filariasis de Loa loa

La filariasis por Loa loa o loiasis es una enfermedad de la piel y los ojos causada por elnematodo Loa loa . Los humanos contraen esta enfermedad a través de la picadura de una mosca del venado o una mosca del mango ( Chrysops spp. ), vectores de Loa loa . El gusano filarial adulto de Loa loa puede alcanzar de tres a siete centímetros de longitud y migra a través de los tejidos subcutáneos de los humanos, cruzando ocasionalmente a los tejidos subconjuntivales del ojo, donde puede observarse fácilmente. ^{[ 2 ]} Loa loa normalmente no afecta la visión, pero puede ser doloroso al moverse alrededor del globo ocular o a través del puente de la nariz. ^{[ 3 ] [ 4 ]} La loiasis puede causar hinchazones rojas y pruriginosas debajo de la piel llamadas "hinchazones de Calabar". La enfermedad se trata con el medicamento dietilcarbamazina (DEC) y, cuando es apropiado, se pueden emplear métodos quirúrgicos para extraer los gusanos adultos de la conjuntiva. La loiasis pertenece al grupo de enfermedades tropicales desatendidas , y se solicita que se incluya en la lista de alta prioridad. ^{[ 2 ]}

Una filariasis como la loiasis generalmente consiste en microfilaremia asintomática en sangre periférica. Algunos pacientes pueden desarrollar disfunción linfática que causa linfedema . El angioedema episódico (hinchazón de Calabar) en brazos y piernas, causado por reacciones inmunitarias, es común. La hinchazón de Calabar tiene un área de 3 a 10 cm (1,2 a 3,9 pulgadas) , a veces es eritematosa y no presenta fóvea. Cuando es crónica, puede formar agrandamientos quísticos del tejido conectivo alrededor de las vainas de los tendones musculares , volviéndose muy dolorosos al moverlos. La hinchazón puede durar de uno a tres días y puede ir acompañada de urticaria localizada (erupciones cutáneas) y prurito (picazón). ^{[ 5 ] [ 6 ]} Reaparecen en lugares de referencia a intervalos de tiempo irregulares. La migración subconjuntival de un gusano adulto a los ojos también puede ocurrir con frecuencia, y esta es la razón por la que Loa loa también se llama "gusano ocular africano". ^{[ 7 ] [ 8 ]} El paso por el globo ocular puede ser percibido, pero rara vez causa daño ocular permanente. Los gusanos oculares afectan por igual a hombres y mujeres, pero la edad avanzada es un factor de riesgo. La eosinofilia suele ser prominente en las infecciones filariales. ^{[ 9 ]} Los gusanos muertos pueden causar abscesos crónicos , que pueden conducir a la formación de reacciones granulomatosas y fibrosis .  

La loiasis suele considerarse una enfermedad leve. En ocasiones, puede causar problemas inusuales en los riñones, el corazón, el cerebro y los nervios, los pulmones, los ojos y la piel. ^{[ 10 ]}

En el huésped humano, las larvas de Loa loa migran al tejido subcutáneo, donde maduran hasta convertirse en gusanos adultos en aproximadamente un año, aunque a veces pueden tardar hasta cuatro años. Los gusanos adultos migran en los tejidos subcutáneos a una velocidad inferior a 1  cm/min, se aparean y producen más microfilarias. Los gusanos adultos pueden vivir hasta 17 años en el huésped humano. ^{[ 11 ]}

El examen microscópico de microfilarias es un procedimiento diagnóstico práctico para encontrar Loa loa . Es importante programar la toma de sangre con la periodicidad conocida de las microfilarias (entre las 10:00  a. m. y las 2:00  p. m.). ^{[ 15 ]} La muestra de sangre puede ser un frotis grueso, teñido con Giemsa o hematoxilina y eosina . Para una mayor sensibilidad , se pueden utilizar técnicas de concentración. Estas incluyen la centrifugación de la muestra de sangre lisada en formalina al 2 % (técnica de Knott) o la filtración a través de una membrana de nucleoporo .

