Manejo de la hipertensión

La hipertensión se controla mediante modificaciones en el estilo de vida y medicamentos antihipertensivos. Generalmente, el tratamiento busca alcanzar una presión arterial entre 140/90  mmHg y 160/100  mmHg. Según una revisión de 2003, una reducción de la presión arterial de 5  mmHg puede disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular en un 34 % y el de cardiopatía isquémica en un 21 %, además de reducir la probabilidad de demencia , insuficiencia cardíaca y mortalidad por enfermedad cardiovascular . ^{[ 1 ]}

Al fijar como objetivo una presión arterial sistólica inferior a 120 mmHg en comparación con 140 mmHg, se reduce el número de eventos cardiovasculares y se mejora la mortalidad por todas las causas. Naturalmente, un objetivo más ambicioso conlleva un mayor riesgo de eventos adversos ^{[ 2 ]} , pero en general existe un claro beneficio ^{[ 3 ] .}

Para pacientes mayores de 65 años, que son más propensos a sufrir efectos secundarios, las guías actuales recomiendan un objetivo de presión arterial sistólica de 130-139 mmHg si se tolera. ^{[ 4 ]}

En personas con diabetes o enfermedad renal, algunos recomiendan niveles inferiores a 120/80  mmHg; ^{[ 5 ] [ 6 ]} sin embargo, la evidencia no respalda estos niveles más bajos. ^{[ 7 ]}

El beneficio de los medicamentos está relacionado con el riesgo de enfermedad cardíaca de una persona. ^{[ 8 ]} La evidencia sobre los medicamentos en aquellos con hipertensión leve (entre 140/90  mmHg y 160/100  mmHg) y sin otros problemas de salud es menos clara, con algunas revisiones que no encuentran beneficio ^{[ 9 ]} y otras que sí lo encuentran. ^{[ 10 ]} Una revisión Cochrane de 2025 encontró que los medicamentos para la hipertensión leve no redujeron el riesgo de muerte, accidente cerebrovascular o enfermedad cardiovascular, pero sí causaron efectos secundarios en 1 de cada 12 personas. ^{[ 9 ] [ 11 ]} Una segunda revisión que examinó a personas de mayor riesgo (principalmente diabéticos cuya presión arterial era difícil de controlar) encontró que el medicamento previno el accidente cerebrovascular en 1 de cada 223 y la muerte en 1 de cada 110 que lo tomaron. ^{[ 11 ]} Si hay beneficios al tratar a personas con hipertensión leve, parecen ocurrir principalmente entre aquellos con mayor riesgo, aunque todos los grupos experimentan efectos secundarios a una tasa similar (1 de cada 12). ^{[ 11 ]} No se recomiendan medicamentos para personas con prehipertensión o presión arterial normal alta. ^{[ 12 ]}

Si no se alcanza el objetivo de presión arterial, se debe modificar el tratamiento, ya que la inercia terapéutica es un claro impedimento para el control de la presión arterial. ^{[ 13 ]}

La primera línea de tratamiento para la hipertensión es idéntica a los cambios preventivos en el estilo de vida recomendados ^{[ 14 ]} e incluye cambios en la dieta ^{[ 15 ]} , ejercicio físico y pérdida de peso. Se ha demostrado que todos estos factores reducen significativamente la presión arterial en personas con hipertensión ^{[ 16 ]} . Su eficacia potencial es similar a la de un solo medicamento, e incluso a veces la supera ^{[ 12 ]} . Si la hipertensión es lo suficientemente alta como para justificar el uso inmediato de medicamentos, se siguen recomendando cambios en el estilo de vida junto con la medicación ^{[ 17 ] .}

Los cambios en la dieta, como una dieta baja en sodio y una dieta vegetariana, son beneficiosos. Una dieta baja en sodio a largo plazo (más de 4 semanas) es eficaz para reducir la presión arterial, tanto en personas con hipertensión como en personas con presión arterial normal. ^{[ 18 ]} Además, la dieta DASH , una dieta rica en nueces, cereales integrales, pescado, aves, frutas y verduras, reduce la presión arterial. ^{[ 19 ]} Una característica principal del plan es limitar la ingesta de sodio , aunque la dieta también es rica en potasio , magnesio , calcio y proteínas . ^{[ 19 ]} Una dieta vegetariana se asocia con una presión arterial más baja, y cambiar a dicha dieta puede ser útil para reducir la presión arterial alta. ^{[ 20 ]} Una revisión en 2012 encontró que una dieta alta en potasio reduce la presión arterial en aquellos con presión arterial alta y puede mejorar los resultados en aquellos con función renal normal, ^{[ 21 ]} mientras que una revisión de 2006 encontró que la evidencia era inconsistente; Además, la revisión no encontró una reducción significativa de la presión arterial en general para las personas con hipertensión arterial que recibieron suplementación oral de potasio. ^{[ 22 ]} Los metaanálisis realizados por el grupo Cochrane de Hipertensión no han encontrado evidencia de una reducción apreciable de la presión arterial con ninguna combinación de suplementos de calcio, magnesio o potasio; esta información contradice revisiones sistemáticas previas que sugieren que un ajuste de la ingesta dietética para cada uno de estos puede beneficiar a los adultos con hipertensión arterial. ^{[ 23 ] [ 24 ] [ 25 ]} Si bien las dietas para bajar de peso reducen el peso corporal y la presión arterial, no está claro si reducen los resultados negativos. ^{[ 15 ]}

