No reanimar

Cuando las instituciones médicas explican la orden de no reanimar (DNR), describen la supervivencia tras la reanimación cardiopulmonar (RCP), para abordar las preocupaciones de los pacientes sobre los resultados. Tras la RCP en hospitales en 2017, 7000 pacientes sobrevivieron y fueron dados de alta con vida, de un total de 26 000 intentos de RCP, lo que representa un 26 %. ^{[ 9 ]} Tras la RCP fuera de los hospitales en 2018, 8000 pacientes sobrevivieron y fueron dados de alta con vida, de un total de 80 000 intentos de RCP, lo que representa un 10 %. El éxito fue del 21 % en un entorno público, donde era más probable que alguien viera a la persona colapsar y le prestara ayuda que en un domicilio. ^{[ 10 ]} El éxito fue del 35 % cuando los transeúntes utilizaron un desfibrilador externo automático (DEA), fuera de centros de salud y residencias de ancianos. ^{[ 10 ]}

En la información sobre DNR, las instituciones médicas comparan la supervivencia de pacientes con múltiples enfermedades crónicas; ^{[ 11 ] [ 12 ]} pacientes con enfermedades cardíacas, pulmonares o renales; ^{[ 11 ] [ 12 ]} enfermedades hepáticas ; ^{[ 11 ]} cáncer generalizado ^{[ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]} o infección; ^{[ 13 ]} y residentes de residencias de ancianos. ^{[ 11 ]} La investigación muestra que la supervivencia a la RCP es la misma que la tasa promedio de supervivencia a la RCP, o casi igual, para pacientes con múltiples enfermedades crónicas, ^{[ 14 ] [ 15 ]} o diabetes, enfermedades cardíacas o pulmonares. ^{[ 16 ]} La supervivencia es aproximadamente la mitad de buena que la tasa promedio, para pacientes con enfermedades renales o hepáticas, ^{[ 16 ]} o cáncer generalizado ^{[ 16 ] [ 17 ]} o infección. ^{[ 16 ]}

Para las personas que viven en residencias de ancianos, la supervivencia después de la RCP es aproximadamente de la mitad a las tres cuartas partes de la tasa promedio. ^{[ 10 ] [ 14 ] [ 16 ] [ 18 ] [ 19 ]} En centros de salud y residencias de ancianos donde se dispone de desfibriladores externos automáticos (DEA) y se utilizan, las tasas de supervivencia son el doble de altas que la supervivencia promedio que se encuentra en las residencias de ancianos en general. ^{[ 10 ]} Pocas residencias de ancianos tienen DEA. ^{[ 20 ]}

Una investigación realizada en 26 000 pacientes encontró similitudes en las situaciones de salud de los pacientes con y sin órdenes de no reanimar (DNR). Para cada uno de los 10 niveles de enfermedad, desde el más sano hasta el más grave, entre el 7 % y el 36 % de los pacientes tenían órdenes de DNR; el resto tenía reanimación completa. ^{[ 21 ]}

Como se indicó anteriormente, los pacientes que consideran la orden de no reanimar (DNR) mencionan los riesgos de la RCP. Las lesiones físicas, como las fracturas, afectan al 13 % de los pacientes sometidos a RCP, ^{[ 22 ]} y un número adicional desconocido presenta fracturas de cartílago que pueden sonar como fracturas de huesos. ^{[ 23 ] [ 24 ]}

Los problemas mentales afectan a algunos pacientes, tanto antes como después de la RCP. Tras la RCP, hasta una persona más, de cada 100 supervivientes, permanece en coma en comparación con antes de la RCP (aunque la mayoría de las personas salen del coma ^{[ 25 ] [ 26 ]} ). Entre cinco y diez personas más, de cada 100 supervivientes, necesitan más ayuda en las actividades de la vida diaria que antes de la RCP. Entre cinco y veintiún personas más, de cada 100 supervivientes, experimentan un deterioro mental, pero conservan su independencia. ^{[ 27 ]}

