Historial médico

La historia clínica , historial de caso o anamnesis (del griego: ἀνά, aná, "de nuevo", y μνήσις, mnesis , "memoria") de un paciente es un conjunto de información que los médicos recopilan durante las entrevistas médicas . Involucra al paciente y, eventualmente, a personas cercanas a él, para recopilar información confiable y objetiva que permita manejar el diagnóstico médico y proponer tratamientos médicos eficaces . Las quejas médicamente relevantes que reporta el paciente u otras personas familiarizadas con él se denominan síntomas , en contraste con los signos clínicos , que se determinan mediante un examen directo por parte del personal médico. La mayoría de las consultas médicas resultarán en la toma de algún tipo de historial. Los historiales médicos varían en su profundidad y enfoque. Por ejemplo, un paramédico de ambulancia normalmente limitaría la anamnesis a detalles importantes, como el nombre, el historial del motivo de consulta, las alergias, etc. En cambio, la anamnesis psiquiátrica suele ser extensa y detallada, ya que muchos detalles sobre la vida del paciente son relevantes para elaborar un plan de tratamiento para una enfermedad psiquiátrica .

La información obtenida de esta manera, junto con la exploración física, permite al médico y a otros profesionales sanitarios formular un diagnóstico y un plan de tratamiento . Si no se puede llegar a un diagnóstico , se puede formular un diagnóstico provisional y añadir otras posibilidades ( diagnósticos diferenciales ), ordenadas por probabilidad según la convención. El plan de tratamiento puede incluir entonces exploraciones complementarias para clarificar el diagnóstico.

El método mediante el cual los médicos recopilan información sobre el estado de salud pasado y presente de un paciente para tomar decisiones clínicas informadas se denomina anamnesis y exploración física ( también conocida como H&P). La anamnesis requiere que el médico sea hábil para formular preguntas apropiadas y relevantes que le permitan comprender lo que el paciente puede estar experimentando. El formato estandarizado de la anamnesis comienza con la principal preocupación (¿por qué acude el paciente a la clínica u hospital?), seguida de la historia de la enfermedad actual (para caracterizar la naturaleza de los síntomas o preocupaciones), los antecedentes médicos, los antecedentes quirúrgicos, los antecedentes familiares, los antecedentes sociales, la medicación, las alergias y una revisión de sistemas (donde se realiza una breve indagación exhaustiva de los síntomas que potencialmente afectan al resto del cuerpo para asegurar que no se haya pasado por alto nada grave). ^{[ 1 ]} Después de formular todas las preguntas importantes de la anamnesis, se suele realizar una exploración física focalizada (es decir, una que solo incluye lo relevante para la principal preocupación). Con base en la información obtenida de la H&P, se solicitan pruebas de laboratorio y de imagen, y se administra el tratamiento médico o quirúrgico según sea necesario.

Un profesional sanitario suele hacer preguntas para obtener la siguiente información sobre el paciente:

• Identificación y datos demográficos : nombre, edad, estatura, peso.
• El " motivo de consulta principal (MC)" – el problema o preocupación de salud más importante, y su evolución temporal (por ejemplo, dolor de pecho durante las últimas 4 horas).
• Historia de la enfermedad actual (HPI): detalles sobre las quejas enumeradas en el CC (también llamado a menudo historial de la queja principal o HPC).
• Antecedentes médicos previos (PMH) (incluidas enfermedades importantes, cualquier cirugía/operación previa (a veces distinguida como antecedentes quirúrgicos previos o PSH), cualquier enfermedad actual en curso, por ejemplo, diabetes).
• Revisión de sistemas (ROS) Cuestionamiento sistemático sobre diferentes sistemas orgánicos
• Enfermedades familiares , especialmente aquellas relacionadas con el motivo principal de consulta del paciente.
• Enfermedades infantiles : esto es muy importante en pediatría .
• Antecedentes sociales (medicina) : incluyendo situación de vivienda, ocupación, estado civil, número de hijos, consumo de drogas (incluyendo tabaco, alcohol y otras drogas recreativas ), viajes recientes al extranjero y exposición a patógenos ambientales a través de actividades recreativas o mascotas.
• Medicamentos regulares y agudos (incluidos los recetados por médicos y otros obtenidos sin receta o de medicina alternativa ).
• Alergias : a medicamentos, alimentos, látex y otros factores ambientales.
• Antecedentes sexuales , antecedentes obstétricos / ginecológicos , etc., según corresponda.
• Conclusión y cierre

La anamnesis puede ser exhaustiva (se formula un conjunto fijo y extenso de preguntas, como la que realizan los estudiantes de ciencias de la salud, como estudiantes de medicina, asistentes médicos o enfermeros especializados) o mediante la comprobación iterativa de hipótesis (las preguntas son limitadas y se adaptan para confirmar o descartar diagnósticos probables basándose en la información ya obtenida, como la que realizan los médicos con mucha carga de trabajo). La anamnesis informatizada podría ser una parte integral de los sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas .

Al inicio de la enfermedad, se inicia un seguimiento para registrar detalles sobre la evolución y los resultados posteriores al tratamiento o al alta. En términos médicos, esto se conoce como catamnesis.

