Hispanopedia WikiEl edema pulmonar ( en inglés británico : oedema), también conocido como congestión pulmonar , es la acumulación excesiva de líquido en el tejido o los espacios aéreos (generalmente alvéolos ) de los pulmones . [ 1 ] Esto provoca una alteración del intercambio gaseoso , que con mayor frecuencia conduce a dificultad para respirar ( disnea ), la cual puede progresar a hipoxemia e insuficiencia respiratoria . El edema pulmonar tiene múltiples causas y tradicionalmente se clasifica como cardiogénico (causado por el corazón) o no cardiogénico (todos los demás tipos no causados por el corazón). [ 2 ] [ 3 ]
Se suelen utilizar diversas pruebas de laboratorio ( hemograma completo , troponina , BNP , etc.) y estudios de imagen ( radiografía de tórax , tomografía computarizada , ecografía ) para diagnosticar y clasificar la causa del edema pulmonar. [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]
El tratamiento se centra en tres aspectos:
- mejorar la función respiratoria,
- tratar la causa subyacente y
- previniendo daños mayores y permitiendo la recuperación total del pulmón.
El edema pulmonar puede causar daño orgánico permanente y, cuando es repentino (agudo), puede provocar insuficiencia respiratoria o paro cardíaco debido a hipoxia . [ 7 ] El término edema proviene del griego οἴδημα ( oidēma , "hinchazón"), de οἰδέω ( oidéō , "(yo) me hincho"). [ 8 ] [ 9 ]
Fisiopatología
La cantidad de líquido en los pulmones está regida por múltiples fuerzas y se visualiza mediante la ecuación de Starling . Existen dos presiones hidrostáticas y dos presiones oncóticas (proteicas) que determinan el movimiento del líquido dentro de los espacios aéreos pulmonares ( alvéolos ). De las fuerzas que explican el movimiento del líquido, solo la presión de enclavamiento pulmonar se puede obtener mediante cateterismo de la arteria pulmonar . [ 10 ] Debido a la tasa de complicaciones asociada con el cateterismo de la arteria pulmonar, otras modalidades de imagen y métodos de diagnóstico se han vuelto más populares. [ 11 ] Un desequilibrio en cualquiera de estas fuerzas puede causar movimiento (o falta de movimiento) del líquido, lo que provoca una acumulación de líquido donde normalmente no debería estar. Aunque rara vez se miden clínicamente, estas fuerzas permiten a los médicos clasificar y posteriormente tratar la causa subyacente del edema pulmonar.
Clasificación
El edema pulmonar tiene multitud de causas y se clasifica normalmente como cardiogénico o no cardiogénico.
El edema pulmonar cardiogénico se produce por un aumento de la presión hidrostática que provoca un aumento del líquido en el intersticio pulmonar y los alvéolos .
Las causas no cardiogénicas están asociadas con la presión oncótica, como se mencionó anteriormente, causando disfunciones en las barreras pulmonares (aumento de la permeabilidad microvascular ). [ 12 ]
Cardiogénico
Edema pulmonar frente a insuficiencia cardíaca congestiva
El término edema pulmonar significa literalmente pulmones húmedos. En realidad, se refiere a una patología pulmonar, frecuentemente detectada mediante radiografía de tórax . El edema pulmonar debe considerarse como consecuencia de una enfermedad como la insuficiencia cardíaca congestiva, y no como una enfermedad en sí misma. En este caso, se trataría de una cardiopatía, no de una enfermedad pulmonar.
El edema pulmonar cardiogénico suele estar causado por una sobrecarga de volumen o una disfunción del ventrículo izquierdo . Como resultado, la presión venosa pulmonar aumenta desde el promedio normal de 15 mmHg. [ 13 ] A medida que aumenta la presión venosa pulmonar, esta presión supera las barreras y el líquido entra en los alvéolos cuando la presión supera los 25 mmHg. [ 14 ] Dependiendo de si la causa es aguda o crónica, se determina la rapidez con la que se desarrolla el edema pulmonar y la gravedad de los síntomas. [ 12 ] Algunas de las causas comunes de edema pulmonar cardiogénico incluyen:
- Exacerbación aguda de la insuficiencia cardíaca congestiva , debida a la incapacidad del corazón para bombear la sangre fuera de la circulación pulmonar a un ritmo suficiente, lo que provoca un aumento de la presión de enclavamiento pulmonar y edema.