La donación de órganos es posible después de la RCP, pero no suele ser posible después de una muerte con una orden de no reanimar (DNR). Si la RCP no reanima al paciente y continúa hasta que haya un quirófano disponible, entonces se puede considerar la donación de riñones e hígado. Las guías estadounidenses respaldan la donación de órganos: "Los pacientes que no tienen ROSC (retorno de la circulación espontánea) después de los esfuerzos de reanimación y que de otro modo se habrían interrumpido dichos esfuerzos pueden ser considerados candidatos para la donación de riñón o hígado en entornos donde existan programas". ^{[ 28 ]} Las guías europeas fomentan la donación: "Después de detener la RCP, se debe considerar la posibilidad de continuar el soporte circulatorio y el transporte a un centro especializado con miras a la donación de órganos". ^{[ 29 ]} La RCP reanima al 64% de los pacientes en hospitales ^{[ 30 ]} y al 43% fuera de ellos ^{[ 10 ]} (ROSC), lo que da a las familias la oportunidad de despedirse, ^{[ 31 ]} y todos los órganos pueden ser considerados para la donación: "Recomendamos que todos los pacientes que son reanimados de un paro cardíaco pero que posteriormente progresan a la muerte o muerte cerebral sean evaluados para la donación de órganos". ^{[ 28 ]}

En EE. UU. se trasplantan 1000 órganos al año de pacientes que recibieron RCP. ^{[ 32 ]} Se pueden obtener donaciones del 40 % de los pacientes que recuperan la circulación espontánea y posteriormente sufren muerte cerebral, ^{[ 33 ]} y se extraen un promedio de 3 órganos de cada paciente que dona órganos. ^{[ 32 ]} La orden de no reanimar (DNR) generalmente no permite la donación de órganos.

Las reducciones en otros cuidados no deberían ser consecuencia de una decisión de DNAPR vigente. ^{[ 3 ]} Algunos pacientes eligen DNR porque prefieren menos cuidados: la mitad de los pacientes de Oregón con órdenes de DNR que completaron un POLST ( Órdenes del Médico para el Tratamiento de Soporte Vital ) (en Tennessee conocido como POST , Órdenes del Médico y Alcance del Tratamiento ) querían solo cuidados paliativos, y el 7% quería cuidados completos. El resto quería varios límites en los cuidados, por lo que las suposiciones generales no son fiables. ^{[ 34 ]} Hay muchos médicos que "malinterpretan las preferencias de DNR y, por lo tanto, no proporcionan otras intervenciones terapéuticas apropiadas". ^{[ 21 ]}

Los pacientes con DNR tienen menos probabilidades de recibir atención médicamente apropiada para una amplia gama de problemas como transfusiones de sangre, cateterismos cardíacos, bypass cardíaco, operaciones por complicaciones quirúrgicas, ^{[ 35 ]} hemocultivos, colocación de catéteres centrales, ^{[ 36 ]} antibióticos y pruebas diagnósticas. ^{[ 37 ]} "Los proveedores aplican intencionalmente las órdenes de DNR de manera amplia porque asumen que los pacientes con órdenes de DNR también preferirían abstenerse de otros tratamientos de soporte vital o creen que otros tratamientos no serían médicamente beneficiosos." ^{[ 37 ]} El 60% de los cirujanos no ofrece operaciones con más del 1% de mortalidad a pacientes con DNR. ^{[ 38 ]} La falta de ofrecer atención apropiada a los pacientes con DNR llevó al desarrollo de planes de atención y tratamiento de emergencia (ECTP), como el Plan Resumen Recomendado para la Atención y el Tratamiento de Emergencia (ReSPECT), que tienen como objetivo registrar recomendaciones sobre DNR junto con recomendaciones para otros tratamientos en una situación de emergencia. ^{[ 39 ]} Los ECTP han llevado a los médicos a contextualizar la RCP dentro de una consideración más amplia de las opciones de tratamiento; sin embargo, los ECTP se completan con mayor frecuencia para pacientes en riesgo de deterioro repentino y el enfoque tiende a estar en la DNR. ^{[ 40 ]}

Por lo tanto, los pacientes con órdenes de no reanimar (DNR) mueren antes, incluso por causas no relacionadas con la RCP. Un estudio agrupó a 26 300 pacientes hospitalizados muy graves entre 2006 y 2010, desde los más graves hasta los más sanos, utilizando una escala detallada de 0 a 44. Compararon la supervivencia de pacientes del mismo nivel, con y sin órdenes de DNR. En el grupo más sano, el 69 % de los que no tenían DNR sobrevivieron para salir del hospital, mientras que solo el 7 % de los pacientes igualmente sanos con DNR sobrevivieron. En el siguiente grupo más sano, el 53 % de los que no tenían DNR sobrevivieron, y el 6 % de los que sí la tenían. Entre los pacientes más graves, el 6 % de los que no tenían DNR sobrevivieron, y ninguno de los que sí la tenían. ^{[ 21 ]}

