Apoyo somático materno tras la muerte cerebral

El soporte somático materno tras la muerte cerebral se produce cuando una paciente con muerte cerebral está embarazada y su cuerpo se mantiene con vida para dar a luz al feto . Es muy poco frecuente a nivel internacional. Incluso entre pacientes con muerte cerebral, en un estudio estadounidense de 252 pacientes con muerte cerebral realizado entre 1990 y 1996, solo 5 casos (2,8 %) correspondieron a mujeres embarazadas de entre 15 y 45 años. ^{[ 1 ]}

En el período de 28 años entre 1982 y 2010, hubo "30 casos [reportados] de muerte cerebral materna (19 informes de casos y 1 serie de casos )". ^{[ 2 ]} En 12 de esos casos, se logró el nacimiento de un niño viable mediante cesárea tras soporte somático prolongado. ^{[ 2 ]} Sin embargo, según Esmaelilzadeh et al., no existe un protocolo ampliamente aceptado para el manejo de una madre con muerte cerebral, "ya que solo se encuentran unos pocos casos reportados en la literatura médica". ^{[ 2 ]} Además, los deseos de la madre rara vez se conocen, y se debe consultar a la familia para desarrollar un plan de atención. ^{[ 2 ]}

Durante su atención, los pacientes con muerte cerebral pueden experimentar una amplia gama de complicaciones, que incluyen " infección , inestabilidad hemodinámica, diabetes insípida (DI), panhipopituitarismo , poiquilotermia , inestabilidad metabólica, síndrome de dificultad respiratoria aguda y coagulación intravascular diseminada ". ^{[ 2 ]} El tratamiento de estas complicaciones es difícil, ya que se desconocen los efectos de la medicación en la salud del feto. ^{[ 2 ]}

Según Esmaelilzadeh, et al., "[e]n la actualidad, parece que no hay un límite inferior claro para la edad gestacional que restrinja los esfuerzos del médico para apoyar a la madre con muerte cerebral y a su feto". ^{[ 2 ]} Sin embargo, es probable que cuanto mayor sea un feto cuando su madre sufre muerte cerebral, mayor sea su posibilidad de supervivencia, ya que las probabilidades de supervivencia en casos de parto prematuro mejoran con el aumento de la edad gestacional.

Es importante comprender las similitudes y diferencias entre la muerte cerebral y otras dos afecciones: el estado vegetativo persistente y el coma .

Varias leyes son relevantes en situaciones que involucran apoyo somático materno después de la muerte cerebral. La Ley Federal de Autodeterminación del Paciente (PSDA) exige que las instituciones de atención médica proporcionen a los pacientes adultos recién ingresados ​​información sobre directivas anticipadas de atención médica. ^{[ 5 ]} El propósito de esta ley es que los pacientes conozcan sus derechos con respecto a la atención al final de la vida .

Las leyes estatales también han demostrado ser importantes en casos que involucran soporte somático materno. La Ley de Directivas Anticipadas de Texas, también conocida como la Ley de Cuidados Inútiles de Texas , otorga a los hospitales discreción sobre la continuación de la provisión de soporte vital y anula los deseos de directivas anticipadas para pacientes que están embarazadas. ^{[ 6 ]} Esta ley de Texas sirvió como punto de controversia en la muerte de Marlise Muñoz , una situación en la que la atención al final de la vida se entrelazó con las leyes y la política del aborto . ^{[ 7 ]} Marlise Muñoz tenía 14 semanas de embarazo cuando ocurrió este incidente, y si bien un aborto era, en ese momento, legal a las 14 semanas en Texas, la ley estatal dicta que un hospital debe proporcionar soporte vital a las mujeres embarazadas. La legislación carece de detalles sobre cómo debe aplicarse la ley dependiendo de la etapa del embarazo de la mujer, así como la definición de enfermedad terminal versus muerte cerebral . ^{[ 8 ]} Esta ley de Texas no detalla específicamente la obligación de un hospital en el caso de que una mujer embarazada tenga muerte cerebral, lo que dio lugar a la larga batalla legal que se produjo en las semanas posteriores a la embolia pulmonar de Marlise Muñoz . ^{[ 9 ]} Texas es uno de varios estados que tienen leyes relacionadas con las mujeres embarazadas y las directivas anticipadas o directivas de No Reanimar (DNR). Específicamente, 26 estados tienen leyes que ignoran las directivas anticipadas cuando una mujer está embarazada pero tiene una enfermedad terminal. ^{[ 10 ]} Esta situación reciente que involucró a Marlise Muñoz planteó una serie de preguntas relacionadas con los fetos no nacidos, las preferencias de la paciente y la familia, y la discreción del hospital al interpretar las leyes estatales que involucran directivas anticipadas. ^{[ 11 ]}

