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paternalismo médico

El paternalismo médico es un conjunto de actitudes y prácticas en medicina en las que un médico determina el curso del tratamiento basándose en su criterio sobre lo que es mejor...

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El paternalismo médico es un conjunto de actitudes y prácticas en medicina en las que un médico determina el curso del tratamiento basándose en su criterio sobre lo que es mejor para el paciente , ignorando o desestimando en gran medida los deseos y preferencias del paciente bajo la suposición de que el médico sabe lo que es mejor para el individuo. Estas prácticas estuvieron vigentes desde principios hasta mediados del siglo XX y se caracterizaron por una actitud paternalista , la toma de decisiones por delegación y la falta de respeto a la autonomía del paciente . [ 1 ] Se lleva a cabo casi exclusivamente con la intención de beneficiar al paciente, aunque no siempre es así. En el pasado, el paternalismo se consideraba una necesidad médica absoluta, ya que existía poca o ninguna comprensión pública de los procedimientos y prácticas médicas. Sin embargo, en los últimos años, el paternalismo se ha limitado y la fe ciega en las decisiones de los médicos ha pasado a ser mal vista. [ 2 ] A finales del siglo XX y principios del XXI, la medicina paternalista se consideraba cada vez más inapropiada en Occidente, y las directrices de organismos profesionales como el Consejo Médico General indicaban que era éticamente inaceptable. [ 3 ]

Historia

Tradicionalmente, el rol de los pacientes era similar al de un bebé indefenso y pasivo, mientras que los médicos ocupaban una posición dominante y paternal. [ 4 ] En la Europa medieval, los médicos gozaban de una posición muy estimada, casi mágica, mientras que los pacientes eran vistos como indefensos. En los siglos XVIII y XIX, se creía que solo un médico podía comprender adecuadamente los síntomas y llegar a conclusiones útiles. Los médicos de la época creían firmemente que los pacientes carecían de educación y conocimiento sobre diversas afecciones médicas, y por lo tanto no se les confiaba la capacidad de tomar decisiones para mejorar su bienestar físico. En muchas ocasiones, los médicos elegían la "decisión apropiada" en nombre de sus pacientes, teniendo en cuenta sus nociones y valores personales. [ 5 ] Por ejemplo, era común que los médicos se negaran a realizar procedimientos quirúrgicos rutinarios (por ejemplo, vasectomías) cuando no estaban de acuerdo con la justificación del paciente para solicitar dicho procedimiento. Durante este período, el consenso predominante era que la enfermedad no era más que síntomas. [ 4 ] Esto significaba que la historia clínica individual del paciente no importaba en la prestación de atención, por lo que el paciente en sí mismo era irrelevante en el encuentro médico. Por lo tanto, se consideraba necesario que los médicos tomaran decisiones por los pacientes; la información proporcionada a los pacientes a menudo se limitaba a lo que el médico percibía como no perjudicial. [ 6 ]

Ejemplos históricos

En 1847, el Código de Ética de la Asociación Médica Estadounidense establecía:

El paciente debe seguir las indicaciones de su médico con prontitud y sin reservas. Jamás debe permitir que sus propias opiniones, por muy básicas que sean, sobre su idoneidad, influyan en su atención. Un error en un aspecto concreto puede hacer que un tratamiento, por lo demás acertado, resulte peligroso e incluso fatal.