Dos médicos del Dartmouth College señalan que "En la década de 1990  ... la 'reanimación' comenzó a aparecer cada vez más en la literatura médica para describir estrategias para tratar a personas con afecciones reversibles, como líquidos intravenosos para el shock por hemorragia o infección... el significado de DNR se volvió cada vez más confuso para los proveedores de atención médica". ^{[ 41 ]} Otros investigadores confirman este patrón, utilizando "esfuerzos de reanimación" para abarcar una gama de atención, desde el tratamiento de una reacción alérgica hasta la cirugía de una fractura de cadera. ^{[ 42 ]} Los médicos de los hospitales no se ponen de acuerdo sobre qué tratamientos suspender a los pacientes con DNR y documentan las decisiones en la historia clínica solo la mitad de las veces. ^{[ 36 ]} Una encuesta con varios escenarios encontró que los médicos "estuvieron de acuerdo o muy de acuerdo en iniciar menos intervenciones cuando había una orden de DNR presente. ^{[ 36 ]}

Tras una RCP exitosa, los hospitales suelen considerar la posibilidad de aplicar una orden de no reanimar (DNR) al paciente para evitar una reanimación adicional. Las guías generalmente recomiendan una espera de 72 horas para evaluar el pronóstico , ^{[ 43 ]} pero en 12 horas, los hospitales estadounidenses aplicaron DNR a hasta el 58% de los supervivientes, y en el hospital promedio, el 23% recibió órdenes de DNR en esta etapa temprana, mucho antes de lo que indica la guía. Los hospitales que aplicaron DNR a menos pacientes tuvieron mayores tasas de supervivencia, lo que, según los investigadores, demuestra una mejor atención en general. ^{[ 21 ]} Cuando la RCP se realizó fuera del hospital, los hospitales aplicaron DNR a hasta el 80% de los supervivientes en 24 horas, con un promedio del 32,5%. Los pacientes que recibieron órdenes de DNR recibieron menos tratamiento y casi todos fallecieron en el hospital. Los investigadores afirman que las familias deben estar preparadas para la muerte si aceptan la DNR en el hospital. ^{[ 4 ]}

En 2017, los Comités de Medicina de Cuidados Críticos (Ética) y de Anestesia para Trasplantes de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) emitieron una declaración sobre la donación de órganos tras la muerte circulatoria (DCD). ^{[ 44 ]} El propósito de la declaración es proporcionar una herramienta educativa para las instituciones que eligen utilizar la DCD. En 2015, casi el 9% de los trasplantes de órganos en los Estados Unidos resultaron de la DCD, lo que indica que es una práctica ampliamente extendida. Según la Comisión Presidencial sobre la Determinación de la Muerte, existen dos conjuntos de criterios utilizados para definir la muerte circulatoria: ausencia irreversible de circulación y respiración, y ausencia irreversible de la función cerebral completa. Solo se necesita cumplir un criterio para la determinación de la muerte antes de la donación de órganos y ambos tienen validez legal, según la Ley Uniforme de Determinación de la Muerte (UDDA) de 1980; una determinación de la muerte debe estar de acuerdo con los estándares médicos aceptados. ^{[ 45 ]} Todos los estados dentro de los Estados Unidos se adhieren a la UDDA original o modificada. La normativa sobre donantes fallecidos establece que un paciente no debe ser asesinado para o como consecuencia de la donación de sus órganos y que los órganos solo pueden obtenerse de personas fallecidas (los pulmones, los riñones y los lóbulos del hígado pueden ser donados por donantes vivos en determinadas situaciones altamente reguladas).