El costo de mantener a una madre con muerte cerebral con soporte vital depende del número de días que pasa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) . Se podría considerar que cada día (después de la viabilidad ) que el feto está en el útero es un día en el que ocurre el desarrollo fetal y representa un día menos que el feto tendría que estar en la UCI neonatal (UCIN). ^{[ 12 ]} Un estudio de 2005 encontró que el costo promedio de la ventilación médica para adultos en la UCI era de $1,500 por día y la atención a largo plazo en la UCI era de aproximadamente $5,000 por día. ^{[ 13 ]} De los doce niños viables que se sabe que nacieron de madres con muerte cerebral con soporte somático prolongado entre 1982 y 2010, la edad gestacional promedio al momento de la muerte cerebral fue de 22 semanas y la edad gestacional promedio al momento del parto fue de 29.5 semanas, lo que resultó en una duración promedio de soporte somático para las madres en la UCI de 7.5 semanas (52.5 días). ^{[ 2 ]}

El costo de una cesárea , el modo de parto recomendado para mujeres embarazadas con muerte cerebral, es de aproximadamente $4,500 solo en honorarios médicos, según Healthcare Bluebook . ^{[ 14 ]} Dependiendo de cuántas semanas sea prematuro un neonato, podría pasar entre dos y cuatro meses en la UCIN. ^{[ 15 ]} Los costos de la UCIN generalmente superan los $3,500 por día. ^{[ 16 ]} La investigación revisada por pares más reciente que señaló el costo total de atención para un niño viable nacido de una madre con muerte cerebral con soporte somático se centró en el caso de un niño nacido por cesárea en California en el día 63 de hospitalización a las 31 semanas de gestación, de una madre que tenía muerte cerebral a las 22 semanas de gestación en 1983. Los costos de la atención materna en ese caso fueron de $183,081 y los de la atención neonatal fueron de $34,703. ^{[ 17 ]} El ingreso familiar promedio en los EE. UU. en 1983 fue de $29,184. ^{[ 18 ]} La muerte de Marlise Muñoz en el Hospital John Peter Smith en Fort Worth, TX fue el caso más recientemente publicitado de soporte somático de una mujer embarazada con muerte cerebral de 2013-2014. ^{[ 19 ]} El hospital se negó a revelar cuánto costó tratar a Muñoz. ^{[ 15 ]} Determinar los costos del tratamiento para tales episodios de atención puede ser difícil dado que los procedimientos de facturación de muchos hospitales dependen de los costos enumerados en el catálogo de precios de cada hospital . Los costos mantenidos en el catálogo de precios difieren mucho de un hospital a otro y hay poca transparencia en los detalles de los listados del catálogo de precios de muchos hospitales. ^{[ 20 ]} La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible (ACA) tiene una disposición, la Sección 2718 (c), que requiere que todos los hospitales publiquen una lista de sus "cargos estándar", pero el Departamento de Salud y Servicios Humanos no ha emitido una regla para implementar esa disposición. ^{[ 21 ]}

No está claro si el seguro médico público o privado cubriría el apoyo somático prolongado para una mujer embarazada con muerte cerebral y cuánto de los costos de atención tendría que pagar una familia. ^{[ 12 ]} En el caso de la muerte de Marlise Muñoz en el Hospital John Peter Smith , el hospital se negó a revelar quién pagaría la atención médica prolongada brindada. ^{[ 15 ] [ 22 ]}

Las decisiones éticas para prolongar la supervivencia somática de una mujer embarazada con muerte cerebral reciben diversas perspectivas, influenciadas a menudo por la edad gestacional del feto en el momento en que la mujer sufrió la lesión. ^{[ 23 ]} La beneficencia y el derecho a la vida tanto del feto como de la madre guían muchos argumentos éticos. Si prolongar la vida de la madre tiene probabilidades de tener un resultado positivo para el feto, puede considerarse ético. ^{[ 24 ]} Basándose en el principio de beneficencia, Dillon et al. ^{[ 25 ]} y Loewy ^{[ 26 ]} proponen la siguiente rúbrica para determinar si se debe o no ofrecer soporte vital a una mujer embarazada con muerte cerebral:

• Si el feto sufre las consecuencias del evento de la misma manera que la madre, no se le debe proporcionar soporte vital.
• Embarazo antes de las 24 semanas de gestación: No se debe proporcionar soporte vital a la madre por el bien del feto.
• Embarazo entre las 24 y las 28 semanas de gestación: La intervención solo debe proporcionarse después de informar a quienes toman las decisiones sobre los riesgos potenciales.
• Embarazo después de las 28 semanas de gestación: Se debe brindar intervención hasta que se pueda dar a luz al feto o hasta que la condición de la madre empeore.