— Asociación Médica Estadounidense, Artículo II, "Obligación de los pacientes para con sus médicos", Código de Ética Médica [ 7 ]

Esta visión paternalista se vio reforzada por el auge de los hospitales a finales del siglo XVIII. Dado que los pacientes hospitalizados solían estar enfermos o discapacitados, la idea de que eran receptores pasivos de atención médica se generalizó aún más. [ 4 ]

Un manual médico de 1888 "alentaba a los médicos a ocultar información para evitar que los pacientes se volvieran autosuficientes en materia de salud". [ 6 ] Se alentaba a los médicos a ocultar los métodos de prueba, los nombres de los medicamentos y los tratamientos, así como a ocultar el potencial abusivo y adictivo de los medicamentos utilizados en ese momento. [ 8 ]

En la década de 1950, un artículo en el Journal of the American Medical Association abordó si se debía informar a un paciente con cáncer (y/o a su familia) sobre la enfermedad, en un intento por limitar el posible sufrimiento. En cambio, se les podía haber dicho al paciente o a su familia que se trataba de una infección o una obstrucción intestinal que requería cirugía. Si el paciente era informado y experimentaba un sufrimiento intenso —«si regresaba a un estado pseudoinfantil»— «debía ser tratado en muchos aspectos como un niño», lo que potencialmente requería una lobotomía prefrontal . [ 9 ] Incluso en 1961, la gran mayoría de los médicos estadounidenses (90 %) no informaban a los pacientes sobre los diagnósticos de cáncer. [ 6 ]

Alejamiento del paternalismo

El alejamiento del paternalismo se remonta a la relación entre los primeros psicólogos y sus pacientes. En particular, Josef Breuer y Sigmund Freud insistieron en la importancia de la comunicación y la comprensión del paciente. [ 4 ] Esto contrastaba marcadamente con la visión de los pacientes como seres pasivos y los situaba en el centro del encuentro médico. Estas prácticas también trataban a los pacientes como individuos únicos, en lugar de considerarlos simplemente un conjunto de síntomas que debían ser corregidos por un médico paternalista.

Jay Katz , médico y profesor de la Facultad de Derecho de Yale , también contribuyó al desarrollo de nuevas perspectivas sobre la ética médica con la publicación de su libro, El mundo silencioso del médico y el paciente. Las teorías de Katz sobre la aplicación e implementación de la atención médica se basaban en la idea de que los pacientes eran capaces de tomar decisiones personales por sí mismos. [ 5 ] No obstante, Katz no alentó a los médicos a estar completamente ausentes de la experiencia, sino que abogó por una colaboración compartida: se otorga a los pacientes la capacidad de tomar decisiones bien fundamentadas con la información precisa y confidencial que les proporciona su médico.

En 1956, Szasz y Hollender [ 10 ] introdujeron tres modelos de paternalismo en la comunidad médica, legitimando así la idea de que los médicos no necesariamente tenían que dominar a los pacientes. Los modelos son los siguientes:

  • La pasividad-actividad se refiere a la versión tradicional del paternalismo, en la que el médico trata al paciente como alguien que no puede o no debe tomar decisiones. Esta relación es similar a la de un padre y un hijo. El tratamiento se realiza «independientemente de la contribución del paciente y del resultado». Este modelo se considera justificado en situaciones de emergencia en las que no hay tiempo para considerar las preferencias o aportaciones del paciente.
  • La orientación y la cooperación son relaciones que se utilizan en situaciones a largo plazo. El médico proporciona instrucciones al paciente, quien debe seguirlas. El nombre proviene de la expectativa de que el médico guíe al paciente, quien cooperará, pero conservará su individualidad.
  • La participación mutua implica que el médico deje claro que no es infalible y que no siempre sabe qué es lo mejor. Este modelo se asemeja más a una colaboración, en la que el médico ayuda al paciente a ayudarse a sí mismo. Este modelo se emplea con frecuencia en casos de enfermedades crónicas o dolor, donde el paciente puede tener mayor libertad y ser más independiente del médico. [ 4 ]

En la segunda mitad del siglo XX, en parte debido a un enfoque en los derechos de los pacientes , un mayor énfasis en la comunicación en la atención médica y la mejora de los tratamientos médicos, el modelo de colaboración y la autonomía del paciente se han vuelto más comunes, particularmente en los países occidentales. [ 11 ]