La definición de irreversibilidad se centra en un período obligatorio de observación para determinar que la respiración y la circulación han cesado y no se reanudarán espontáneamente. El examen clínico por sí solo puede ser suficiente para determinar la irreversibilidad, pero las urgentes limitaciones de tiempo de los CDC pueden requerir una prueba más definitiva del cese con pruebas confirmatorias, como la monitorización intraarterial o los estudios Doppler. De acuerdo con el Instituto de Medicina, el período obligatorio para DCD es superior a 2 minutos pero no superior a 5 minutos de ausencia de función circulatoria antes de declarar al paciente muerto, lo cual se apoya en la falta de literatura que indique que la reanimación espontánea ocurre después de dos minutos de paro cardíaco y que el daño isquémico a los órganos perfundibles ocurre dentro de los 5 minutos. ^{[ 46 ]}

La mayoría de los pacientes considerados para la donación de órganos tras parada circulatoria (DCD) habrán estado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y dependerán de soporte ventilatorio y circulatorio. Los posibles donantes de DCD aún están completando el proceso de morir, pero aún no han sido declarados muertos, por lo que la atención de calidad al final de la vida debe seguir siendo la máxima prioridad y no debe verse comprometida por el proceso de DCD. La decisión de permitir que ocurra la muerte mediante la retirada de las terapias de soporte vital debe haberse tomado de acuerdo con los deseos del paciente y/o su representante legal; esto debe ocurrir antes de cualquier conversación sobre la DCD, que idealmente debería tener lugar entre el cuidador principal del paciente y su representante después de que se haya establecido una buena relación. ^{[ 44 ]}

Los factores filosóficos y las preferencias mencionadas por pacientes y médicos se tratan en la literatura médica como pautas sólidas para la atención, incluyendo DNR o RCP. "Los aspectos médicos complejos de un paciente con una enfermedad crítica deben integrarse con consideraciones de los valores y preferencias del paciente" ^{[ 47 ]} y "el lugar preeminente de los valores del paciente para determinar el beneficio o la carga impuesta por las intervenciones médicas". ^{[ 48 ]} Los objetivos más comunes de los pacientes incluyen hablar, tocar, orar, ayudar a otros, abordar los miedos y reír. ^{[ 49 ] [ 50 ]} Estar mentalmente consciente era tan importante para los pacientes como evitar el dolor, y los médicos subestimaron su importancia y sobreestimaron la importancia del dolor. ^{[ 49 ]} Morir en casa era menos importante para la mayoría de los pacientes. ^{[ 49 ]} Tres cuartas partes de los pacientes prefieren una mayor supervivencia a una mejor salud. ^{[ 51 ]}

En Estados Unidos, una directiva anticipada o un testamento vital no son suficientes para garantizar que un paciente reciba tratamiento bajo el protocolo de no reanimación (DNR), incluso si ese es su deseo, ya que ni una directiva anticipada ni un testamento vital vinculan legalmente a los médicos. ^{[ 52 ]} Pueden ser legalmente vinculantes para designar a un representante médico, pero no para tomar decisiones sobre el tratamiento.

En el Reino Unido, los planes de atención y tratamiento de emergencia (por ejemplo, ReSPECT) son recomendaciones clínicas redactadas por profesionales sanitarios tras conversar con los pacientes o sus familiares sobre sus prioridades de atención. ^{[ 53 ] [ 54 ]} La investigación ha demostrado que la participación de los pacientes o sus familiares en la elaboración de las recomendaciones de los planes de atención y tratamiento de emergencia es variable. ^{[ 55 ]} En algunas situaciones (cuando las opciones de tratamiento disponibles son limitadas o cuando es probable que el paciente empeore rápidamente), los profesionales sanitarios no indagarán en las preferencias del paciente, sino que se asegurarán de que los pacientes o sus familiares comprendan qué tratamiento se ofrecerá o no. ^{[ 55 ]}

Las pulseras médicas , los medallones y las tarjetas de identificación de proveedores autorizados permiten identificar a los pacientes con órdenes de no reanimar (DNR) en el hogar o fuera del ámbito hospitalario. En Estados Unidos, cada estado tiene sus propias políticas, procedimientos y documentación para que el personal de emergencias médicas cumpla con dichas formas de DNR. ^{[ 58 ]}

Existe una tendencia creciente a usar tatuajes de DNR, comúnmente ubicados en el pecho, para reemplazar otras formas de DNR, pero estos a menudo causan confusión y dilemas éticos entre los proveedores de atención médica. ^{[ 59 ]} Las leyes varían de un lugar a otro con respecto a lo que constituye una DNR válida y actualmente no incluyen los tatuajes. ^{[ 58 ]} Las preferencias de atención al final de la vida (EOL) son dinámicas y dependen de factores como el estado de salud, la edad, el pronóstico, el acceso a la atención médica y los avances médicos. Las órdenes de DNR pueden ser revocadas, mientras que los tatuajes son mucho más difíciles de eliminar. Al menos una persona decidió hacerse un tatuaje de DNR por un reto mientras estaba bajo la influencia del alcohol. ^{[ 60 ]}