- Se ha demostrado que el taponamiento pericárdico, así como su tratamiento mediante pericardiocentesis , provoca edema pulmonar como consecuencia del aumento de la tensión en el lado izquierdo del corazón. [ 15 ]
- La disfunción de las válvulas cardíacas, como la insuficiencia de la válvula mitral, puede provocar un aumento de la presión y la energía en el lado izquierdo del corazón (aumento de la presión de enclavamiento pulmonar), lo que causa edema pulmonar. [ 16 ]
- La crisis hipertensiva puede causar edema pulmonar, ya que la elevación de la presión arterial y el aumento de la poscarga en el ventrículo izquierdo dificultan el flujo sanguíneo hacia adelante en los vasos y provocan una elevación de la presión de enclavamiento y el consiguiente edema pulmonar. En una revisión sistemática reciente, se encontró que el edema pulmonar era la segunda afección más común asociada con la crisis hipertensiva después del accidente cerebrovascular isquémico . [ 17 ]
Edema pulmonar agudo
El edema pulmonar agudo es un síndrome clínico que comienza repentinamente y se agrava rápidamente. Prácticamente todos los pacientes llegan al servicio de urgencias en ambulancia.
El evento agudo inicial suele ser un evento vascular, como una vasoconstricción intensa, y no un evento cardíaco, como un infarto de miocardio. La anomalía más notable es el edema pulmonar. Sin embargo, se trata de una enfermedad cardiovascular, no pulmonar. También se conoce con otras denominaciones, como edema pulmonar agudo por colapso simpático (SCAPE). [ 18 ] A menudo se asocia con hipertensión grave. [ 19 ] Por lo general, los pacientes con el síndrome de edema pulmonar agudo no presentan dolor torácico y a menudo no se les diagnostica una enfermedad cardiovascular. El tratamiento del FPE debe incluir la reducción de la resistencia vascular sistémica con nitroglicerina, la administración de oxigenación suplementaria y la disminución de la presión de llenado del ventrículo izquierdo. El tratamiento eficaz se evidencia por una disminución de la disnea y la normalización de los signos vitales. Los objetivos terapéuticos importantes, como la reducción de la resistencia vascular sistémica y la reducción de la presión auricular izquierda, son difíciles, si no imposibles, de monitorizar. [ 20 ]
Se cree que la recurrencia de FPE está asociada con la hipertensión [ 21 ] y puede indicar estenosis de la arteria renal . [ 22 ] La prevención de la recurrencia se basa en el manejo o la prevención de la hipertensión, la enfermedad de las arterias coronarias , la hipertensión renovascular y la insuficiencia cardíaca.
No cardiogénico
El edema pulmonar no cardiogénico se produce por un aumento de la permeabilidad microvascular (aumento de la presión oncótica ), lo que conlleva un aumento de la transferencia de líquido a los espacios alveolares. La presión de enclavamiento de la arteria pulmonar suele ser normal, a diferencia del edema pulmonar cardiogénico, donde la presión elevada es la causante de la transferencia de líquido. Existen múltiples causas de edema no cardiogénico, con múltiples subtipos dentro de cada una. El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es un tipo de insuficiencia respiratoria caracterizada por la aparición rápida de inflamación generalizada en los pulmones. Si bien el SDRA puede presentarse con edema pulmonar (acumulación de líquido), se trata de un síndrome clínico distinto que no es sinónimo de edema pulmonar.
Lesión pulmonar directa
La lesión pulmonar aguda puede causar edema pulmonar directamente a través de la lesión de la vasculatura y el parénquima pulmonar; las causas incluyen:
- Inhalación de gases calientes o tóxicos [ 12 ] (incluida la lesión pulmonar asociada al vapeo )
- Contusión pulmonar , es decir, traumatismo de alta energía (por ejemplo, accidentes de tráfico).
- Aspiración , por ejemplo, de líquido gástrico.
- Reexpansión, es decir, después de una toracocentesis de gran volumen , resolución de neumotórax, después de decorticación, eliminación de la obstrucción endobronquial, que en efecto es una forma de edema pulmonar por presión negativa.
- lesión por reperfusión, es decir, después de una tromboendartrectomía pulmonar o un trasplante de pulmón.
- Edema pulmonar inducido por natación, también conocido como edema pulmonar por inmersión [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ]
- La lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión es un tipo específico de lesión por transfusión de productos sanguíneos que ocurre cuando el plasma del donante contiene anticuerpos contra el receptor, como anticuerpos anti-HLA o antineutrófilos. [ 26 ]
- El edema pulmonar por presión negativa [ 27 ] se produce cuando se intenta inspirar contra algún tipo de obstrucción en las vías respiratorias superiores, generalmente como resultado de un laringoespasmo en adultos. Esta presión negativa en el tórax rompe los capilares e inunda los alvéolos con sangre [ 28 ].