Una segunda perspectiva considera la autonomía de la madre y su derecho a morir . Por ejemplo, el Comité de la FIGO para los Aspectos Éticos de la Reproducción Humana y la Salud de la Mujer ha publicado Muerte Cerebral y Embarazo, un informe para ayudar a los médicos, administradores de salud y familias a evaluar las consideraciones éticas en torno a la salud de la mujer. En este informe, el comité establece que los proveedores de atención médica son responsables primero ante la mujer y luego ante el feto. El informe concluye afirmando: «Las mujeres tienen derecho a morir con dignidad. El objetivo de salvar al feto no exime a los proveedores de atención médica del deber de respetar este derecho de la paciente principal: la mujer». ^{[ 27 ]}

Una tercera perspectiva considera la conciencia de la madre. La madre es responsable del bienestar de su feto mientras reconozca su existencia. Cuando una mujer embarazada sufre muerte cerebral, la madre ya no puede reconocer al feto; por lo tanto, deja de tener la responsabilidad moral de mantenerlo con vida. Sin una directiva anticipada que indique que la mujer desea ser mantenida con vida para salvar a su hijo por nacer, prolongar la vida es inmoral. ^{[ 28 ]}

Finalmente, algunos especialistas en ética han argumentado que no existen dilemas éticos inherentes al caso de una mujer embarazada declarada con muerte cerebral. Sostienen que, dado que la paciente con muerte cerebral ya no está viva, deja de ser una paciente; continuar con la ventilación mecánica para intentar salvar al feto puede considerarse un experimento médico que requiere la aprobación de un comité de ética o de una junta de revisión institucional antes de que un centro pueda realizar este procedimiento.

Mantener con soporte vital a una mujer médicamente declarada con muerte cerebral para mantener un feto potencialmente viable es un tema de considerable debate y controversia. Tales circunstancias implican importantes cuestiones morales, éticas, biológicas y legales. ^{[ 29 ]} Existe un intenso debate entre expertos biomédicos y legales sobre si una persona fallecida es una "incubadora disfuncional" para un feto no nacido. ^{[ 26 ]} Además, se debaten los derechos de la mujer, amparados por la 14.ª Enmienda , a tomar decisiones médicas sobre su propio cuerpo. ^{[ 30 ]} También se cuestiona la capacidad de intervención de la autoridad estatal en estos casos, particularmente en estados como Texas, que prohíben a los funcionarios médicos retirar el soporte vital a una paciente embarazada. ^{[ 31 ]} Se describe la opinión pública como moldeada por creencias individuales relacionadas con asuntos como la atención al final de la vida , el aborto , los derechos reproductivos de la mujer y los derechos del feto. Los puntos de vista personales también están influenciados por creencias religiosas. ^{[ 32 ]} Se han presentado argumentos a favor y en contra de preservar la función somática de una mujer embarazada fallecida. ^{[ 33 ]} Estas disputas suelen estar encabezadas por grupos activistas que defienden una de estas dos posturas. ^{[ 34 ]} Entre los opositores a los esfuerzos de soporte vital, cuando estos entran en conflicto con los deseos de la mujer, se encuentran grupos pro-elección , como NARAL Pro-Choice America . Estos grupos cuestionan las intervenciones gubernamentales, estatales y/o religiosas institucionales para tomar decisiones en contra de los deseos de una persona, argumentando que esto hace que las directivas anticipadas carezcan de sentido y no protejan a las mujeres.

Entre quienes apoyan las medidas para prolongar la vida se encuentran grupos que defienden la postura antiaborto (por ejemplo , Secular Pro-Life , National Black Pro-Life Coalition y Operation Rescue ), así como algunos legisladores que abogan por proteger la vida del feto.

El 26 de agosto de 2019, en Brno ( República Checa ), nació un recién nacido en la semana 34 de gestación, cuya madre había sido declarada con muerte cerebral tras sufrir un ictus. La madre había estado conectada a un respirador artificial desde la semana 16 de gestación. ^{[ 35 ]}

En febrero de 2025, en Georgia (EE. UU.), Adriana Smith fue declarada con muerte cerebral debido a un derrame cerebral en la novena semana de embarazo y se la mantuvo con soporte vital sin el consentimiento de su familia. Según el hospital, desconectarla del soporte vital violaría la ley de aborto de Georgia , que prohíbe el aborto después de las seis semanas. El caso fue objeto de controversia en relación con la ética médica , las leyes de aborto , el consentimiento y la equidad racial en la atención médica en los EE. UU. ^{[ 36 ]} El recién nacido nació prematuramente el 13 de junio de 2025. A Smith se le retiró el soporte vital cuatro días después. ^{[ 37 ]}

• Muerte de Marlise Muñoz

• Caso de embarazo de Adriana Smith