Algunos programas destinados a reducir el estrés psicológico, como la biorretroalimentación o la meditación trascendental , pueden ser complementos razonables a otros tratamientos para reducir la hipertensión. ^{[ 26 ]} Sin embargo, varias técnicas, como el yoga, la relajación y otras formas de meditación, no parecen reducir la presión arterial, ^{[ 27 ]} y existen importantes limitaciones metodológicas en muchos estudios sobre técnicas de reducción del estrés. ^{[ 28 ]} No hay evidencia clara de que la modesta reducción de la presión arterial con técnicas de reducción del estrés prevenga las enfermedades cardiovasculares. ^{[ 27 ] [ 28 ]}

Varios regímenes de ejercicio, incluidos el ejercicio de resistencia isométrica , el ejercicio aeróbico , el ejercicio de resistencia y la respiración guiada por dispositivos, pueden ser útiles para reducir la presión arterial. ^{[ 27 ]}

Existen varias clases de medicamentos, denominados colectivamente antihipertensivos , para el tratamiento de la hipertensión. Su uso debe tener en cuenta el riesgo cardiovascular de la persona (incluido el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular), así como las lecturas de la presión arterial, para obtener una imagen más precisa de sus riesgos. ^{[ 5 ]}

El mejor medicamento de primera línea es objeto de debate, ^{[ 29 ]} pero la colaboración Cochrane , la Organización Mundial de la Salud y las guías de EE. UU. respaldan los diuréticos tiazídicos de dosis bajas como tratamiento de primera línea. ^{[ 16 ] [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ]} Las guías del Reino Unido enfatizan los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) como preferencia para personas mayores de 55 años o personas de ascendencia africana o caribeña, con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) utilizados como primera línea para personas más jóvenes. ^{[ 32 ]} En Japón, comenzar con cualquiera de las seis clases de medicamentos, incluidos BCC, IECA/ARA II, diuréticos tiazídicos, betabloqueadores y alfabloqueadores , se considera razonable, mientras que en Canadá y Europa todos estos excepto los alfabloqueadores se recomiendan como opciones. ^{[ 12 ] [ 29 ]} En comparación con el placebo, los betabloqueantes tienen un mayor beneficio en la reducción del accidente cerebrovascular, pero no hay diferencia en la enfermedad coronaria ni en la mortalidad por todas las causas. ^{[ 33 ]} Sin embargo, tres cuartas partes de los tratamientos con betabloqueantes activos en los ensayos controlados aleatorizados incluidos en la revisión utilizaron atenolol, y ninguno utilizó los betabloqueantes vasodilatadores más recientes. ^{[ 34 ]}

El tratamiento de la hipertensión moderada a grave disminuye las tasas de mortalidad y la morbilidad y mortalidad cardiovascular en personas de 60 años o más. ^{[ 42 ]} El objetivo de presión arterial recomendado es <150/90  mmHg, siendo los diuréticos tiazídicos , los bloqueadores de los canales de calcio (BCC), los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) el medicamento de primera línea en Estados Unidos. ^{[ 43 ]} En las guías revisadas del Reino Unido, se recomiendan los bloqueadores de los canales de calcio como primera línea, con objetivos de lecturas clínicas <150/90 o <145/85 en el monitoreo ambulatorio o domiciliario de la presión arterial. ^{[ 32 ]}

No existen ensayos clínicos aleatorizados que aborden la presión arterial objetivo en pacientes hipertensos mayores de 79 años. Una revisión reciente concluyó que el tratamiento antihipertensivo redujo las muertes y enfermedades cardiovasculares, pero no redujo significativamente la tasa total de mortalidad. ^{[ 42 ]} Dos organizaciones profesionales han publicado guías para el manejo de la hipertensión en personas mayores de 79 años. ^{[ 44 ] [ 45 ]}

La hipertensión resistente se define como la hipertensión que se mantiene por encima de la presión arterial objetivo a pesar del uso simultáneo de tres medicamentos antihipertensivos pertenecientes a diferentes clases farmacológicas. Se han publicado guías para el tratamiento de la hipertensión resistente en el Reino Unido ^{[ 46 ]} y Estados Unidos ^{[ 47 ]} . Se ha propuesto que una proporción de la hipertensión resistente puede ser el resultado de una actividad crónica elevada del sistema nervioso autónomo , conocida como "hipertensión neurogénica" ^{[ 48 ]} . La baja adherencia al tratamiento es una causa importante de hipertensión resistente ^{[ 49 ]} . Esta baja adherencia al tratamiento de la presión arterial es el resultado de la escasa alfabetización sanitaria general de muchos pacientes , el elevado coste de los medicamentos antihipertensivos y la incapacidad para seguir con precisión regímenes complejos ^{[ 50 ] .}

Algunas causas secundarias comunes de hipertensión resistente incluyen apnea obstructiva del sueño , feocromocitoma , estenosis de la arteria renal , coartación de la aorta y aldosteronismo primario . ^{[ 51 ]}