Los profesionales médicos pueden sufrir consecuencias si violan a sabiendas una orden de no reanimar (DNR). Cada estado ha establecido leyes y normas que los proveedores de atención médica deben cumplir. Por ejemplo, en algunos estados de EE. UU., las órdenes de no reanimar solo se aplican dentro de un hospital y pueden ignorarse en otros entornos. En estos estados, los técnicos de emergencias médicas (TEM) pueden administrar RCP hasta llegar al hospital donde existan dichas leyes. ^{[ 72 ]}

Si un profesional médico conoce una orden de no reanimar (DNR) y continúa con los esfuerzos de reanimación, puede ser demandado por la familia del paciente. Esto sucede con frecuencia; por ejemplo, en junio de 2021, un jurado otorgó 400 000 dólares a la familia de un paciente por "prolongación indebida de la vida". ^{[ 73 ]} En algunos casos, los médicos y sus abogados han argumentado que, ante la duda, suelen optar por medidas para salvar la vida, ya que estas pueden revertirse posteriormente desconectando el ventilador. Este fue el caso en 2013, cuando Beatrice Weisman fue reanimada indebidamente, lo que llevó a la familia a presentar una demanda. ^{[ 74 ]}

En Estados Unidos, los transeúntes que no son profesionales de la salud que trabajan en un entorno profesional están protegidos por la Ley del Buen Samaritano en la mayoría de los casos. Los transeúntes también están protegidos si inician la RCP y utilizan un DEA, incluso si existe un tatuaje de DNR u otro indicador evidente. ^{[ 72 ]}

En lugar de violar una orden de no reanimar (DNR), los anestesiólogos suelen requerir su suspensión durante cirugías de cuidados paliativos , como cuando se necesita extirpar un tumor grande o se está tratando un problema de dolor crónico . Los anestesiólogos argumentan que el paciente se encuentra en un estado antinatural durante la cirugía debido a la medicación, y que se les debería permitir revertir este estado. Esta suspensión puede ocurrir durante el período preoperatorio, perioperatorio y postoperatorio. ^{[ 72 ]} Estas suspensiones solían ser automáticas y rutinarias, pero ahora se consideran poco éticas. La Ley de Autodeterminación del Paciente también lo prohíbe, ya que la suspensión automática constituiría una violación de esta orden federal. Sin embargo, sigue siendo una práctica común que los pacientes opten por la suspensión de su DNR según las circunstancias de la cirugía. ^{[ 75 ]}

Los dilemas éticos sobre la suspensión de una orden de no reanimar (DNR) surgen cuando un paciente con una DNR intenta suicidarse y el tratamiento necesario implica ventilación o RCP. En estos casos, se ha argumentado que el principio de beneficencia prevalece sobre la autonomía del paciente y que el médico puede revocar la DNR. ^{[ 76 ]} Otro dilema surge cuando un paciente con una DNR sufre un error médico . Si el error solo es reversible con RCP o ventilación, no existe consenso sobre si se debe o no realizar la reanimación. ^{[ 77 ]}

En Australia, las órdenes de no reanimar están reguladas por leyes que varían según el estado.

En Victoria, un certificado de rechazo de tratamiento médico es un medio legal para rechazar tratamientos médicos para afecciones médicas preexistentes. No se aplica a los cuidados paliativos (alivio razonable del dolor; alimentación e hidratación). Una directiva anticipada de atención médica define legalmente los tratamientos médicos que una persona puede optar por recibir (o no recibir) en diversas circunstancias específicas. Puede utilizarse para rechazar la reanimación, con el fin de evitar sufrimientos innecesarios. ^{[ 92 ]}

En Nueva Gales del Sur, un Plan de Reanimación es una orden médicamente autorizada para aplicar o no medidas de reanimación, y que documenta otros aspectos del tratamiento relevantes al final de la vida. Dichos planes solo son válidos para pacientes de un médico que sea miembro del personal de Salud de Nueva Gales del Sur. El plan permite rechazar cualquier tratamiento de soporte vital, el rechazo anticipado para un momento de incapacidad futura y la decisión de optar por cuidados paliativos. ^{[ 93 ]}