La detección de antígenos mediante un inmunoensayo para antígenos filariales circulantes constituye un enfoque diagnóstico útil porque la microfilaremia puede ser baja y variable. Aunque el Instituto de Medicina Tropical informa que no hay diagnósticos serológicos disponibles, ^{[ 16 ]} en los últimos años se han desarrollado pruebas que son altamente específicas para Loa loa . Esto a pesar de que muchos métodos desarrollados recientemente para la detección de anticuerpos tienen un valor limitado porque existe una reactividad cruzada antigénica sustancial entre filarias y otros gusanos parásitos (helmintos), y una prueba serológica positiva no necesariamente distingue entre infecciones. Las nuevas pruebas aún no han llegado al nivel de atención en el punto de atención, pero muestran potencial para destacar áreas de alto riesgo e individuos con loiasis y oncocercosis coendémicas. Específicamente, Thomas Nutman y colegas en los Institutos Nacionales de Salud han descrito un ensayo de inmunoprecipitación de luciferasa (LIPS) y el QLIPS relacionado (versión rápida). Mientras que una prueba ELISA LISXP-1 descrita anteriormente tenía una sensibilidad baja (55%), la prueba QLIPS es práctica, ya que solo requiere una incubación de 15 minutos, a la vez que ofrece una alta sensibilidad (97%) y especificidad (100%). ^{[ 17 ]} No hay informes disponibles sobre el estado de distribución de las pruebas LIPS o QLIPS, pero estas pruebas ayudarían a limitar las complicaciones derivadas del tratamiento masivo con ivermectina para la oncocercosis o de dosis peligrosas y elevadas de dietilcarbamazina para la loiasis sola (en lo que respecta a individuos con altas cargas microfilarias de Loa loa ).

Las protuberancias de Calabar son la principal herramienta para el diagnóstico visual. La identificación de gusanos adultos es posible a partir de muestras de tejido obtenidas durante biopsias subcutáneas . La migración de gusanos adultos a través del ojo es otro posible indicador diagnóstico, pero el corto tiempo que tarda el gusano en atravesar la conjuntiva hace que esta observación sea menos frecuente.

En el pasado, los profesionales sanitarios utilizaban una inyección provocativa de Dirofilaria immitis como antígeno para la prueba cutánea de la filariasis. Si el paciente estaba infectado, el extracto provocaba una reacción alérgica artificial y la consiguiente hinchazón de Calabar, similar a la que, en teoría, causan los productos metabólicos del parásito o los parásitos muertos.

Los análisis de sangre para detectar microfilaremia son útiles en muchos casos, pero no en todos, ya que un tercio de los pacientes con loiasis no presentan microfilaremia. Por el contrario, la eosinofilia está prácticamente garantizada en los casos de loiasis, y los análisis de sangre para determinar la fracción de eosinófilos pueden ser útiles. ^{[ 4 ]}

Se ha demostrado que la dietilcarbamazina es una profilaxis eficaz contra la infección por Loa loa . Un estudio realizado con voluntarios del Cuerpo de Paz en Gabón, país con alta endemicidad de Loa loa , arrojó los siguientes resultados: 6 de 20 individuos del grupo placebo contrajeron la enfermedad, en comparación con 0 de 16 en el grupo tratado con DEC. La seropositividad para anticuerpos IgG antifiláricos también fue mucho mayor en el grupo placebo. La dosis profiláctica recomendada es de 300  mg de DEC administrados por vía oral una vez por semana. El único síntoma asociado en el estudio del Cuerpo de Paz fue la náusea. ^{[ 18 ] [ 19 ]}

Los investigadores creen que el mapeo geográfico del hábitat apropiado y los patrones de asentamiento humano pueden, con el uso de variables predictoras como bosque, cobertura terrestre, precipitación, temperatura y tipo de suelo, permitir estimar la transmisión de Loa loa en ausencia de pruebas de diagnóstico en el punto de atención. ^{[ 20 ]} Además del mapeo geográfico y la quimioprofilaxis, se deben adoptar las mismas estrategias preventivas utilizadas para la malaria para evitar contraer loiasis. Específicamente, se debe usar repelente de insectos que contenga DEET , ropa empapada en permetrina y ropa gruesa, de manga larga y piernas largas para disminuir la susceptibilidad a la picadura del vector del mango o del venado. Los mosquiteros no ayudan a aumentar la protección contra los vectores de la loiasis ya que los vectores son especies que pican durante el día.

