nefritis lúpica

La nefritis lúpica (NL) es una inflamación de los riñones causada por el lupus eritematoso sistémico (LES) y el lupus eritematoso sistémico de inicio en la infancia, que es una forma más grave de LES que se desarrolla en niños de hasta 18 años; ambas son enfermedades autoinmunes . ^{[ 3 ] [ 4 ]} Es un tipo de glomerulonefritis en la que los glomérulos se inflaman. Dado que es un resultado del LES, este tipo de glomerulonefritis se dice que es secundaria y tiene un patrón y un resultado diferente de las afecciones con una causa primaria originada en el riñón. ^{[ 5 ] [ 2 ]} El diagnóstico de nefritis lúpica depende de análisis de sangre , análisis de orina , radiografías, ecografías de los riñones y una biopsia renal . En el análisis de orina, a menudo se observa un cuadro nefrítico con presencia de cilindros de glóbulos rojos , glóbulos rojos y proteinuria; sin embargo, también puede observarse un cuadro nefrótico dependiendo de la clasificación de la nefritis lúpica presente. ^{[ 6 ]} Se están desarrollando y probando nuevas terapias para la LN con una mejora significativa en la morbilidad y la mortalidad en las últimas cuatro décadas. ^{[ 6 ]}

Dado que la nefritis lúpica es una glomerulonefritis que se desarrolla secundariamente a una afección más general llamada lupus eritematoso sistémico (LES) , los pacientes pueden experimentar síntomas comunes del LES, como fiebre , dolor articular , dolor muscular y una erupción en forma de mariposa en la cara. ^{[ 6 ]} La afectación renal temprana puede no causar síntomas distintivos. ^{[ 6 ]} A medida que la afección progresa y el LES comienza a afectar porciones más grandes del riñón, los pacientes pueden experimentar micción frecuente , necesidad de orinar por la noche , orina espumosa , presión arterial alta y edema . ^{[ 6 ]}

La nefritis lúpica se desarrolla a través de una combinación de influencias genéticas, ambientales y del sistema inmunitario. ^{[ 6 ]} Es causada principalmente por una reacción de hipersensibilidad tipo III , donde los anticuerpos contra el ADN de doble cadena (anti-dsDNA) forman inmunocomplejos con el ADN. ^{[ 6 ]} Estos complejos se acumulan en áreas del riñón como el mesangio y alrededor de la membrana basal glomerular . ^{[ 6 ]} Esto desencadena el sistema del complemento , atrayendo neutrófilos y otras células inmunitarias, que causan inflamación y daño renal. ^{[ 6 ]} La fisiopatología de la nefritis lúpica tiene una contribución significativa de la autoinmunidad . Los autoanticuerpos se dirigen contra elementos nucleares. Las características de los autoanticuerpos nefritogénicos (nefritis lúpica) son la especificidad antigénica dirigida al nucleosoma , los autoanticuerpos de alta afinidad forman inmunocomplejos intravasculares y los autoanticuerpos de ciertos isotipos activan el complemento . ^{[ 7 ]}

A menudo, los hallazgos del examen físico compatibles con daño renal no están presentes en la afectación renal temprana. Por lo tanto, es importante que los pacientes con LES conocido tengan un seguimiento frecuente para controlar su función renal mediante mediciones de BUN , creatinina , análisis de orina , relación proteína/creatinina en orina y mediante el seguimiento de su tasa de filtración glomerular estimada. Si hay evidencia de disminución de la función renal, se pueden solicitar pruebas adicionales como anti-dsDNA y niveles de complemento para detectar signos de un brote de lupus. ^{[ 6 ]} El tamaño del riñón es una medida sensible de la enfermedad renal que se puede medir mediante ecografía renal; sin embargo, los cambios en el tamaño del riñón no son específicos de la LN. ^{[ 8 ]} Si hay disminución de la función renal y evidencia de un brote de lupus, se puede realizar una biopsia renal para examinar el tejido renal bajo el microscopio para un diagnóstico definitivo. ^{[ 6 ] [ 7 ]}

Una inclusión tubulorreticular dentro de las células endoteliales capilares también es característica de la nefritis lúpica y puede observarse con un microscopio electrónico en todas las etapas. Sin embargo, no es diagnóstica, ya que se presenta en otras afecciones como la infección por VIH. ^{[ 9 ]}

Los regímenes farmacológicos iniciales para pacientes con nefritis lúpica activa pueden describirse como terapia inmunosupresora dual o triple. Los regímenes de terapia dual se componen de un corticosteroide y uno de los siguientes medicamentos:

• Micofenolato mofetilo (MMF) o micofenolato sódico con recubrimiento entérico (EC-MPS)
• Ciclofosfamida intravenosa .

La terapia inmunosupresora triple incluye un corticosteroide y una de las siguientes combinaciones de medicamentos:

• MMF o EC-MPS con un inhibidor de la calcineurina o belimumab
• Ciclofosfamida intravenosa con belimumab. ^{[ 17 ]}