- Embolia pulmonar [ 29 ]
Lesión pulmonar indirecta
- Causas neurogénicas [ 30 ] ( convulsiones , traumatismo craneoencefálico, estrangulación , electrocución ).
- La sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión se produce cuando se transfunden múltiples transfusiones de sangre o productos sanguíneos (plasma, plaquetas, etc.) en un corto período de tiempo. [ 31 ]
- Incluye lesión pulmonar aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda . [ 32 ] (ALI-ARDS) abarca muchas de estas causas, Sepsis : infección o inflamación grave que puede ser local o sistémica. Esta es la forma clásica de lesión pulmonar aguda : síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
- Pancreatitis
Causas especiales
Algunas causas de edema pulmonar están menos caracterizadas y, posiblemente, representan casos específicos de las clasificaciones más amplias mencionadas anteriormente.
- Malformación arteriovenosa
- Síndrome pulmonar por hantavirus
- Edema pulmonar de gran altitud (HAPE) [ 33 ] [ 34 ]
- Envenenamiento , como con el veneno de Atrax robustus [ 35 ]
Signos y síntomas
El síntoma más común del edema pulmonar es la disnea y puede incluir otros síntomas relacionados con la falta de oxígeno ( hipoxia ), como taquipnea (respiración rápida ), taquicardia y cianosis . Otros síntomas comunes incluyen expectoración de sangre (clásicamente se observa como esputo espumoso rosado o rojo), sudoración excesiva , ansiedad y palidez . Otros signos incluyen crepitaciones al final de la inspiración (sonidos crepitantes que se escuchan al final de una respiración profunda) en la auscultación y la presencia de un tercer ruido cardíaco . [ 3 ]
La dificultad para respirar puede manifestarse como ortopnea (incapacidad para respirar adecuadamente al estar acostado) y/o disnea paroxística nocturna (episodios de dificultad respiratoria grave y repentina durante la noche). Estos son síntomas frecuentes del edema pulmonar crónico y cardiogénico debido a insuficiencia ventricular izquierda.
El desarrollo de edema pulmonar puede asociarse con síntomas y signos de sobrecarga de líquidos en los pulmones; este es un término inespecífico para describir las manifestaciones de la insuficiencia ventricular derecha en el resto del cuerpo. Estos síntomas pueden incluir edema periférico (hinchazón de las piernas, en general, del tipo con fóvea, en el que la piel tarda en volver a la normalidad al presionarla debido a la acumulación de líquido), aumento de la presión venosa yugular y hepatomegalia , en la que el hígado está excesivamente agrandado y puede ser doloroso a la palpación o incluso pulsátil.
Pueden presentarse síntomas adicionales como fiebre, presión arterial baja, lesiones o quemaduras, que pueden ayudar a caracterizar la causa y las estrategias de tratamiento posteriores.
Diagnóstico
No existe una única prueba para confirmar que la dificultad para respirar se deba a un edema pulmonar; existen muchas causas de falta de aire ; pero hay métodos que sugieren una alta probabilidad de edema.
Pruebas de laboratorio
La baja saturación de oxígeno en sangre y las alteraciones en los valores de gases arteriales apoyan el diagnóstico propuesto al sugerir un cortocircuito pulmonar . Se realizan análisis de sangre para electrolitos (sodio, potasio) y marcadores de función renal (creatinina, urea). Los niveles elevados de creatinina pueden sugerir una causa cardiogénica de edema pulmonar. [ 12 ] Las enzimas hepáticas , los marcadores inflamatorios (generalmente proteína C reactiva ) y un hemograma completo , así como los estudios de coagulación (TP, TTPa) también se solicitan habitualmente como diagnóstico adicional. Un recuento elevado de glóbulos blancos ( GB ) puede sugerir una causa no cardiogénica, como sepsis o infección. [ 12 ] El péptido natriurético tipo B (BNP) está disponible en muchos hospitales, a veces incluso como prueba rápida. Los niveles bajos de BNP (<100 pg/ml) sugieren que una causa cardíaca es improbable e indican edema pulmonar no cardiogénico. [ 3 ]
Pruebas de imagen
La radiografía de tórax se ha utilizado durante muchos años para diagnosticar el edema pulmonar debido a su amplia disponibilidad y costo relativamente bajo. [ 4 ] Una radiografía de tórax mostrará líquido en las paredes alveolares, líneas de Kerley B , aumento de la sombra vascular en un patrón clásico de perithilio en forma de ala de murciélago , derivación del lóbulo superior (flujo sanguíneo sesgado hacia las partes superiores en lugar de las inferiores del pulmón) y posiblemente derrames pleurales . Por el contrario, los infiltrados alveolares parcheados se asocian más típicamente con el edema no cardiogénico. [ 3 ]
La ecografía pulmonar , empleada por un profesional sanitario en el punto de atención, también es una herramienta útil para diagnosticar el edema pulmonar; no solo es precisa, sino que puede cuantificar el grado de líquido pulmonar, monitorizar los cambios a lo largo del tiempo y diferenciar entre edema cardiogénico y no cardiogénico. [ 36 ] La ecografía pulmonar se recomienda como método de primera línea debido a su amplia disponibilidad, la posibilidad de realizarla a pie de cama y su amplia utilidad diagnóstica para otras enfermedades similares. [ 4 ]
Especialmente en el caso del edema pulmonar cardiogénico, la ecocardiografía urgente puede reforzar el diagnóstico al demostrar una función ventricular izquierda deteriorada, presiones venosas centrales elevadas y presiones arteriales pulmonares elevadas que conducen al edema pulmonar.