En el sistema de salud brasileño no existe un protocolo formalmente reconocido para la creación y el respeto de las órdenes de no reanimación (DNR). La legalidad de no administrar procedimientos de reanimación a pacientes terminales no se ha definido claramente, lo que lleva a muchos proveedores a actuar con cautela al no realizar la RCP. ^{[ 94 ]}

Aunque las órdenes de no reanimar (DNR) no se han institucionalizado en Brasil, ha habido un diálogo significativo en torno a la cuestión ética de si se deben o no las intervenciones de reanimación. En las últimas dos décadas, el Consejo Federal de Medicina de Brasil publicó dos resoluciones, CFM 1.805/2006 y CFM 1.995/2012, que abordan las limitaciones terapéuticas en pacientes terminales, así como las directivas anticipadas. Un estudio reciente también mostró que en el sistema de salud brasileño, la RCP se está omitiendo en casos de enfermedad terminal o comorbilidades múltiples a tasas similares a las de Norteamérica. ^{[ 94 ]}

Las órdenes de no reanimación son similares a las que se utilizan en Estados Unidos. En 1995, la Asociación Médica Canadiense , la Asociación Canadiense de Hospitales , la Asociación Canadiense de Enfermería y la Asociación Católica de Salud de Canadá colaboraron con el Colegio de Abogados de Canadá para aclarar y crear una Declaración Conjunta sobre Intervenciones de Reanimación que sirviera como guía para determinar cuándo y cómo se asignan las órdenes de no reanimación. ^{[ 95 ]} Los médicos deben discutir las órdenes de no reanimación con el paciente, sus representantes o sus allegados. La orden unilateral de no reanimación por parte de profesionales médicos solo puede utilizarse si el paciente se encuentra en estado vegetativo. ^{[ 95 ]}

En 2005, Francia promulgó su Ley de "Derechos de los Pacientes y Cuidados al Final de la Vida". Esta ley permite la suspensión o retirada del tratamiento de soporte vital, así como el uso intensificado de ciertos medicamentos que pueden acelerar la muerte. Esta ley también especifica los requisitos para su aplicación. ^{[ 96 ]}

La Ley de Derechos del Paciente y Cuidados al Final de la Vida incluye tres medidas principales. Primero, prohíbe la continuación de tratamientos médicos fútiles. Segundo, otorga el derecho a los cuidados paliativos, que pueden incluir el aumento de las dosis de ciertos medicamentos que pueden acortar la esperanza de vida del paciente. Por último, refuerza el principio de autonomía del paciente. Si el paciente no puede tomar una decisión, la decisión se remite a un tercero de confianza. ^{[ 96 ]}

Una consulta de la Comisión de Reforma Legislativa realizada entre 2004 y 2006 dio como resultado la recomendación de que se aprobara una legislación en apoyo de las directivas anticipadas. ^{[ 97 ]} En noviembre de 2024, el Consejo Legislativo de Hong Kong aprobó la «Ordenanza sobre la Decisión Anticipada sobre el Tratamiento de Soporte Vital», que entraría en vigor después de 18 meses. Esta ley establece un marco legal para que los pacientes competentes mayores de 18 años puedan rechazar el tratamiento de soporte vital. ^{[ 98 ]}

Desde 2010, la Autoridad Hospitalaria de Hong Kong ha adoptado un conjunto de formularios que sus médicos reconocerán si se completan correctamente. ^{[ 99 ]} Sin embargo, su reconocimiento en los hospitales privados es menos claro. ^{[ 100 ] [ 101 ]}

En India, una orden de no reanimación (DNR) es una directiva médica que indica que no se debe realizar reanimación cardiopulmonar (RCP) si el corazón o la respiración del paciente se detienen, y no implica la retirada de toda atención. ^{[ 102 ]} Si bien las políticas de DNR no están codificadas uniformemente en la ley nacional, se rigen por marcos éticos del Consejo Indio de Investigación Médica (ICMR) ^{[ 103 ] [ 104 ]} y precedentes legales como la sentencia de la Corte Suprema (2018), en Common Cause vs. Union of India, que reconoció el derecho a morir con dignidad en virtud del Artículo 21 , legalizando la eutanasia pasiva y las directivas médicas anticipadas de adultos "competentes". ^{[ 105 ] [ 106 ]}

