Manipulación bajo anestesia

El pentotal sódico fue el primer agente anestésico utilizado con el procedimiento MUA. ^{[ 5 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]} Posteriormente se utilizó el propofol , que se empleó para inducir un "estado crepuscular" ^{[ 13 ]} (también conocido como sedación intravenosa o sedación consciente ^{[ 14 ]} ). Este último se convirtió en el método preferido por los médicos para realizar el servicio, ya que permitía preservar la capacidad de respuesta del paciente durante el tratamiento. ^{[ 15 ]} Con el procedimiento MUA actual, la sedación consciente profunda se logra con agentes como el propofol ^{[ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]} mediante anestesia monitorizada (MAC).

Como una modalidad menos común de tratamiento MUA, se pueden administrar ciertos medicamentos inyectables directamente en las articulaciones sinoviales afectadas, ^{[ 19 ]} las articulaciones facetarias espinales, ^{[ 20 ]} o en el espacio epidural circundante . ^{[ 21 ] [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]}

Desde la década de 1930, se ha informado sobre la manipulación espinal bajo anestesia en la literatura médica publicada. Algunos informes contienen resultados positivos. Sin embargo, como parte de la evolución del procedimiento, existen muchas variaciones en los sedantes/medicamentos, la técnica de manipulación, el número de sesiones de MUA, el tiempo entre las dosis del procedimiento (si se administran en serie) y la aplicación de medidas complementarias y de rehabilitación posteriores a la MUA. ^{[ 37 ]}

Existe una sólida base teórica para la manipulación bajo anestesia (MUA) espinal. Sin embargo, debido a la variedad de estudios publicados, los profesionales de campo no han contado con un método objetivo y uniforme para establecer protocolos de tratamiento basados ​​en la evidencia. ^{[ 37 ]} Aún no se ha investigado la efectividad a largo plazo de la MUA en el manejo de afecciones espinales específicas, ya que la mayoría de los estudios presentan un nivel de evidencia bajo. ^{[ 38 ] [ 39 ]} Otra área donde falta investigación experimental básica para respaldar la eficacia del tratamiento con MUA para la zona lumbar ^{[ 16 ]} y otras regiones espinales involucra dos teorías predominantes. La primera sugiere que la reducción de adherencias puede aumentar la flexibilidad espinal, mientras que la segunda propone que la MUA es más efectiva para tratar adherencias que los métodos de terapia manual en consultorio . Las circunstancias o la frecuencia con la que se pueden formar adherencias espinales en la población general, independientemente de cirugías previas o fracturas vertebrales, no se han abordado en la literatura médica. ^{[ 40 ]}

Una declaración de consenso de 2005 de la Academia Estadounidense de Osteopatía indica que la investigación y publicación sobre el uso y la efectividad de la MUA es limitada. ^{[ 7 ]} También se ha informado que existen lagunas en la literatura médica sobre la MUA espinal en las áreas de selección de pacientes y protocolos de tratamiento. ^{[ 1 ]} Por lo tanto, se llevó a cabo un proceso Delphi para desarrollar directrices basadas en la evidencia y el consenso para la profesión quiropráctica, ^{[ 41 ]} que produjeron directrices para los profesionales y centros de MUA. ^{[ 1 ]}

Cabe destacar que los criterios recomendados por los miembros de la profesión quiropráctica ^{[ 1 ]} son ​​claramente diferentes de los criterios establecidos por la Academia Americana de Osteopatía ^{[ 7 ]} . Además, el método Delphi es un proceso de consenso que representa la opinión consensuada de un grupo de expertos. Pero dado que la opinión de los expertos constituye el nivel más bajo de evidencia (Nivel V) en la jerarquía de la evidencia médica ^{[ 42 ]} , la publicación del proceso Delphi relacionado con la MUA de 2014 no mejora el estado de la evidencia para la MUA espinal. Por lo tanto, la base mayoritariamente anecdótica de la efectividad del procedimiento ^{[ 37 ]} y la continua dependencia de los protocolos de MUA espinal utilizados históricamente ^{[ 43 ]} son ​​los que influyen principalmente en la práctica de la MUA en la actualidad.