Se han investigado estrategias para la eliminación de vectores. Se ha demostrado que el vector Chrysops tiene un rango de vuelo limitado, ^{[ 21 ]} pero los esfuerzos para su eliminación no son comunes, probablemente porque los insectos pican al aire libre y tienen un rango diverso, aunque extenso, ya que viven en el bosque y pican en espacios abiertos. No se ha desarrollado ninguna vacuna contra la loiasis y existen pocos informes sobre esta posibilidad.

El tratamiento de la loiasis implica quimioterapia o, en algunos casos, la extracción quirúrgica de los gusanos adultos seguida de tratamiento sistémico. El fármaco de elección actual para el tratamiento es la dietilcarbamazina (DEC), con una dosis recomendada de DEC para adultos y niños de 8–10  mg/kg/día, administrada tres veces al día durante 21 días, según los CDC. La DEC es eficaz contra las microfilarias y algo eficaz contra las macrofilarias (gusanos adultos). ^{[ 22 ]} El uso de ivermectina es otro fármaco recomendado, que puede reducir sustancialmente la carga de microfilarias, pero no es eficaz contra las macrofilarias. La dosis recomendada de ivermectina es de 150  μg/kg en pacientes con una carga baja de microfilarias (con densidades inferiores a 8000 mf/mL).

En pacientes con alta carga de microfilarias y/o posibilidad de coinfección por oncocercosis, el tratamiento con DEC y/o ivermectina puede estar contraindicado o requerir una dosis inicial sustancialmente menor, ya que la rápida acción microfilaricida de los fármacos puede provocar encefalopatía . En estos casos, la administración inicial de albendazol ha demostrado ser útil y más eficaz que la ivermectina, que también puede ser riesgosa a pesar de sus efectos microfilaricidas de acción más lenta que el DEC. ^{[ 22 ]} La dosis recomendada por los CDC para el albendazol es de 200  mg tomados dos veces al día durante 21 días. Además, en los casos en que dos o más tratamientos con DEC no hayan proporcionado una curación, se puede administrar un tratamiento posterior con albendazol.

En algunos casos, el tratamiento de la infección por Loa loa puede requerir cirugía, aunque el tiempo necesario para la extracción quirúrgica del gusano es muy corto. A continuación, se describe una estrategia quirúrgica detallada para extraer un gusano adulto. En el procedimiento realizado en 2007 para extraer un gusano adulto de un inmigrante gabonés , se emplearon gotas de proparacaína y povidona yodada , un espéculo palpebral de alambre y 0,5 ml de lidocaína al 2% con epinefrina 1:100 000, inyectada superiormente. Se realizó una incisión de 2 mm y se extrajo el gusano inmóvil con pinzas . Tras la cirugía, se utilizaron gotas de gatifloxacino y un parche ocular sobre pomada, sin que se presentaran complicaciones. ^{[ 23 ]}

En 2009, la loiasis era endémica en 11 países, todos ellos de África occidental o central, y se estimaba que entre 12 y 13 millones de personas padecían la enfermedad. La mayor incidencia se observaba en Camerún , la República del Congo , la República Democrática del Congo , la República Centroafricana , Nigeria , Gabón y Guinea Ecuatorial . Las tasas de infección por Loa loa eran menores, pero aún estaba presente en Angola , Benín , Chad y Uganda . La enfermedad fue endémica en Ghana , Guinea , Guinea-Bissau , Costa de Marfil y Malí , países de África occidental, pero desde entonces ha desaparecido. ^{[ 18 ]}

En todas las regiones endémicas de Loa loa , las tasas de infección varían del 9 al 70 por ciento de la población. ^{[ 4 ]} Actualmente, las áreas con alto riesgo de reacciones adversas graves al tratamiento masivo con ivermectina se determinan por la prevalencia en una población de >20% de microfilaremia, lo que se ha demostrado recientemente en el este de Camerún, entre otras localidades de la región. ^{[ 18 ]}

La endemicidad está estrechamente ligada a los hábitats de los dos vectores conocidos de la loiasis humana, Chrysops dimidiata y C. silacea .