Grados de paternalismo médico

El paternalismo fuerte y débil (a veces denominados paternalismo limitado y extendido) son dos filosofías respecto a cuándo es apropiado que un médico ignore los deseos de un paciente. La diferencia fundamental radica en la capacidad del paciente para tomar decisiones bien informadas por sí mismo. [ 12 ] El paternalismo débil (o limitado) se refiere a una situación en la que el médico solo desobedecerá las peticiones del paciente si este no puede demostrar que sus elecciones son voluntarias y bien informadas. Por lo tanto, incluso si el médico no está de acuerdo con el deseo del paciente, no intervendrá siempre que el paciente esté en pleno uso de sus facultades mentales. El paternalismo fuerte (o extendido) implica que un médico anule las peticiones de un paciente en los casos en que el médico haya determinado un mejor curso de acción, incluso cuando las peticiones del paciente sean voluntarias. Estos casos suelen surgir cuando el médico ha determinado que la decisión de un paciente es irrazonable debido a los riesgos involucrados o los posibles costos para el bienestar del paciente. [ 13 ]

Debido a la naturaleza subjetiva de cuándo y en qué medida es necesario el paternalismo, los médicos que lo practican pueden encontrarse en una situación legal compleja. A lo largo de la historia, se han dado muchos casos en los que se informa que un paciente tomó una decisión bien informada (en pleno uso de sus facultades mentales) al optar por un tratamiento médicamente inadecuado o muy costoso para su bienestar. Si el médico no adopta una postura paternalista y, en cambio, respeta los deseos del paciente, surge la pregunta de si hubo negligencia médica. [ 14 ] Existe la expectativa de que los médicos proporcionen toda la información relevante a sus pacientes, así como la expectativa de que no oculten nada. Esto crea una situación legal difícil en la que se debe decidir cuál es la cantidad correcta de información y la mejor manera de presentarla. Por ejemplo, un paciente puede leer toda la información disponible y finalmente decidir someterse a un procedimiento con una tasa de supervivencia del 95 %. Sin embargo, ese mismo paciente podría no elegir el mismo procedimiento si se le presenta con un riesgo de muerte del 5 %. Por lo tanto, en los casos en que las cosas salen mal, es responsabilidad de los tribunales determinar si el médico tiene la culpa y si debió haber ignorado las peticiones del paciente. [ 15 ]

Relación con la eutanasia

En muchos casos, sobre todo en países donde la eutanasia voluntaria es ilegal, los médicos deben ejercer el paternalismo médico al no respetar el deseo de los pacientes de morir. Existen opiniones encontradas sobre si esto constituye un paternalismo débil o fuerte. Un argumento es que el paternalismo débil permite al médico no intervenir en absoluto. Si el paciente está en pleno uso de sus facultades mentales y el médico puede intuir razonablemente lo que desea, no hay necesidad de tomar ninguna otra medida. No tienen la obligación de mantener al paciente con vida ni de permitirle morir. En este sentido, se podría argumentar que el paternalismo médico débil no entra en conflicto con permitir que un paciente se someta a la eutanasia voluntaria.

La relación entre el paternalismo médico estricto y la eutanasia es algo más compleja. Existen cuestiones filosóficas que deben abordarse. Por ejemplo, un paternalista estricto tendría que determinar si la muerte es siempre objetivamente mala para un ser humano, incluso si este pudiera demostrar que era su deseo. En estos casos, un médico podría recurrir a la moral o la religión para tomar una decisión. Podría argumentar que, incluso si una persona deseara morir, sería un deseo irracional y no debería complacerlo. Sin embargo, en ausencia de estos factores, es posible que el paternalismo estricto sea compatible con la eutanasia voluntaria. Esto requeriría que el paciente dejara claro que no perdería nada valioso al morir, es decir, que desvinculara fundamentalmente la vida de la bondad. Por ejemplo, si un paciente sabe que sufrirá dolor constante durante el resto de su vida, no es irracional respetar su deseo de morir. En estos casos, algunos argumentan que incluso un fuerte paternalismo no justifica prolongar la vida del paciente, porque las acciones del médico no serían realmente para el propio bien del paciente. [ 16 ]

