KPD, la utilización de donantes puente también aumentó drásticamente los trasplantes KPD porque ahora las cadenas podían organizarse durante varios meses y evitar las limitaciones logísticas de realizar todas las cirugías en un solo día. En 2007, la APD completó la primera cadena NEAD. ^{[ 16 ]} Ese mismo año, el Congreso de los Estados Unidos aprobó la Ley Charlie Norwood ^{[ 17 ]} que aclaró que el intercambio emparejado era legal. Antes de la aprobación de esta ley, muchos en la comunidad de trasplantes de EE. UU. temían que la KPD fuera ilegal debido a la prohibición de "contraprestación valiosa" tal como se articula en las leyes NOTA que rigen la industria de trasplantes de EE. UU. ^{[ 28 ]} Con la aprobación de la Ley Charlie Norwood, se lanzaron muchos más programas de KPD en EE. UU., incluido el programa KPD de UNOS que fue patrocinado por el gobierno ^{[ 29 ]} con fondos provenientes de las tarifas de registro de donantes fallecidos y contribuciones caritativas.

En 2007, Garet y Jan Hil fundaron el Registro Nacional de Riñones (NKR) después de que su hija (de 10 años) perdiera la función renal y necesitara un trasplante. Ambos padres eran incompatibles y no podían donar a su hija, quien posteriormente, tras una extensa búsqueda de donantes, recibió un riñón de donante vivo de su primo compatible. El Sr. Hil fue el primer no médico en iniciar/liderar un programa de donación de riñón en vida (KPD) y el primer líder de KPD en donar uno de sus riñones, iniciando una cadena que facilitó ocho trasplantes. En 2008, el Registro Nacional de Riñones completó sus primeros trasplantes de KPD e implementó la siguiente gran innovación: el envío de riñones en aerolíneas comerciales. Este avance en la logística expandió aún más el KPD. El primer riñón de donante vivo que se envió en una aerolínea comercial viajó de Nueva York a Los Ángeles ^{[ 30 ]} e inició la segunda cadena del NKR, que facilitó ocho trasplantes utilizando varios donantes puente. Inicialmente, el NKR ofreció a los donantes la opción de viajar al hospital del receptor compatible o donar localmente y que se les enviara el riñón. Los receptores también podían elegir si aceptaban un riñón enviado o si requerían que el donante viajara a su centro para donar. Durante un período de dos años, estas preferencias cambiaron hasta que casi todos los receptores aceptaban riñones enviados, con muy pocos donantes dispuestos a viajar. Para 2010, la opción de que un donante viajara se eliminó gradualmente y todos los riñones que necesitaban ser trasladados entre centros se enviaban. Después de varios incidentes que estuvieron a punto de ocurrir y con la UNOS informando que entre el 1 y el 2 % de los riñones de donantes fallecidos se perdían o se enrutaban incorrectamente, el NKR desarrolló los primeros sistemas de rastreo GPS para órganos humanos para monitorear la ubicación de todos los envíos de riñones del NKR. ^{[ 31 ]} El uso de dispositivos de rastreo GPS ahora es obligatorio para todos los riñones enviados por el NKR.

En 2009, varias innovaciones clave estaban dando resultados en un programa KPD de un solo centro, el Instituto de Trasplantes Methodist, en San Antonio, dirigido por el Dr. Adam Bingaman. Antes del trabajo del Dr. Bingaman, el KPD se basaba en la idea de que los resultados de una prueba de compatibilidad cruzada para determinar la compatibilidad donante-receptor son generalmente predecibles y, para garantizar la precisión de la predicción, se debe realizar una prueba de compatibilidad cruzada antes del intercambio. En el 5-10% de los casos, estas pruebas de compatibilidad cruzada dan un resultado positivo inesperado (malo), lo que provoca que el intercambio falle. Estos fallos en los intercambios son costosos en términos de tiempo y pruebas perdidas, pero también son desmoralizantes para los pacientes y donantes involucrados en el intercambio cancelado. El programa Methodist implementó la primera criopreservación de sangre de donantes, lo que permitió la rápida compatibilidad cruzada de pares en un intercambio sin necesidad de sangre fresca de los donantes. Este enfoque acelera el proceso de compatibilidad, reduce las tasas de fallos en los intercambios y permite realizar pruebas de compatibilidad cruzada de donantes potenciales para pacientes altamente sensibilizados, lo que reduce los tiempos de espera y aumenta el número de trasplantes para estos pacientes. Si bien las ventajas de utilizar sangre de donante criopreservada para la compatibilidad cruzada eran evidentes, la implementación de la criopreservación resultó difícil para los programas multicéntricos de KPD debido a la complejidad del entorno multicéntrico. El único programa multicéntrico de KPD de EE. UU. que implementó con éxito la criopreservación fue el Registro Nacional de Riñones ^{[ 32 ]} , pero solo después de establecer un laboratorio central e invertir tres años en el desarrollo de software. La segunda innovación importante implementada en San Antonio fue la reingeniería del proceso de admisión de donantes y pacientes para educar e inscribir a parejas compatibles en KPD, de modo que el receptor compatible pueda obtener un riñón de donante mejor compatible. El desarrollo de la compatibilidad cruzada basada en la criopreservación y la inscripción sistemática de parejas compatibles han contribuido a que San Antonio se convierta en uno de los principales centros de KPD de EE. UU.