MMF y ciclofosfamida con corticosteroides son igualmente eficaces para lograr la remisión de la enfermedad, sin embargo, los resultados de una revisión sistemática encontraron que los fármacos inmunosupresores fueron mejores que los corticosteroides para los resultados renales. ^{[ 18 ]} MMF es más seguro que ciclofosfamida con corticosteroides, con menos probabilidad de causar insuficiencia ovárica , problemas inmunitarios o pérdida de cabello. También funciona mejor que azatioprina con corticosteroides para la terapia de mantenimiento. ^{[ 19 ] [ 20 ]} Un metaanálisis en red de 2016, que incluyó 32 ECA de nefritis lúpica, demostró que tacrolimus y MMF seguido de mantenimiento con azatioprina se asociaron con un menor riesgo de infección grave en comparación con otros inmunosupresores o glucocorticoides. ^{[ 21 ] [ 22 ]} Las personas con nefritis lúpica tienen un alto riesgo de linfoma de células B (que comienza en las células del sistema inmunitario). ^{[ 2 ]} La voclosporina también se puede usar para tratar la LN. ^{[ 23 ]} Rituximab y obinutuzumab también se probaron para el tratamiento de la nefritis lúpica. ^{[ 24 ] [ 25 ]}

Después del tratamiento inicial, los pacientes pueden continuar con MMF o pasar al inmunosupresor azatioprina para la terapia de mantenimiento. ^{[ 26 ]} Además, los pacientes con LN también deben comenzar la terapia de mantenimiento para LES con hidroxicloroquina . Una revisión sistemática de 21 estudios revisados ​​encontró que la terapia con hidroxicloroquina redujo la mortalidad en pacientes con LES. ^{[ 27 ]} La terapia de mantenimiento de la LN también se centra en el manejo de otras afecciones que pueden contribuir al empeoramiento de la función renal. Esto podría incluir el control de los niveles de lípidos con terapia con estatinas y la reducción de la presión arterial con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina II . En última instancia, el objetivo de la terapia de mantenimiento es reducir la frecuencia de los brotes de LES preservando la mayor cantidad posible de función renal. ^{[ 6 ]}

La nefritis lúpica puede progresar a insuficiencia renal terminal , una condición en la que los riñones ya no pueden filtrar la sangre adecuadamente. Estos pacientes requieren hemodiálisis o diálisis peritoneal para limpiar su sangre de los metabolitos tóxicos que de otro modo se acumularían. ^{[ 28 ]} La diálisis puede usarse temporalmente para servir de puente a los pacientes en espera de un trasplante de riñón , o como tratamiento permanente para aquellos que no son candidatos para un trasplante. ^{[ 29 ]}

En quienes tienen LES, la nefritis lúpica concomitante se asocia con un peor pronóstico general. ^{[ 30 ]} Entre el 10 y el 30 % de las personas con nefritis lúpica progresan a insuficiencia renal que requiere diálisis, con una tasa de mortalidad a 5 años de la nefritis lúpica del 5 al 25 %. ^{[ 30 ]} Las formas proliferativas de nefritis lúpica se asocian con un mayor riesgo de progresión a enfermedad renal terminal . ^{[ 30 ]} Un estudio que revisó la mortalidad en pacientes con enfermedad renal terminal secundaria a nefritis lúpica de 1995 a 2014 encontró una reducción significativa en la tasa de mortalidad atribuida a los avances en el manejo. ^{[ 31 ]} Las personas negras e hispanas con nefritis lúpica tienen más probabilidades de presentar una enfermedad grave en la presentación inicial (con más proteinuria y cambios histopatológicos más extensos) y progresar a enfermedad renal terminal. Se cree que esto se debe a factores socioeconómicos, pero los autoanticuerpos fuertemente asociados con la nefritis lúpica, como anti-Sm, anti-Ro y antirribonucleoproteína, también se observan con mayor frecuencia en personas negras e hispanas. ^{[ 30 ]} El LES afecta a las mujeres de manera desproporcionada en comparación con los hombres en una proporción de 9:1; sin embargo, los hombres con LES tienden a tener formas más agresivas de nefritis lúpica, así como un mayor riesgo de progresión a enfermedad renal terminal y un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular concurrente. ^{[ 30 ] [ 32 ]}

La nefritis lúpica afecta aproximadamente a 3 de cada 10 000 personas. ^{[ 3 ]} El 40 % de los pacientes con LES desarrollará nefritis lúpica, y la mayoría de los diagnósticos se realizan dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico inicial de LES. De esos pacientes con nefritis lúpica, el 10 % desarrollará enfermedad renal terminal. ^{[ 6 ]} Aunque el LES de inicio pediátrico es raro, estos pacientes tienden a tener una afectación multiorgánica más significativa, y más del 90 % de los pacientes desarrollan nefritis lúpica dentro de los 2 años posteriores al diagnóstico. ^{[ 33 ]}

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• Greenberg, Arthur; Cheung, Alfred K. (1 de enero de 2005). Introducción a las enfermedades renales . Elsevier Health Sciences. ISBN 978-1-4160-2312-8.
• Castro-Santana, Lesliane E.; Colón, Marilú; Molina, María J.; Rodríguez, Vanessa E.; Alcalde, Ángel M.; Vilá, Luis M. (2010-01-01). "Eficacia de dos regímenes de ciclofosfamida para el tratamiento de la nefritis lúpica en puertorriqueños: dosis baja versus estándar" . Etnia y enfermedad . 20 (1): T1–116–21. ISSN 1049-510X . PMC 3572835 . PMID 20521398 .   
• Appel, Gerald B.; Contreras, Gabriel; Dooley, Mary Anne; Ginzler, Ellen M.; Isenberg, David; Jayne, David; Li, Lei-Shi; Mysler, Eduardo; Sánchez-Guerrero, Jorge (2009-05-01). "Micofenolato de mofetilo versus ciclofosfamida para el tratamiento de inducción de la nefritis lúpica" . Journal of the American Society of Nephrology . 20 (5): 1103– 1112. doi : 10.1681/ASN.2008101028 . ISSN 1046-6673 . PMC 2678035. PMID 19369404 .