En comparación con otras opciones de tratamiento disponibles para pacientes con dolor crónico de columna, el ensayo controlado aleatorizado es el referente que definiría con mayor precisión la idoneidad del paciente, la dosis óptima del procedimiento y la eficacia a largo plazo de la MUA. Investigadores anteriores de MUA han mencionado el uso de protocolos inconsistentes ^{[ 44 ]} y han solicitado estudios de MUA a gran escala (ensayos aleatorizados) para el dolor lumbar crónico . ^{[ 45 ] [ 46 ]} Hasta 2013, no se habían realizado estudios de este tipo. ^{[ 29 ]}

Debido a la falta de evidencia de investigación de alto nivel sobre la eficacia clínica a largo plazo de la MUA espinal, varios criterios tradicionales para la selección de pacientes carecen de respaldo o permanecen sin probar. El análisis más reciente de la evidencia médica publicada sobre la MUA muestra que la hernia/protrusión discal califica al menos como una contraindicación relativa , con riesgo de lesión y sin beneficio a largo plazo comprobado. ^{[ 40 ]} Además, en presencia de un estudio EMG lumbar positivo (compresión de la raíz nerviosa) con hernia discal lumbar, la evidencia de Nivel II sugiere que los pacientes eventualmente necesitarán corrección quirúrgica. ^{[ 47 ]} Para pacientes con dolor crónico de cuello y espalda baja que también tienen ansiedad/estrés significativo, la evidencia de Nivel II sugiere que la MUA no será de beneficio terapéutico. ^{[ 48 ]} En consecuencia, la mayoría de las aseguradoras en los Estados Unidos mantienen una política médica que considera la MUA espinal como no probada o experimental/en investigación. ^{[ 49 ] [ 38 ] [ 39 ]}

Los pacientes que pueden ser candidatos para la MUA en una articulación de la extremidad incluyen aquellos con articulaciones de rodilla rígidas después de una artroplastia total de rodilla ( ATR ). ^{[ 50 ] [ 51 ] [ 52 ] [ 53 ]} Se ha sugerido que los datos del rango de movimiento tomados al alta después de la ATR son un indicador para la MUA, cuando no alcanzan la "zona óptima" de ≥70˚ de flexión combinados con un déficit de extensión de ≤10˚. ^{[ 54 ]} Parece que el período ideal para aplicar manipulación a la rigidez de la rodilla después de la ATR es antes de las 20 semanas de la cirugía primaria, sin que se haya informado de ningún beneficio adicional de las remanipulaciones. ^{[ 55 ]} De manera similar, otro estudio reciente también encontró que la MUA es útil para la disminución del rango de movimiento, pero la tasa de éxito de la MUA repetida fue menor que la de la dosis primaria. ^{[ 56 ]}

Fuera del escenario clínico anterior y la investigación relacionada, la evidencia que respalda la MUA en otras articulaciones de las extremidades es débil, inconclusa o inexistente. El hombro, cuando no logra flexibilidad después del tratamiento estándar, es una de las regiones de las extremidades para la cual la condición de hombro congelado se ha citado tradicionalmente como una indicación para la MUA. Hay algunos estudios que respaldan esta área, incluido uno que muestra que los pacientes evolucionan mejor con la intervención a los 6 y 9 meses después del inicio de la condición (con una abducción y rotación externa significativamente mejores, con menos dolor en reposo y por la noche). ^{[ 57 ]} Sin embargo, para aquellos estudios que representan el nivel más alto de evidencia de investigación, los resultados de dos revisiones sistemáticas recientes sobre hombro congelado plantean dudas sobre la superioridad del tratamiento en comparación con otras formas de tratamiento. Es decir, en su revisión sistemática de 2012, Maund, et al. encontraron un solo estudio adecuado, pero ninguna evidencia de un mejor resultado con MUA en comparación con el ejercicio en casa. ^{[ 58 ]} En su revisión sistemática de 2015, Uppal, et al. Se determinó que la MUA era, en el mejor de los casos, equívoca, en comparación con la hidrodilatación y la inyección de esteroides. ^{[ 59 ]}

La aplicación de la manipulación bajo anestesia (MUA) en una articulación de una extremidad se reserva para afecciones primarias de la misma, como la rigidez articular. La práctica de aplicar MUA en una articulación de una extremidad que se une a la columna vertebral (es decir, hombro y/o cadera), como parte rutinaria o como extensión de un procedimiento de MUA espinal, no está respaldada por la investigación clínica. ^{[ 37 ]}