En el caso de pacientes pediátricos y menores de edad, las directrices están establecidas por el ICMR, la Academia India de Pediatría y el Ministerio de Salud y Bienestar Familiar . ^{[ 107 ] [ 108 ]} Los menores de edad, al carecer de capacidad legal para dar su consentimiento, requieren que las decisiones sobre reanimación sean tomadas por los padres o tutores legales y los médicos. Dichas decisiones son legalmente permisibles solo si la reanimación es médicamente inútil, es improbable que mejore la supervivencia o la calidad de vida, o prolongaría el sufrimiento en condiciones terminales o irreversibles. Los médicos están legalmente obligados a discutir exhaustivamente el pronóstico , los resultados y las implicaciones con los padres o tutores, obteniendo su consentimiento informado y firmado y documentando la justificación médica. ^{[ 109 ]} La decisión se revisa periódicamente y es reversible si la condición del paciente mejora o si surge nueva información. ^{[ 110 ]}

En Israel , es posible firmar un formulario de DNR siempre que el paciente tenga al menos 17 años de edad, esté muriendo y sea consciente de sus acciones. ^{[ 111 ]}

En Italia, la DNR (Disposición de No Retorno) está incluida en la Ley italiana n.º 219, de 22 de diciembre de 2017, «Disposiciones Anticipadas de Tratamiento» o DAT, también llamada «biotestamento». La Ley n.º 219, «Reglamento sobre el consentimiento informado y las disposiciones anticipadas de tratamiento», reafirma la libertad de elección del individuo y concreta el derecho a la protección de la salud, respetando la dignidad de la persona y la calidad de vida. Las DAT son las disposiciones que toda persona mayor de edad, con capacidad de comprensión y voluntad, puede expresar respecto a la aceptación o el rechazo de determinadas pruebas diagnósticas, opciones terapéuticas y tratamientos de salud individuales, anticipándose a una posible incapacidad futura para autodeterminarse. Para que sean válidas, las DAT deben haberse redactado únicamente después de que la persona haya obtenido información médica adecuada sobre las consecuencias de las decisiones que pretende tomar a través de ellas. Con la entrada en vigor de la Ley 219/2017, toda persona mayor de edad, con capacidad de comprensión y voluntad, puede redactar sus DAT. Además, los DAT deben elaborarse con: acta pública autenticada, escritura privada simple, entregada personalmente en el registro civil del municipio de residencia o en las estructuras sanitarias de las regiones que hayan regulado el DAT. Debido a condiciones físicas particulares de discapacidad, el DAT puede expresarse mediante grabación de vídeo o con dispositivos que permitan a la persona con discapacidad comunicarse. Los DAT no caducan. Pueden renovarse, modificarse o revocarse en cualquier momento, con los mismos formularios en que pueden elaborarse. Con el DAT también es posible nombrar a un apoderado, siempre que sea mayor de edad, capaz de comprender y esté dispuesto, que se encargará de representar al firmante del DAT que haya quedado incapacitado en sus relaciones con el médico y los centros sanitarios. Con el Decreto del 22 de marzo de 2018, el Ministerio de Salud estableció una base de datos nacional para el registro de las disposiciones de tratamiento anticipado. Sin que el paciente exprese ninguna preferencia, los médicos deben intentar reanimar a todos los pacientes, independientemente de los deseos de la familia. ^{[ 112 ]}

En Japón, las órdenes de no reanimación (DNR, por sus siglas en inglés) se conocen como No Intentar Reanimación (DNAR, por sus siglas en inglés). Actualmente, no existen leyes ni directrices que regulen las órdenes DNAR, pero se siguen utilizando de forma rutinaria. ^{[ 113 ]} La solicitud de retirada del soporte vital puede ser completada por el paciente o un representante. ^{[ 114 ]} Además, es común que los médicos y enfermeros japoneses participen en el proceso de toma de decisiones para el formulario DNAR. ^{[ 115 ]}

Jordania no reconoce las órdenes de no reanimar (DNR, por sus siglas en inglés) . Los médicos intentan reanimar a todos los pacientes independientemente de los deseos individuales o familiares. ^{[ 116 ]}