Para 2010, el programa UNOS KPD había completado su primer intercambio, ^{[ 33 ]} mientras que los programas NEPKE y PDN se cerraron debido a problemas de financiación y a los crecientes requisitos regulatorios impuestos a los programas KPD de EE. UU. por CMS y UNOS. Durante este tiempo, el NKR desarrolló el primer sistema de preselección de donantes que permitía aceptar o rechazar a los donantes antes de que se ofreciera una coincidencia. Esta innovación se tomó de la industria de corretaje, trasladando esencialmente el concepto de orden límite al KPD. El concepto de preselección eliminó la necesidad de usar supercomputadoras para las ejecuciones de coincidencia porque el número de coincidencias unidireccionales válidas se redujo drásticamente. El concepto de preselección de donantes desarrollado por el NKR fue rápidamente copiado por otros programas KPD importantes y cambió la naturaleza de las matemáticas necesarias para respaldar el KPD al reducir drásticamente el número de posibilidades de coincidencia unidireccional.

En 2012, el Registro Nacional de Riñones organizó el intercambio más grande de la historia, que incluyó 60 cirugías, completadas en cinco meses. ^{[ 6 ]} Ese mismo año, el NKR inició el Programa de Donación Avanzada (ADP), que invirtió el papel del donante puente: ahora los donantes donaban antes de los trasplantes de sus receptores emparejados ^{[ 34 ]} , lo que alivió aún más los desafíos de programación para los donantes emparejados. En 2014, el Registro Nacional de Riñones estableció un nuevo récord al organizar un intercambio que incluyó 70 cirugías completadas en dos meses. ^{[ 7 ]} Ese mismo año, el NKR completó su primera Donación Avanzada a largo plazo, en la que un donante donó en nombre de su nieto que podría desarrollar insuficiencia renal en 10 a 20 años en el futuro. ^{[ 35 ]} El Sr. Hil, fundador del NKR, fue el segundo donante en donar su riñón a través de este programa. En 2015, el Registro Nacional de Riñones realizó 360 trasplantes de riñón de donante vivo (KPD), lo que representó el 62% de todos los trasplantes de KPD en Estados Unidos y superó el volumen combinado de todos los demás programas de KPD en el mundo.

La preocupación por el impacto negativo que el tiempo de isquemia fría (TIC) podría tener en la supervivencia del injerto, debido al transporte de los riñones, causó inicialmente inquietud en la industria de trasplantes y ralentizó la adopción de la KPD. Esta preocupación con respecto al TIC se originó a partir de experiencias de trasplantes con donantes fallecidos, donde un mayor TIC se correlaciona con menores tasas de supervivencia del injerto. ^{[ 36 ]} Antes de la KPD, no había razón para transportar riñones de donantes vivos y, por lo tanto, no se comprendía el impacto del TIC en los resultados. Esta preocupación resultó ser infundada a medida que se transportaron más riñones de donantes vivos y la investigación demostró que el TIC no tenía un impacto negativo en los resultados de la KPD. ^{[ 37 ] [ 38 ]}

Tras completar más de 1000 trasplantes KPD, se descubrió que las tasas de supervivencia del injerto de NKR eran en realidad mejores que las de los trasplantes típicos de donantes vivos no KPD en EE. UU. ^{[ 39 ]} Los investigadores están trabajando para comprender mejor por qué los trasplantes KPD de NKR tienen resultados superiores y creen que esto puede deberse a una mejor compatibilidad de HLA y edad del donante y/o a una mejor prevención de anticuerpos del receptor. Los investigadores han determinado que los mejores resultados de NKR no se deben a un efecto del centro, aunque la mayoría de los principales centros de trasplante de EE. UU. participan en KPD a través de NKR. Los mejores resultados de los trasplantes KPD están abriendo la puerta a una mayor participación de parejas compatibles en KPD, lo que permite a los pacientes con donantes vivos compatibles obtener un riñón mejor compatible. La creciente inscripción de parejas compatibles en KPD está acortando los tiempos de espera para parejas incompatibles con combinaciones de grupos sanguíneos difíciles de igualar (por ejemplo, pacientes "O" con donantes "A") y generando más compatibilidades para pacientes altamente sensibilizados (por ejemplo, cPRA > 90%).

