Lobotomía

Una lobotomía ( del griego λοβός (lobos) ' lóbulo ' y τομή (tomē) ' corte, rebanada ' ) o leucotomía es una forma desacreditada de tratamiento neuroquirúrgico para trastornos psiquiátricos o neurológicos (por ejemplo, epilepsia , depresión ) que implica la sección de conexiones en la corteza prefrontal del cerebro . ^{[ 1 ]} La cirugía corta la mayoría de las conexiones hacia y desde la corteza prefrontal y la parte anterior de los lóbulos frontales del cerebro .  

Desde la década de 1930 hasta la de 1970, este tratamiento se utilizó como procedimiento habitual para abordar los trastornos psiquiátricos en algunos países. La preocupación por la capacidad laboral y la responsabilidad personal respecto al bienestar del paciente fueron factores que contribuyeron a la prevalencia de las lobotomías en Estados Unidos. ^{[ 2 ]}

El creador del procedimiento, el neurólogo portugués António Egas Moniz , compartió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1949 por el "descubrimiento del valor terapéutico de la leucotomía en ciertas psicosis" ^{[ n 1 ]} , aunque la concesión del premio ha sido objeto de controversia. ^{[ 4 ]}

El procedimiento fue modificado y promovido por Walter Freeman , quien realizó la primera lobotomía en un hospital psiquiátrico en los Estados Unidos en 1936. Su uso aumentó drásticamente desde principios de la década de 1940 hasta la de 1950; para 1951, se habían realizado casi 20 000 lobotomías en los EE. UU. y proporcionalmente más en el Reino Unido. ^{[ 5 ]} Se realizaron más lobotomías en mujeres que en hombres: un estudio de 1951 encontró que casi el 60 % de los pacientes estadounidenses sometidos a lobotomía eran mujeres, y datos limitados muestran que el 74 % de las lobotomías en Ontario entre 1948 y 1952 se realizaron en pacientes femeninas. ^{[ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]} Desde la década de 1950 en adelante, la lobotomía comenzó a abandonarse, ^{[ 9 ]} primero en la Unión Soviética , ^{[ 10 ]} donde el procedimiento inmediatamente recibió amplias críticas y no se empleó ampliamente, antes de ser prohibido en diciembre de 1950, ^{[ 11 ]} y luego en Europa. ^{[ 12 ]} Todavía se utilizan derivados como la tractotomía estereotáctica y la cingulotomía bilateral . ^{[ 13 ]}

Históricamente, los pacientes sometidos a lobotomía frontal solían estar, inmediatamente después de la cirugía, en estado de estupor e incontinencia . Algunos desarrollaban un apetito voraz y aumentaban considerablemente de peso. Las convulsiones eran otra complicación frecuente de la cirugía. Se hacía hincapié en la rehabilitación de los pacientes durante las semanas y meses posteriores a la intervención. ^{[ 14 ]}

El objetivo de la operación era reducir los síntomas de los trastornos mentales , y se reconoció que esto se lograba a expensas de la personalidad y el intelecto de la persona. El psiquiatra británico Maurice Partridge, quien realizó un estudio de seguimiento con 300 pacientes, afirmó que el tratamiento conseguía sus efectos al "reducir la complejidad de la vida psíquica". Tras la operación, la espontaneidad, la capacidad de respuesta, la autoconciencia y el autocontrol se veían reducidos. La actividad era sustituida por la inercia, y la mayoría de las personas quedaban emocionalmente embotadas y con un rango intelectual limitado. ^{[ 15 ]}