Independientemente del sistema al que parezca estar restringida una afección específica, todos los demás sistemas suelen revisarse en una historia clínica completa. La revisión de sistemas a menudo incluye todos los sistemas principales del cuerpo, lo que puede brindar la oportunidad de mencionar síntomas o preocupaciones que el individuo no haya mencionado en la historia clínica. Los profesionales de la salud pueden estructurar la revisión de sistemas de la siguiente manera:

• Los síntomas cardiovasculares (dolor en el pecho, disnea, hinchazón de tobillos, palpitaciones) son los más importantes, y puede solicitar una breve descripción de cada uno de los síntomas positivos.
• Sistema respiratorio (tos, hemoptisis, epistaxis, sibilancias, dolor localizado en el pecho que puede aumentar con la inspiración o la espiración).
• Sistema gastrointestinal (cambios de peso, flatulencia y acidez estomacal, disfagia, odinofagia, hematemesis, melena, hematoquecia, dolor abdominal, vómitos, cambios en el hábito intestinal).
• Sistema genitourinario (frecuencia miccional, dolor al orinar (disuria), color de la orina, cualquier secreción uretral, alteración del control de la vejiga como urgencia miccional o incontinencia, menstruación y actividad sexual).
• Sistema nervioso (dolor de cabeza, pérdida del conocimiento, mareos y vértigo, habla y funciones relacionadas como la lectura, la escritura y la memoria).
• Síntomas de los nervios craneales (visión (amaurosis), diplopía, entumecimiento facial, sordera, disfagia orofaríngea, síntomas motores o sensitivos en las extremidades y pérdida de coordinación).
• Sistema endocrino (pérdida de peso, polidipsia, poliuria, aumento del apetito (polifagia) e irritabilidad).
• Sistema musculoesquelético (cualquier dolor óseo o articular acompañado de hinchazón o sensibilidad en la articulación, factores que agravan o alivian el dolor y cualquier antecedente familiar positivo de enfermedad articular).
• Piel (cualquier erupción cutánea, cambios recientes en los cosméticos y el uso de cremas protectoras solares al exponerse al sol).

Entre los factores que dificultan la obtención de una historia clínica adecuada se incluyen la incapacidad física del paciente para comunicarse con el médico, como la inconsciencia y los trastornos de la comunicación . En estos casos, puede ser necesario registrar la información que se pueda obtener de otras personas que conozcan al paciente. En términos médicos, esto se conoce como heteroanamnesis o historia clínica indirecta, a diferencia de la anamnesis basada en el propio paciente.

La recopilación del historial médico también puede verse afectada por diversos factores que impiden una relación adecuada entre médico y paciente , como por ejemplo, las transiciones a médicos que el paciente desconoce.

La anamnesis sobre cuestiones relacionadas con la medicina sexual o reproductiva puede verse inhibida por la reticencia del paciente a revelar información íntima o incómoda. Incluso si el paciente tiene en mente este tema, a menudo no empieza a hablar de él a menos que el médico inicie la conversación con una pregunta específica sobre salud sexual o reproductiva . ^{[ 2 ]} Cierta familiaridad con el médico generalmente facilita que los pacientes hablen de temas íntimos como los sexuales, pero para algunos pacientes, un grado muy alto de familiaridad puede hacer que se muestren reacios a revelar tales temas íntimos. ^{[ 2 ]} Al acudir a un profesional de la salud por cuestiones sexuales, a menudo es necesario que ambos miembros de la pareja estén presentes, lo cual suele ser positivo, pero también puede impedir la revelación de ciertos temas y, según un informe, aumenta el nivel de estrés. ^{[ 2 ]}

Los sistemas de anamnesis asistida por ordenador o sistemas informatizados de anamnesis están disponibles desde la década de 1960. ^{[ 3 ]} Sin embargo, su uso sigue siendo variable en los distintos sistemas de prestación de atención sanitaria. ^{[ 4 ]}

Una ventaja de usar sistemas computarizados como fuente auxiliar o incluso principal de información relacionada con la salud es que los pacientes pueden ser menos susceptibles al sesgo de deseabilidad social . ^{[ 4 ]} Por ejemplo, es más probable que los pacientes informen que han participado en comportamientos de estilo de vida poco saludables. Otra ventaja de usar sistemas computarizados es que permiten una portabilidad fácil y de alta fidelidad al historial médico electrónico del paciente .

Una desventaja de muchos sistemas computarizados de historial médico es que no pueden detectar la comunicación no verbal, que puede ser útil para dilucidar ansiedades y planes de tratamiento. Otra desventaja es que las personas pueden sentirse menos cómodas comunicándose con una computadora que con una persona. En un contexto de toma de historial sexual en Australia mediante una autoevaluación asistida por computadora, el 51 % de las personas se sintieron muy cómodas, el 35 % se sintieron cómodas y el 14 % se sintieron incómodas o muy incómodas. ^{[ 5 ]}

La evidencia a favor o en contra de los sistemas de anamnesis asistida por ordenador es escasa. Hasta 2011, no había ensayos controlados aleatorios que compararan la anamnesis asistida por ordenador con la anamnesis familiar tradicional oral y escrita para identificar pacientes con un riesgo elevado de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. [ ^{6 ] En} 2021, un subestudio ^{[ 7 ]} de un gran ensayo de cohorte prospectivo ^{[ 8 ]} mostró que la mayoría (70%) de los pacientes con dolor torácico agudo podían, con la anamnesis informatizada, proporcionar datos suficientes para la estratificación del riesgo con una puntuación de riesgo bien establecida ( puntuación HEART ).

• Genograma
• historial médico
• Medicamento
• Examen físico
• Psicoanálisis (Freud utiliza el término anamnesis para describir el relato que hacen los neuróticos de sus síntomas).