Prevención
En personas con enfermedades cardíacas o pulmonares subyacentes, el control efectivo de los síntomas respiratorios y congestivos puede ayudar a prevenir el edema pulmonar. [ 37 ]
La dexametasona se usa ampliamente para la prevención del edema pulmonar de gran altitud . El sildenafilo se usa como tratamiento preventivo para el edema pulmonar y la hipertensión pulmonar inducidos por la altitud. [ 38 ] [ 39 ] El mecanismo de acción del sildenafilo es a través de la inhibición de la fosfodiesterasa, lo que aumenta el cGMP, resultando en vasodilatación arterial pulmonar e inhibición de la proliferación de células de músculo liso e indirectamente la formación de líquido en los pulmones. [ 40 ] Si bien este efecto se ha descubierto recientemente, el sildenafilo ya se está convirtiendo en un tratamiento aceptado para esta afección, en particular en situaciones en las que el tratamiento estándar de descenso rápido (aclimatación) se ha retrasado por alguna razón. [ 41 ]
Gestión
El manejo inicial del edema pulmonar, independientemente del tipo o la causa, consiste en apoyar las funciones vitales mientras dure el edema. La hipoxia puede requerir oxígeno suplementario para equilibrar los niveles de oxígeno en sangre, pero si esto es insuficiente, puede ser necesaria la ventilación mecánica para prevenir complicaciones causadas por la hipoxia. [ 42 ] Por lo tanto, si el nivel de conciencia disminuye, puede ser necesario proceder a la intubación traqueal y la ventilación mecánica para prevenir el compromiso de la vía aérea. El tratamiento de la causa subyacente es la siguiente prioridad; el edema pulmonar secundario a una infección, por ejemplo, requeriría la administración de antibióticos o antivirales apropiados . [ 2 ] [ 3 ]
Edema pulmonar cardiogénico
El edema pulmonar cardiogénico es el resultado de una insuficiencia cardiovascular . El tratamiento se dirige a mejorar la función cardiovascular y proporcionar cuidados de apoyo. [ 43 ] [ 44 ] La posición erguida puede aliviar los síntomas. Se administra un diurético de asa como la furosemida , a menudo junto con morfina para reducir la dificultad respiratoria. [ 44 ] Tanto el diurético como la morfina pueden tener efectos vasodilatadores , pero se pueden usar vasodilatadores específicos (en particular, trinitrato de glicerilo intravenoso o ISDN ) siempre que la presión arterial sea adecuada. [ 44 ]
Se ha demostrado que la presión positiva continua en las vías respiratorias y la presión positiva binivel en las vías respiratorias (CPAP/BiPAP) reducen la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica en personas con edema pulmonar cardiogénico grave. [ 45 ]
Es posible que el edema pulmonar cardiogénico se presente junto con el choque cardiogénico , en el que el gasto cardíaco es insuficiente para mantener una presión sanguínea adecuada en los pulmones. Esto puede tratarse con agentes inotrópicos o mediante una bomba de balón intraaórtico , pero se considera un tratamiento temporal mientras se aborda la causa subyacente y los pulmones se recuperan. [ 44 ]
Pronóstico
Dado que el edema pulmonar tiene una amplia variedad de causas y manifestaciones, el resultado o pronóstico suele depender de la enfermedad y se describe con mayor precisión en relación con el síndrome asociado. Es un problema de salud importante; una revisión exhaustiva indica una incidencia del 7,6 % con una tasa de mortalidad hospitalaria asociada del 11,9 %. [ 2 ] En general, el edema pulmonar se asocia con un mal pronóstico, con una tasa de supervivencia del 50 % al año y una mortalidad del 85 % a los seis años. [ 46 ]
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- emergencias médicas
- Enfermedades respiratorias que afectan principalmente al intersticio.