Lentigo maligno

El lentigo maligno se produce cuando las células melanocíticas se han vuelto malignas y crecen continuamente a lo largo del estrato basal de la piel, ^{[ 1 ]} pero no han invadido por debajo de la epidermis . ^{[ 2 ]} El lentigo maligno no es lo mismo que el melanoma lentigo maligno , como se detalla más adelante. Por lo general, progresa muy lentamente y puede permanecer en una forma no invasiva durante años.

Suele presentarse en personas mayores (con una incidencia máxima en la novena década de la vida), en zonas de la piel con alta exposición solar, como la cara y los antebrazos. La incidencia de evolución a melanoma lentigo maligno es baja, entre un 2,2 % y un 5 % en pacientes de edad avanzada.

También se conoce como "peca melanótica de Hutchinson". ^{[ 3 ]} Recibe su nombre de Jonathan Hutchinson . ^{[ 4 ] [ 5 ]} La palabra lentiginoso proviene del latín para peca .

El lentigo maligno es una variante histopatológica del melanoma in situ . ^{[ 6 ]} A veces se clasifica como un melanoma muy temprano, ^{[ 7 ]} y otras veces como un precursor del melanoma. ^{[ 8 ]}

Cuando los melanocitos malignos de un lentigo maligno han invadido por debajo de la epidermis , la afección se denomina melanoma lentigo maligno . ^{[ 2 ]}

Entre sus características se incluye una tinción azul/negra de la piel inicialmente. La piel es delgada, de aproximadamente 4 a 5 capas celulares de espesor, lo cual suele estar relacionado con el envejecimiento. Las características histológicas incluyen atrofia epidérmica y un aumento en el número de melanocitos .

El primer dilema en el diagnóstico es su reconocimiento. Dado que el lentigo maligno suele aparecer en pieles gravemente dañadas por el sol, se encuentra frecuentemente entre numerosas lesiones pigmentadas: queratosis seborreicas finas, lentigo senil y lentigos. Resulta difícil distinguir estas lesiones a simple vista, e incluso con cierta dificultad mediante dermatoscopia . Como el lentigo maligno suele ser muy grande, a menudo se fusiona con otros tumores cutáneos, como lentigos, nevos melanocíticos y queratosis seborreica, o los engloba.

El segundo dilema es la técnica de biopsia. Si bien la biopsia por escisión (extirpación completa de la lesión) es ideal y recomendada por los patólogos, la razón práctica indica que no debe realizarse. Estos tumores suelen ser grandes y se presentan en la zona facial. La extirpación de un tumor de tal tamaño estaría totalmente contraindicada si la identidad de la lesión es incierta. El método de diagnóstico preferido es la biopsia por punción, que permite al médico obtener múltiples muestras de espesor completo del tumor en diferentes puntos. Mientras que una sección del tumor podría mostrar un nevo melanocítico benigno, otra podría presentar características que sugieran atipia celular grave. Cuando se observa atipia celular, el patólogo podría indicar la extirpación completa de la lesión. Es en este punto cuando se puede extirpar la lesión por completo con seguridad y, por lo tanto, confirmar el diagnóstico final de lentigo maligno. El tamaño de la biopsia por punción puede variar de 1  mm a 2  mm, pero es preferible utilizar una de 1,5  mm o mayor. Se deben tomar muestras representativas de las partes más atípicas del nevo mediante biopsia, a menudo guiándose por la dermatoscopia .

• 
  Microscopía óptica de lentigo maligno que muestra los melanocitos epidérmicos atípicos característicos. Tinción de H&E .
• 
  La inmunohistoquímica con SOX10 (que tiñe los núcleos celulares de los melanocitos ) facilita el diagnóstico de lentigo maligno, mostrando en este caso un aumento en el número de melanocitos a lo largo del estrato basal de la piel y pleomorfismo nuclear . Los cambios son continuos con el margen de resección (marcado en amarillo a la izquierda), lo que confirma el diagnóstico de lentigo maligno no extirpado radicalmente.
• 
  Melanoma lentigo maligno, mejilla malar central izquierda marcada para biopsia

El mejor tratamiento para el lentigo maligno no está claro, ya que no se ha estudiado a fondo. ^{[ 9 ]}

La mayoría de los cirujanos aún realizan la escisión estándar. Desafortunadamente, la tasa de recurrencia es alta (hasta un 50%). Esto se debe al margen quirúrgico visible mal definido y a la ubicación facial de las lesiones (lo que a menudo obliga al cirujano a utilizar un margen quirúrgico estrecho). El uso de la dermatoscopia puede mejorar significativamente la capacidad del cirujano para identificar el margen quirúrgico. El margen quirúrgico estrecho utilizado (menor que el estándar de atención de 5  mm), combinado con la limitación de la técnica estándar de corte transversal para la histología de tejido fijado, resulta en una alta tasa de errores de "falsos negativos" y recurrencias frecuentes. El control de márgenes (márgenes periféricos) es necesario para eliminar los errores de falsos negativos. Si se utiliza el corte transversal, las distancias entre secciones deben aproximarse a 0,1  mm para asegurar que el método se aproxime al control completo de los márgenes.

Cuando la lesión se encuentra en la cara y son posibles márgenes grandes o de 5 mm, puede estar indicado o ser necesario un colgajo o injerto de piel . Los injertos tienen sus propios riesgos de fracaso y malos resultados estéticos. Los colgajos pueden requerir una incisión extensa que resulta en cicatrices largas y pueden ser mejor realizados por cirujanos plásticos (y posiblemente mejor aún por aquellos con amplia experiencia en LM o "sospecha de melanoma maligno temprano").

La cirugía de Mohs se ha realizado con una tasa de curación reportada del 77%. ^{[ 10 ]} El método de escisión con margen periférico controlado con "doble bisturí" se aproxima al método de Mohs en el control de los márgenes, pero requiere un patólogo íntimamente familiarizado con la complejidad del manejo del margen vertical en las secciones periféricas delgadas y los métodos de tinción. ^{[ 11 ]}

Algunos nevos melanocíticos y melanomas in situ (lentigo maligno) se han resuelto con un tratamiento experimental: la crema tópica de imiquimod (Aldara), un agente inmunoestimulante. Dado el bajo índice de curación con la escisión estándar, algunos cirujanos combinan ambos métodos: escisión quirúrgica de la lesión y, posteriormente, tres meses de tratamiento de la zona con crema de imiquimod .

Los estudios parecen discrepar sobre el nivel de certeza asociado al uso de imiquimod. ^{[ 12 ] [ 13 ]}

Otro tratamiento a considerar cuando no se pueden lograr márgenes estándar o la estética es una consideración importante es la radiación de rayos X ultrasuaves/rayos Grenz. ^{[ 14 ]}

En personas muy ancianas o con una esperanza de vida limitada, el impacto de una cirugía mayor ambulatoria para la extirpación con márgenes de 5 mm y un gran colgajo de piel podría ser peor que no hacer nada o que la posibilidad de tratamientos fallidos con imiquimod o rayos Grenz.

• Medios relacionados con el lentigo maligno en Wikimedia Commons