Se han notificado casos ocasionalmente en Estados Unidos , pero se limitan a viajeros que han regresado de regiones endémicas. ^{[ 23 ] [ 24 ]}

En la década de 1990, el único método para determinar la intensidad de la loiasis era mediante el examen microscópico de frotis sanguíneos estandarizados, lo cual no es práctico en regiones endémicas. Debido a la falta de métodos de diagnóstico masivo, comenzaron a surgir complicaciones una vez que se iniciaron los programas de tratamiento masivo con ivermectina para la oncocercosis , otra filariasis. La ivermectina, un fármaco microfilaricida, puede estar contraindicada en pacientes coinfectados con loiasis y con altas cargas microfilarias asociadas. La teoría es que la eliminación de grandes cantidades de microfilarias, algunas de las cuales pueden estar cerca de la región ocular y cerebral, puede provocar encefalopatía. Se han documentado casos de esto con tanta frecuencia durante la última década que se ha acuñado un término para este conjunto de complicaciones: eventos adversos neurológicos graves (EAG). ^{[ 25 ]}

Desde la aparición de los eventos adversos graves, se han desarrollado métodos de diagnóstico avanzados, pero es necesario apoyar y distribuir pruebas de diagnóstico más específicas, tanto las que se han desarrollado como las que se están desarrollando actualmente, para lograr una vigilancia adecuada de la loiasis.

Existe una gran superposición entre la endemicidad de las dos filariasis distintas, lo que complica los programas de tratamiento masivo para la oncocercosis y hace necesario el desarrollo de mejores métodos de diagnóstico para la loiasis.

En África Central y Occidental, las iniciativas para controlar la oncocercosis incluyen el tratamiento masivo con ivermectina. Sin embargo, estas regiones suelen presentar altas tasas de coinfección por L. loa y O. volvulus , y el tratamiento masivo con ivermectina puede provocar eventos adversos graves (EAG). Estos incluyen hemorragia conjuntival y retiniana, hematuria y otras encefalopatías, todas ellas atribuidas a la carga microfilarial inicial de L. loa en el paciente antes del tratamiento. Diversos estudios han intentado dilucidar la secuencia de eventos posteriores al tratamiento con ivermectina que conducen a EAG neurológicos y, en ocasiones, a la muerte, así como comprender los mecanismos de las reacciones adversas para desarrollar tratamientos más adecuados.

En un estudio que analizó el tratamiento masivo con ivermectina en Camerún, una de las regiones con mayor endemicidad de oncocercosis y loiasis, se describió una secuencia de eventos en la manifestación clínica de los efectos adversos.

Se observó que los pacientes utilizados en este estudio presentaban una carga de microfilarias de L. loa superior a 3.000 por ml de sangre.

Entre las 12 y las 24 horas posteriores al tratamiento con ivermectina (D1), los pacientes refirieron fatiga, anorexia, dolor de cabeza, dolor articular y lumbar. Durante esta fase inicial, era característico caminar encorvado, acompañado de fiebre. Varios pacientes también reportaron dolor de estómago y diarrea.

Al segundo día (D2), muchos pacientes presentaron confusión, agitación, disartria , mutismo e incontinencia. Se notificaron algunos casos de coma tan pronto como el D2. La gravedad de los efectos adversos aumentó con cargas microfilarias más elevadas. El sangrado ocular, particularmente en las regiones de la retina y la conjuntiva, es otro signo común asociado con los efectos adversos graves del tratamiento con ivermectina en pacientes con infecciones por L. loa y se observa entre el D2 y el D5 posteriores al tratamiento. Esto puede ser visible hasta por 5 semanas después del tratamiento y su gravedad aumenta con cargas microfilarias más elevadas.

También se han observado hematuria y proteinuria tras el tratamiento con ivermectina, pero esto es frecuente al usar ivermectina para tratar la oncocercosis. El efecto se agrava cuando hay una alta carga microfilarial de L. loa ; sin embargo, ocasionalmente se pueden observar microfilarias en la orina. Generalmente, los pacientes se recuperan de la encefalitis aguda grave (EAG) en un plazo de 6 a 7 meses después del tratamiento con ivermectina; sin embargo, cuando sus complicaciones no se controlan y los pacientes permanecen postrados en cama, se produce la muerte debido a hemorragia gastrointestinal, choque séptico y abscesos extensos. ^{[ 26 ]}