Los investigadores también han descubierto que una mejor compatibilidad HLA no solo conduce a trasplantes más duraderos, ^{[ 2 ]} sino que también se correlaciona con tasas de mortalidad de pacientes más bajas ^{[ 1 ] [ 13 ] [ 40 ]} porque los riñones mejor compatibles requieren menos inmunosupresión y una menor inmunosupresión reduce la nefrotoxicidad y otros efectos secundarios negativos de los medicamentos antirrechazo postrasplante. Igualmente importante, una mejor compatibilidad HLA reduce la cantidad de anticuerpos que un receptor de trasplante creará, lo que facilita obtener un segundo, tercer o cuarto trasplante. ^{[ 41 ]} Este aspecto es fundamental para los receptores de trasplantes jóvenes que tienen una esperanza de vida mayor que la supervivencia esperada del injerto (es decir, cuánto tiempo dura un riñón trasplantado). Los riñones de donantes fallecidos suelen durar de 5 a 15 años ^{[ 42 ]} y los riñones de donantes vivos suelen durar de 10 a 30 años. ^{[ 42 ]}

Cuando el KPD comenzó, el enfoque se centraba únicamente en la inscripción de parejas donante-receptor incompatibles. A medida que el intercambio de órganos pareados creció y el proceso se volvió más rápido y fiable, los pacientes con donantes compatibles que buscaban una mejor compatibilidad comenzaron a inscribirse en el KPD. Los investigadores han identificado que un riñón con mejor compatibilidad se correlaciona con mejores resultados. Específicamente, un riñón con mejor compatibilidad dura más ^{[ 2 ]} y puede permitir una dosis menor de medicamentos inmunosupresores postrasplante. ^{[ 2 ]} Además, un trasplante de riñón con mejor compatibilidad se correlaciona con una menor tasa de mortalidad a lo largo de la vida. ^{[ 1 ] [ 13 ] [ 40 ]}

Para pares compatibles, una mejor compatibilidad no solo conduce a un mejor resultado, sino que también ayuda directamente a otros pacientes con donantes incompatibles a encontrar una compatibilidad y recibir un trasplante. Un par compatible de tipo sanguíneo favorable (es decir, donante O con receptor no O) facilitará al menos uno y hasta seis trasplantes adicionales. ^{[ 39 ]} La participación de pares compatibles es el segmento de más rápido crecimiento de KPD ^{[ 39 ]} y promete facilitar mejores compatibilidades para pacientes con donantes compatibles, al tiempo que limita los tiempos de espera de KPD a menos de 12 meses para pacientes que tienen un cPRA (" anticuerpos reactivos de panel calculados " ^{[ 43 ]} ) inferior al 98%.

La Donación Avanzada, ^{[ 21 ]} que comenzó en 2012 y se expandió en 2014 para incluir donaciones con vales y casos de intercambio de donantes, se expandió tan rápidamente que para 2017, la Donación Avanzada representaba casi la mitad de los inicios de cadena en los Estados Unidos. A medida que aumentaba la adopción de la Donación Avanzada, debido a las ventajas de tiempo que hacían que la cirugía de donación fuera más conveniente para el donante, el tamaño y la complejidad de los intercambios KPD se redujeron, siendo la extensión lógica de esta tendencia la eventual eliminación de los intercambios tradicionales en cadena y en bucle, reemplazados por cadenas de 1 profundidad.

• Intercambio óptimo de riñones : un problema de optimización al que se enfrentan los programas de intercambio de riñones, cuyo objetivo es organizar los intercambios de manera que se maximice el número de trasplantes u otro objetivo.

Las siguientes publicaciones académicas destacan las innovaciones y los resultados más significativos en el campo de la KPD.

• Trasplantes renales incompatibles con el grupo sanguíneo ABO: el doble de caros, la mitad de buenos.
• La incorporación de un programa avanzado de donación al intercambio de riñones emparejados.
• Equilibrio ético: Consideraciones éticas, científicas y de diseño de ensayos clínicos para la participación de parejas compatibles en programas de intercambio de riñones.
• Optimización de la compatibilidad HLA en un paciente pediátrico altamente sensibilizado mediante trasplante renal con incompatibilidad ABO e intercambio pareado.
• Características demográficas y clínicas de 207 donantes no dirigidos que participan en el intercambio de órganos entre donantes a través del Registro Nacional de Riñones.
• Resultados de los trasplantes renales con donante vivo enviados por transporte en comparación con los trasplantes renales tradicionales con donante vivo.
• Una revisión sistemática de la donación de riñón cruzada: aplicación de las lecciones aprendidas de estudios de casos históricos y contemporáneos para mejorar el modelo estadounidense.
• Los antígenos HLA inaceptables definidos por el centro facilitan los trasplantes para pacientes sensibilizados en un programa multicéntrico de intercambio renal.
• Las cadenas de trasplantes renales amplifican el beneficio de los donantes no dirigidos.
• Trasplante en cadena: Experiencia inicial de un gran programa multicéntrico
• Registro Nacional de Riñones: 175 trasplantes en un año
• Trasplante renal con donante vivo: experiencia como centro miembro fundador del Registro Nacional de Riñones.
• Impulsar el trasplante renal mediante la donación cruzada de riñón.
• Donación de riñón cruzada: algo especial
• Gestión financiera del envío de riñones de donantes vivos
• Registro Nacional de Riñones: 213 trasplantes en tres años
• El Registro Nacional de Riñones: Cadenas de trasplantes - Más allá de la donación de riñón cruzada
• Trasplante renal transcontinental en cadena, asíncrono y fuera de secuencia: un concepto novedoso.
• ¿La prueba cruzada mediante citometría de flujo predice el resultado del trasplante renal en pacientes con una prueba cruzada de antiglobulina negativa?