endocarditis de Loeffler

La endocarditis de Loeffler es una forma de cardiopatía caracterizada por un corazón rígido y con funcionamiento deficiente, causado por la infiltración del corazón por glóbulos blancos conocidos como eosinófilos . ^{[ 1 ]} La miocardiopatía restrictiva es una enfermedad del músculo cardíaco que produce un llenado diastólico deficiente de los ventrículos cardíacos , es decir, las grandes cavidades del corazón que bombean sangre a la circulación pulmonar o sistémica . La diástole es la parte del ciclo de contracción-relajación cardíaca en la que el corazón se llena de sangre venosa después del vaciado realizado durante su sístole anterior (es decir, la contracción). ^{[ 2 ]}

Un tipo específico de daño cardíaco basado en eosinófilos fue descrito por primera vez por el médico suizo Wilhelm Loeffler en 1936. ^{[ 3 ] [ 4 ]} Como se describió inicialmente, el trastorno se manifiesta como una miocardiopatía restrictiva, es decir, un corazón rígido que se expande y contrae mal, infiltrado por eosinófilos y que muestra reemplazo de las células cardíacas por tejido conectivo fibrótico rígido . ^{[ 5 ]}

La endocarditis de Loeffler se considera actualmente una manifestación de la miocarditis eosinofílica , un trastorno que implica la infiltración de la capa muscular del corazón por eosinófilos y que conduce a tres etapas clínicas progresivas. La primera etapa implica inflamación aguda y la posterior muerte de las células del músculo cardíaco . Esta etapa se caracteriza por signos y síntomas del síndrome coronario agudo , como angina de pecho , infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca congestiva . En la segunda etapa, el endocardio (es decir, la pared interna) del corazón forma coágulos sanguíneos que se desprenden y luego viajan a través de diversas arterias, obstruyéndolas; esta etapa de coagulación puede predominar en la presentación inicial en algunos individuos. La tercera etapa es una etapa fibrótica, es decir, la endocarditis de Loeffler, en la que la cicatrización reemplaza el tejido muscular cardíaco dañado, lo que provoca una contractilidad cardíaca deficiente y/o una valvulopatía cardíaca . Publicaciones recientes suelen referirse a la endocarditis de Loeffler como un término histórico para la tercera etapa de la miocarditis eosinofílica. ^{[ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]}

Los signos y síntomas de la endocarditis de Loeffler tienden a reflejar los numerosos trastornos subyacentes que causan disfunción de los eosinófilos, así como las tasas de progresión del daño cardíaco que varían considerablemente. Antes de que se detecten los síntomas cardíacos, las personas pueden presentar síntomas de resfriado común, asma , rinitis , urticaria u otros trastornos alérgicos. Las manifestaciones cardíacas incluyen afecciones potencialmente mortales como el choque cardiogénico o la muerte súbita debido a ritmos cardíacos anormales . Sin embargo, con mayor frecuencia, los signos y síntomas cardíacos iniciales del trastorno son los mismos que se observan en otras formas de miocardiopatía: la arritmia cardíaca de fibrilación ventricular , que se manifiesta como pulso y frecuencia cardíaca irregulares; otras arritmias cardíacas ; síntomas de estas arritmias, como palpitaciones , mareos, aturdimiento y desmayos; y síntomas de insuficiencia cardíaca, como fatiga, edema (es decir, hinchazón) de las extremidades inferiores y dificultad para respirar . ^{[ 8 ] [ 9 ]}

La hipereosinofilia (es decir, recuentos de eosinófilos en sangre iguales o superiores a 1500 por microlitro) o, con menor frecuencia, la eosinofilia (recuentos superiores a 500 pero inferiores a 1500 por microlitro) se encuentran en la gran mayoría de los casos y son indicios valiosos que apuntan a este tipo de miocardiopatía en lugar de a otros. Sin embargo, los recuentos elevados de eosinófilos en sangre pueden no presentarse durante la fase inicial del trastorno. Otros hallazgos de laboratorio menos específicos implican un trastorno cardíaco, pero no necesariamente una miocarditis eosinofílica. Estos incluyen elevaciones en los marcadores sanguíneos de inflamación sistémica (p. ej., proteína C reactiva , velocidad de sedimentación globular ) y lesión cardíaca (p. ej., creatina quinasa , troponinas ); y electrocardiogramas anormales (principalmente anomalías del segmento ST y la onda T ). ^{[ 10 ]}

Los estados eosinofílicos que pueden ocurrir en la endocarditis de Loeffler y ser la causa subyacente (así como en las otras etapas de la miocarditis eosinofílica) incluyen eosinofilias primarias y secundarias o hipereosinofilias . Las eosinofilias primarias o hipereosinofilias (es decir, trastornos en los que el eosinófilo parece estar intrínsecamente enfermo) que conducen a la endocarditis de Loeffler son la hipereosinofilia clonal , la leucemia eosinofílica crónica y el síndrome hipereosinofílico . ^{[ 5 ] [ 8 ] [ 10 ] [ 11 ]} Las causas secundarias (es decir, trastornos en los que otras enfermedades hacen que el eosinófilo se vuelva disfuncional) incluyen enfermedades alérgicas y autoinmunes ; infecciones debidas a ciertos gusanos parásitos , protozoos y virus ; trastornos hematológicos malignos y premalignos comúnmente asociados con eosinofilia o hipereosinofilia; y reacciones adversas a varios medicamentos. ^{[ 1 ] [ 12 ]}

