prostatectomía radical laparoscópica

La prostatectomía radical laparoscópica (PRL) es una forma de prostatectomía radical , una operación para el cáncer de próstata . A diferencia de la cirugía abierta tradicional , no requiere una incisión grande, sino que utiliza fibra óptica y miniaturización.

La prostatectomía radical, tanto laparoscópica como abierta, consiste en la extirpación completa de la próstata y la reconstrucción de la uretra directamente a la vejiga. La prostatectomía radical laparoscópica y la abierta difieren en la forma en que acceden a la pelvis profunda y generan la visión quirúrgica. A diferencia de la prostatectomía radical abierta, la laparoscópica no utiliza separadores ni requiere la separación y el estiramiento de la pared abdominal durante la intervención.

Existen algunos buenos estudios que analizan la prostatectomía radical abierta versus laparoscópica versus laparoscópica y robótica en el cáncer hasta el 2011. ^{[ 1 ]}

Hay una versión robótica y otra no robótica. ^{[ 2 ]} Estas dos versiones tienen diferencias poco claras en los resultados relacionados con el cáncer. ^{[ 2 ]}

La Sociedad Americana contra el Cáncer afirma que el éxito de la técnica laparoscópica depende de la experiencia y la especialización del cirujano. El procedimiento robótico requiere un largo periodo de aprendizaje. Se estima que un cirujano necesita realizar aproximadamente 60 casos para sentirse cómodo con el procedimiento y unos 250 para convertirse en un experto.

El procedimiento dura al menos cinco horas y hasta ocho horas para un urólogo promedio, sin una disección bilateral de ganglios linfáticos, en comparación con 2,5 a 3 horas cuando se realiza mediante una técnica abierta con incisión, con una disección completa de los ganglios linfáticos.

Existe un mayor riesgo de incidir accidentalmente la próstata, lo que resulta en "margen positivo", es decir, dejar cáncer dentro del paciente, en una enfermedad que de otro modo estaría confinada al órgano, incluso en manos de expertos. Se presume que esto ocurre como resultado de la falta de sensibilidad táctil. El margen positivo está fuertemente correlacionado con las recurrencias del PSA y un aumento anual de cuatro veces en la recurrencia del cáncer en comparación con los hombres con márgenes quirúrgicos negativos. Hubo un estudio reciente de la Universidad de Michigan por Hollenbeck et al. (Urology 2007; 70: 96-100) que después de sus primeros 200 casos lograron eliminar los márgenes positivos extensos (12% en sus primeros 15 casos frente al 2% después de realizar 81 casos) pero continuaron teniendo una tasa de margen quirúrgico positivo del 22%. Su conclusión fue: "Parece que se necesita un volumen acumulado de cirugías más allá del que se puede obtener en la práctica urológica típica para obtener tasas de margen ideales con esta nueva tecnología". Patrick C. Walsh, MD, en un comentario editorial en el Journal of Urology, al comentar este artículo, comparó su propia experiencia en Johns Hopkins con la enfermedad confinada al órgano con una tasa de margen quirúrgico positivo de solo el 1,8 %.

Otro problema en los casos de mayor riesgo es que muchos cirujanos que utilizan la técnica robótica no realizan una linfadenectomía, ya que resulta difícil llevarla a cabo adecuadamente con este método. La justificación habitual es que la selección de pacientes permite que la mayoría de los pacientes con una puntuación de Gleason de 6 en el análisis patológico no necesiten una linfadenectomía . Sin embargo, un pequeño número de pacientes con adenocarcinoma de próstata con puntuación de Gleason 6 presentan una reclasificación a Gleason 7 en el análisis patológico final. Cualquier micrometástasis en los ganglios linfáticos no se detectaría, no se extirparía y aumentaría el riesgo de recidivas.

No existe evidencia en la literatura urológica que demuestre beneficios en cuanto a continencia , potencia o tasas de curación con el procedimiento robótico. El interés en este procedimiento suele provenir del propio paciente, quien, debido a la extensa publicidad, cree que obtendrá beneficios significativos. La prostatectomía radical abierta sigue siendo el tratamiento de referencia.

Hubo un estudio en el Journal of Clinical Oncology de Harvard ^{[ 3 ]} que utilizó una muestra aleatoria nacional de pacientes de Medicare, que mostró que los pacientes que se sometieron a una prostatectomía radical laparoscópica/robótica recibieron terapia hormonal en más del 25% de los casos después del procedimiento en comparación con una prostatectomía radical abierta [esto generalmente no es necesario con la prostatectomía radical abierta si se ha extirpado todo el cáncer y suele ser menos del 10% de los casos], con un alto riesgo de procedimientos secundarios para la contractura del cuello de la vejiga [riesgo un 40% mayor] que puede resultar en una continencia más deficiente.

En un editorial adjunto en la revista que comenta este artículo ^{[ 4 ]} (Nota: hace más de 9 años) Michael L. Blute, MD de la Clínica Mayo escribió que "El interés de los pacientes en la prostatectomía radical asistida por robot ha sido el resultado de una campaña de marketing muy exitosa con la consiguiente demanda del consumidor. Se ha hecho creer a los pacientes que los tiempos de hospitalización y recuperación son más cortos y los resultados son mejores, un estudio ha demostrado que esta expectativa no es el caso". También escribió "Actualmente, la técnica abierta es el procedimiento de vanguardia en manos expertas, ya que no existen resultados a largo plazo para la prostatectomía radical laparoscópica/asistida por robot. La literatura publicada no responde a la pregunta de si estos procedimientos cumplen con los 'estándares de calidad'.