En Nigeria no existe un protocolo formalmente aceptado para las órdenes de no reanimar (DNR, por sus siglas en inglés). Los testamentos escritos pueden servir de guía en muchos casos de final de vida, pero a menudo son los médicos o las familias de los pacientes quienes toman las decisiones. Como se cita en un artículo de 2016 sobre las directivas anticipadas en Nigeria: «Todo se deriva de los valores comunitarios, el bien común, los objetivos sociales, las prácticas tradicionales, las virtudes de la cooperación y las relaciones sociales. Los individuos no existen aislados, sino dentro de una red de relaciones sociales y culturales». Existen grandes diferencias culturales y perspectivas sobre el final de la vida dentro de la propia Nigeria, entre regiones y comunidades de diferentes orígenes. ^{[ 117 ]}

En Arabia Saudita, los pacientes no pueden firmar legalmente una orden de no reanimar (DNR, por sus siglas en inglés), pero dicha orden puede ser aceptada por el médico de cabecera en el caso de pacientes terminales.

En Taiwán , los pacientes firman sus propias órdenes de no reanimación (DNR) y deben hacerlo para recibir cuidados paliativos. ^{[ 118 ]} Sin embargo, un estudio que analizó las perspectivas chinas sobre la DNR mostró que la mayoría de las órdenes de DNR en Taiwán fueron firmadas por representantes. ^{[ 119 ]} Por lo general, los médicos discuten el tema de la DNR con la familia del paciente en lugar de con el propio paciente. ^{[ 120 ]} En Taiwán, existen dos tipos distintos de formularios de DNR: DNR-P, que firma el propio paciente, y DNR-S, que puede firmar un representante designado. Por lo general, el período de tiempo entre la firma de la DNR y el fallecimiento es muy corto, lo que demuestra que la firma de una DNR en Taiwán suele demorarse. También deben estar presentes dos testigos para que se firme una DNR. ^{[ 120 ]}

Las órdenes de no reanimar (DNR, por sus siglas en inglés) son legales en Taiwán desde junio de 2000 y fueron promulgadas por el Reglamento de Cuidados Paliativos y de Hospicio. Dicho reglamento también incluye la obligación de informar al paciente sobre su enfermedad terminal; sin embargo, esta obligación no está definida explícitamente, lo que da lugar a interpretaciones sobre qué se considera veraz. ^{[ 120 ]}

Los Emiratos Árabes Unidos cuentan con leyes que obligan al personal sanitario a reanimar a un paciente incluso si este tiene una orden de no reanimar o no desea vivir. El incumplimiento de estas leyes conlleva sanciones. ^{[ 121 ]}

En Estados Unidos, la documentación es especialmente compleja, ya que cada estado acepta formularios diferentes, y las directivas anticipadas, también conocidas como testamentos vitales, pueden no ser aceptadas por los servicios de emergencia como documentos legalmente válidos. Si un paciente tiene un testamento vital que especifica que solicita no reanimar (DNR), pero no cuenta con un formulario estatal debidamente cumplimentado y firmado por un médico, los servicios de emergencia pueden intentar la reanimación.

La decisión de DNR por parte de los pacientes se litigó por primera vez en 1976 en In re Quinlan . La Corte Suprema de Nueva Jersey confirmó el derecho de los padres de Karen Ann Quinlan a ordenar su desconexión de la ventilación artificial . En 1991, el Congreso promulgó la Ley de Autodeterminación del Paciente que obligaba a los hospitales a respetar la decisión de una persona en su atención médica. ^{[ 131 ]} Actualmente, cuarenta y nueve estados permiten que los familiares más cercanos tomen decisiones médicas de familiares incapacitados, con la excepción de Missouri . Missouri tiene una Ley de Testamento Vital que requiere dos testigos para cualquier directiva anticipada firmada que resulte en un estado de código DNR/DNI en el hospital.

En Estados Unidos, la reanimación cardiopulmonar (RCP) y el soporte vital cardíaco avanzado (SVCA) no se realizarán si existe una orden de no reanimar (DNR) válida por escrito. Muchos estados no reconocen los testamentos vitales ni los poderes notariales para la atención médica en el ámbito prehospitalario, y el personal prehospitalario en esas áreas podría verse obligado a iniciar medidas de reanimación a menos que un formulario específico patrocinado por el estado esté debidamente cumplimentado y firmado por un médico. ^{[ 132 ] [ 133 ]}