Relación con la reducción de daños

El paternalismo médico se entrelaza con la reducción de daños a medida que el gobierno se empeña en establecer una distinción entre el consumo de drogas que los funcionarios políticos consideran "legítimo" o "ilegítimo". [ 17 ] Los funcionarios gubernamentales afirman que los individuos de la sociedad dependen del establecimiento de leyes objetivas para proteger a cada persona de sí misma, una base fundamental del paternalismo médico. Las sanciones contra el consumo de cannabis medicinal, por ejemplo, difieren entre los estados de EE. UU. Esta diferencia de actitudes, basada únicamente en la ubicación geográfica, puede generar confusión de identidad, ya que las consecuencias del consumo de cannabis medicinal están predeterminadas a nivel institucional, creando una diferencia de poder sustancial entre quienes crean las políticas y quienes se ven afectados por ellas. [ 17 ] Además, muchos médicos muestran sesgos cognitivos negativos hacia el consumo de cannabis medicinal, proyectando esas creencias en las estadísticas cuantitativas y las experiencias que comparten con sus pacientes. [ 17 ] Como resultado, estos pacientes están menos motivados para buscar información de apoyo sobre el consumo de cannabis medicinal debido a la postura desalentadora de las instituciones médicas y los profesionales de la salud.

Otra postura adoptada en el debate sobre la interacción entre el paternalismo médico y la reducción de daños es la necesidad de un paternalismo moderado, especialmente cuando los deseos de los pacientes pueden ser erróneos o irracionales. [ 18 ] Quienes se alinean con esta postura enfatizan que el paternalismo moderado es necesario cuando los deseos del paciente no coinciden con sus verdaderas preferencias. En este caso, los defensores afirman que el paternalismo moderado sería beneficioso para alinear mejor el tratamiento del paciente con los deseos que realmente busca. [ 18 ] Gary Badger, bioestadístico de la Universidad de Vermont, realizó un experimento para comprobar si las necesidades futuras se veían afectadas por los deseos actuales de un individuo. Los participantes se dividieron en dos grupos: un grupo tenía acceso actual a tratamientos con opioides (condición de tratamiento), mientras que al otro grupo se le negó el tratamiento con opioides (condición de control). Los resultados de este experimento mostraron que el grupo de la condición de control era más propenso a valorar las dosis futuras de tratamiento con opioides en un valor monetario más alto que el grupo de la condición de tratamiento. [ 19 ] Este experimento sugiere que los deseos futuros de un individuo pueden ser manipulados en función de sus deseos y sentimientos presentes. Los defensores del paternalismo suave consideran este experimento como evidencia de la importancia de que los profesionales médicos desempeñen un papel significativo en la interacción médico-paciente, ya que creen que las verdaderas intenciones de los pacientes no se implementan de manera precisa cuando se les deja tomar la decisión por sí mismos.