Se han propuesto hipótesis para la EAE. Aunque la carga de microfilarias es un factor de riesgo importante para la EAE posterior a la ivermectina, se han propuesto tres hipótesis principales sobre los mecanismos. La primera hipótesis sugiere que la ivermectina causa inmovilidad en las microfilarias, lo que luego obstruye la microcirculación en las regiones cerebrales. Esto está respaldado por la hemorragia retiniana observada en algunos pacientes y es posiblemente responsable de la EAE neurológica reportada. La segunda hipótesis sugiere que las microfilarias pueden intentar escapar del tratamiento farmacológico migrando a los capilares cerebrales y más allá en el tejido cerebral; esto está respaldado por informes patológicos que demuestran una presencia de microfilarias en el tejido cerebral después del tratamiento con ivermectina. La tercera hipótesis atribuye la hipersensibilidad y la inflamación a nivel cerebral a las complicaciones posteriores al tratamiento con ivermectina, y quizás la liberación de bacterias de L. loa después del tratamiento a la EAE. Esto se ha observado con la bacteria Wolbachia que vive con O. volvulus .

Se necesita más investigación sobre los mecanismos de los eventos adversos graves posteriores al tratamiento con ivermectina para desarrollar fármacos adecuados para personas con múltiples infecciones parasitarias. ^{[ 26 ]}

Un fármaco propuesto para el tratamiento de la oncocercosis es la doxiciclina . Este fármaco es eficaz para eliminar tanto el gusano adulto de O. volvulus como la bacteria Wolbachia , considerada un factor clave en el inicio de la oncocercosis, sin afectar a las microfilarias de L. loa . En un estudio realizado en cinco regiones coendémicas de oncocercosis y loiasis, se demostró que la doxiciclina era eficaz para tratar a más de 12 000 personas infectadas con ambos parásitos, con mínimas complicaciones. Entre las desventajas del uso de la doxiciclina se incluyen la resistencia bacteriana y el cumplimiento terapéutico por parte del paciente debido a la mayor duración del tratamiento, así como la aparición de cepas de Wolbachia resistentes a la doxiciclina . Sin embargo, en el estudio, más del 97 % de los pacientes cumplieron con el tratamiento, lo que la convierte en una opción prometedora para la oncocercosis, evitando las complicaciones asociadas a las coinfecciones por L. loa . ^{[ 27 ]}

Un aspecto sumamente preocupante en relación con la loiasis es su coexistencia con la oncocercosis en ciertas zonas de África occidental y central, ya que el tratamiento masivo con ivermectina para la oncocercosis puede provocar eventos adversos graves en pacientes con altas densidades o cargas microfilarias de Loa loa . Este hecho exige el desarrollo de pruebas diagnósticas más específicas para Loa loa, de modo que se puedan identificar las zonas y las personas con mayor riesgo de sufrir consecuencias neurológicas antes del tratamiento microfilaricida. Además, el tratamiento de elección para la loiasis, la dietilcarbamazina, puede provocar complicaciones graves por sí mismo cuando se administra en dosis estándar a pacientes con altas cargas microfilarias de Loa loa . ^{[ 4 ]}

El primer caso bien documentado de infección por Loa loa se observó en la Capitanía General de Santo Domingo en 1770. Un cirujano francés llamado Mongin intentó, sin éxito, extraer un gusano que atravesaba el ojo de una mujer. Unos años más tarde, en 1778, el cirujano François Guyot observó gusanos en los ojos de esclavos de África Occidental a bordo de un barco francés con destino a América; logró extraer con éxito un gusano del ojo de un hombre. ^{[ 28 ]}

La identificación de las microfilarias fue realizada en 1890 por el oftalmólogo Stephen McKenzie. El angioedema localizado, una presentación clínica común de la loiasis, se observó en 1895 en la ciudad costera nigeriana de Calabar, de ahí el nombre de hinchazones de Calabar. Esta observación fue realizada por un oftalmólogo escocés llamado Douglas Argyll-Robertson, pero la asociación entre Loa loa y las hinchazones de Calabar no se reconoció hasta 1910 (por Patrick Manson). La determinación del vector, Chrysops spp., fue realizada en 1912 por el parasitólogo británico Robert Thomson Leiper . ^{[ 28 ]}

Los sinónimos de la enfermedad incluyen gusano ocular africano, loiasis, loaina, filariasis por Loa loa , filaria loa, filaria lacrimalis, filaria subconjunctivalis, hinchazón de Calabar, hinchazón fugitiva y microfilaria diurna. ^{[ 18 ]} Loa loa , el nombre científico del agente infeccioso, es un término indígena en sí mismo y probablemente existan muchos otros términos utilizados de una región a otra.