El trastorno se desarrolla debido a la penetración de eosinófilos en los tejidos cardíacos. Esto conduce a un engrosamiento fibrótico de ciertas partes del corazón (similar al de la fibrosis endomiocárdica ) y de las válvulas cardíacas. En consecuencia, el corazón se vuelve rígido y con contractilidad reducida, mientras que las válvulas cardíacas pueden estenosarse o volverse insuficientes , es decir, con una menor capacidad para abrirse o cerrarse, respectivamente. El corazón dañado también puede desarrollar trombos murales , es decir, coágulos que se adhieren a las paredes ventriculares, tienden a desprenderse y fluyen a través de las arterias, bloqueándolas; esta condición suele preceder a la etapa fibrótica de la miocarditis eosinofílica y se denomina etapa trombótica. ^{[ 5 ]}

El diagnóstico de endocarditis de Loeffler debe considerarse en individuos que presentan signos y síntomas de contractilidad cardíaca deficiente y/o enfermedad valvular en presencia de aumentos significativos en el recuento de eosinófilos en sangre. Las pruebas complementarias pueden ayudar en el diagnóstico. La ecocardiografía generalmente proporciona hallazgos inespecíficos y solo ocasionales de engrosamiento del endocardio , hipertrofia ventricular izquierda , dilatación del ventrículo izquierdo y afectación de las válvulas mitral y/o tricúspide . La resonancia magnética cardíaca con gadolinio es el procedimiento no invasivo más útil para diagnosticar la miocarditis eosinofílica. Apoya este diagnóstico si muestra al menos dos de las siguientes anomalías: a) una señal aumentada en imágenes ponderadas en T2 ; b) un aumento de la relación de realce temprano miocárdico global entre el miocardio y el músculo esquelético en imágenes T1 con realce y c) uno o más realces focales distribuidos en un patrón no vascular en imágenes ponderadas en T1 con realce tardío. Además, y a diferencia de otras formas de miocarditis, la miocarditis eosinofílica también puede mostrar una mayor captación de gadolinio en el subendocardio. ^{[ 8 ] [ 10 ]} Sin embargo, la única prueba definitiva para la endocarditis de Loeffler es la biopsia del músculo cardíaco que muestra la presencia de infiltrados eosinofílicos. Dado que el trastorno puede ser irregular, la toma de múltiples muestras de tejido durante el procedimiento aumenta las posibilidades de descubrir la patología, pero en cualquier caso, los resultados negativos no excluyen el diagnóstico. ^{[ 7 ] [ 10 ]}

Pequeños estudios e informes de casos han dirigido los esfuerzos hacia: a) apoyar la función cardíaca aliviando la insuficiencia cardíaca y suprimiendo las arritmias cardíacas potencialmente mortales ; b) suprimir la inflamación cardíaca mediada por eosinófilos; y c) tratar el trastorno subyacente. En todos los casos de endocarditis de Loeffler que no cuentan con regímenes de tratamiento específicos para el trastorno subyacente, los estudios disponibles recomiendan tratar el componente inflamatorio de este trastorno con fármacos inmunosupresores no específicos, principalmente regímenes de corticosteroides de mantenimiento en dosis altas seguidos de una reducción gradual a dosis bajas . Los individuos afectados que no responden a este régimen o que presentan choque cardiogénico pueden beneficiarse del tratamiento con otros fármacos inmunosupresores no específicos, como azatioprina o ciclofosfamida , como coadyuvantes o sustitutos de los corticosteroides. Sin embargo, los individuos con una enfermedad subyacente terapéuticamente accesible deben recibir tratamiento para dicha enfermedad; en casos con síntomas graves, estos individuos pueden recibir tratamiento concomitante con un régimen de corticosteroides. Ejemplos de enfermedades subyacentes a la miocarditis de Loeffler para las que se recomiendan tratamientos dirigidos a la enfermedad subyacente incluyen: ^{[ 10 ] [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ]}

• Agentes infecciosos: el tratamiento farmacológico específico para las infecciones por helmintos y protozoos suele tener prioridad sobre la terapia inmunosupresora no específica, que, si se utiliza sin tratamiento específico, podría empeorar la infección. En casos moderados a graves, la inmunosupresión no específica se utiliza en combinación con el tratamiento farmacológico específico.
• Reacciones tóxicas a los agentes ingeridos: interrupción del agente ingerido más corticosteroides u otros regímenes inmunosupresores no específicos.
• La eosinofilia clonal causada por mutaciones en genes altamente susceptibles a los inhibidores de la tirosina quinasa, como PDGFRA , PDGFRB o posiblemente FGFR1 : se recomiendan los inhibidores de la tirosina quinasa de primera generación (por ejemplo , imatinib ) para las dos primeras mutaciones; los inhibidores de la tirosina quinasa de una generación posterior, como ponatinib , solos o combinados con trasplante de médula ósea , pueden ser útiles para tratar las mutaciones de FGFR1.
• Hipereosinofilia clonal debida a mutaciones en otros genes o neoplasias malignas primarias: los regímenes de tratamiento específicos utilizados para estas enfermedades premalignas o malignas pueden ser más útiles y necesarios que la inmunosupresión no específica.
• Enfermedades alérgicas y autoinmunes: los tratamientos no específicos utilizados para estas enfermedades pueden ser útiles en lugar de un simple tratamiento con corticosteroides. Por ejemplo, la granulomatosis eosinofílica con poliangitis puede tratarse con éxito con mepolizumab .
• Síndrome hipereosinofílico idiopático e hipereosinofilia variante linfocitaria: corticosteroides; para las personas con estas hipereosinofilias que son refractarias o que no responden a la terapia con corticosteroides y para las personas que requieren terapia ahorradora de corticosteroides, las terapias farmacológicas alternativas recomendadas incluyen hidroxiurea , interferón alfa pegilado y cualquiera de los inhibidores de la tirosina quinasa imatinib y mepolizumab.

• miocardiopatía
• miocarditis eosinofílica