Véase también

Referencias

  1. ↑ Brennan, Troyen (1991). Just Doctoring: Medical Ethics in the Liberal State . University of California Press. pp. 51– 53. 
  2. ↑ MPS. "El fin del paternalismo" . www.medicalprotection.org . Consultado el 15 de abril de 2017 .
  3. ↑ "Orientación sobre el consentimiento: Anexo legal - Derecho común" . Consejo Médico General.
  4. 1 2 3 4 5 Kaba, R.; Sooriakumaran, P. (febrero de 2007). "La evolución de la relación médico-paciente" . Revista Internacional de Cirugía . 5 (1): 57– 65. doi : 10.1016/j.ijsu.2006.01.005 . PMID 17386916 . 
  5. 1 2 Wolfendale, Jessica; Clarke, Steve (1 de agosto de 2008). "Paternalismo, consentimiento y el uso de fármacos experimentales en el ámbito militar" . The Journal of Medicine and Philosophy: A Forum for Bioethics and Philosophy of Medicine . 33 (4): 337– 355. doi : 10.1093/jmp/jhn014 . PMID 18662949 – vía Oxford Academic. 
  6. 1 2 3 Sisk, Bryan; Frankel, Richard; Kodish, Eric; Harry Isaacson, J. (septiembre de 2016). " La verdad sobre decir la verdad en la medicina estadounidense: una breve historia" . The Permanente Journal . 20 (3): 15– 219. doi : 10.7812/TPP/15-219 . PMC 4991917. PMID 27352417 .  
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  8. ↑ Cathell, Daniel Webster (1889). Libro sobre el médico mismo y las cosas que conciernen a su reputación y éxito (9.ª ed.). Filadelfia: FA Davis. págs. 176–179 . hdl : 2027/coo1.ark:/13960/t5t72zg2m .  
  9. ↑ Kline, Nathan S. (25 de agosto de 1951). "El manejo psicológico de los casos de cáncer". Journal of the American Medical Association . 146 (17): 1547– 1551. doi : 10.1001/jama.1951.03670170001001 . PMID 14860991 . 
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  11. ↑ Sokol, DK (diciembre de 2006). "Cómo se ha acortado la nariz del médico con el tiempo; una visión histórica del debate sobre la veracidad en la relación médico-paciente" . Journal of the Royal Society of Medicine . 99 (12): 632– 636. doi : 10.1258/jrsm.99.12.632 . PMC 1676322. PMID 17139067 .  
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  13. ↑ Robison, Wade L.; Pritchard, Michael S. (1979). Responsabilidad médica: paternalismo, consentimiento informado y eutanasia . Clifton, NJ: The HUMANA Press. ISBN 978-0-89603-007-7.
  14. ↑ Richards, Edward (19 de abril de 2009). "Mapa de Derecho de Salud Pública - Beta 5.7" . Sitio web de Derecho Médico y de Salud Pública de LSU . Consultado el 11 de abril de 2017 .
  15. ↑ Rosenbaum, Lisa (13 de agosto de 2015). "La preferencia por el paternalismo: elegir la toma de decisiones no compartida" . New England Journal of Medicine . 373 (7): 589– 592. doi : 10.1056/NEJMp1508418 . PMID 26267618 . 
  16. ↑ Häyry, Heta (2018). «Eutanasia voluntaria y paternalismo médico». Libertad individual y control médico . págs. 28–39 . doi : 10.4324/9780429453298 . ISBN  978-0-429-45329-8.
  17. 1 2 3 Reiman, Amanda; Meisel, Joshua S.; Capler, Rielle; Paulding McCready, Darcey (23-02-2023). "Identidad del cannabis medicinal y paternalismo en la salud pública" . Public Health in Practice (Oxford, Inglaterra) . 5 100372. doi : 10.1016/j.puhip.2023.100372 . ISSN 2666-5352 . PMC 10017413. PMID 36937098 .   
  18. 1 2 Beeching, Jack (2024). "¿Cura o enfermedad? Un argumento paternalista suave para restringir el suministro de opioides recetados" (PDF) . Estudios en filosofía, política y economía . 6 (1): 2– 3.
  19. ↑ Badger, Gary J.; Bickel, Warren K.; Giordano, Louis A.; Jacobs, Eric A.; Loewenstein, George; Marsch, Lisa (2007-09-01). "Estados alterados: El impacto del deseo inmediato en la valoración de los opioides actuales y futuros" . Journal of Health Economics . 26 (5): 865– 876. doi : 10.1016/j.jhealeco.2007.01.002 . ISSN 0167-6296 . PMID 17287036 .  
  • Fassler, Joe (15 de octubre de 2015). "Cómo los médicos toman menos en serio el dolor de las mujeres" . The Atlantic .