Las consecuencias de la operación se han descrito como "mixtas". ^{[ 16 ]} Sin embargo, muchos pacientes lobotomizados sufrieron devastadoras complicaciones postoperatorias, incluyendo hemorragia intracraneal , epilepsia, alteraciones en el afecto y la personalidad, absceso cerebral, demencia y muerte. Las ominosas representaciones de pacientes lobotomizados en novelas, obras de teatro y películas disminuyeron aún más la opinión pública, y el desarrollo de medicamentos antipsicóticos condujo a una rápida disminución en la popularidad de la lobotomía y la reputación de Walter Freeman . Otros pudieron salir del hospital o volverse más manejables dentro del hospital. ^{[ 16 ]} Un número precario de personas logró regresar a un trabajo responsable, mientras que en el otro extremo, las personas quedaron con discapacidades graves e incapacitantes. ^{[ 17 ]} La mayoría de las personas cayeron en un grupo intermedio, saliendo con cierta mejoría de sus síntomas pero también con déficits emocionales e intelectuales a los que se adaptaron mejor o peor. ^{[ 17 ]} En promedio, hubo una tasa de mortalidad de aproximadamente el 5% durante la década de 1940. ^{[ 17 ]} Un estudio de pacientes británicos lobotomizados entre 1942 y 1954 encontró que el 13% de los pacientes se consideraron recuperados por completo y otro 28% se consideraron recuperados significativamente; para el 25% se consideró que la lobotomía no había producido ningún cambio y el 4% murió como resultado de la cirugía. ^{[ 18 ]}

El procedimiento de lobotomía frontal puede tener graves efectos negativos en la personalidad del paciente y en su capacidad para funcionar de forma independiente. ^{[ 19 ]} Los pacientes sometidos a lobotomía suelen mostrar una marcada reducción de la iniciativa y la inhibición. ^{[ 20 ]} También pueden presentar dificultades para imaginarse en el lugar de los demás debido a la disminución de la cognición y al distanciamiento de la sociedad. ^{[ 21 ]}

Walter Freeman acuñó el término «infancia inducida quirúrgicamente» y lo utilizó constantemente para referirse a los resultados de la lobotomía. La operación dejaba a las personas con una «personalidad infantil»; un período de maduración, según Freeman, conduciría a la recuperación. En unas memorias inéditas, describió cómo «la personalidad del paciente se modificaba de alguna manera con la esperanza de hacerlo más dócil a las presiones sociales a las que se suponía que debía estar sometido». Describió a una mujer de 29 años como una «paciente sonriente, perezosa y complaciente, con la personalidad de una ostra», que, tras la lobotomía, no recordaba el nombre de Freeman y se servía café sin cesar de una cafetera vacía. Cuando sus padres tuvieron dificultades para lidiar con su comportamiento, Freeman les aconsejó un sistema de recompensas (helado) y castigos (golpes). ^{[ 22 ]}

A principios del siglo XX, el número de pacientes que residían en hospitales psiquiátricos aumentó significativamente ^{[ n 2 ]} mientras que había poca disponibilidad de tratamiento médico efectivo. ^{[ n 3 ] [ 28 ]} La lobotomía fue una de una serie de terapias físicas radicales e invasivas desarrolladas en Europa en este momento que señalaron una ruptura con la cultura psiquiátrica del nihilismo terapéutico que había prevalecido desde mediados del siglo XIX. ^{[ 29 ]} Las nuevas terapias físicas " heroicas " ideadas durante esta era experimental, ^{[ 30 ]} incluyendo la terapia palúdica para la paresia general de los locos (1917), ^{[ 31 ]} la terapia del sueño profundo (1920), la terapia de choque con insulina (1933), la terapia de choque con cardiazol (1934) y la terapia electroconvulsiva (1938), ^{[ 32 ]} sirvieron para galvanizar una profesión que había estado tanto terapéuticamente moribunda como sistémicamente desmoralizada. A diferencia de otras disciplinas médicas (por ejemplo, cardiología , dermatología, ortopedia, etc.), que aplicaban tratamientos quirúrgicos y farmacológicos cuya eficacia era evidente y cuantificable, la psiquiatría a menudo había tenido dificultades con la cuantificación. Sin embargo, estas novedosas metodologías terapéuticas significaron que (en aquel momento) los tratamientos psiquiátricos modernos ya no se consideraban metafísicos o abstractos, lo que aumentó la popularidad del campo tanto entre los clínicos como entre los pacientes potenciales. De repente, afecciones como la locura, la psicosis y otras se percibían menos como enfermedades incurables y más como diagnósticos superables, lo que animó a los psiquiatras a intentar nuevos procedimientos. ^{[ 33 ]} Además, el éxito relativo (y cuantitativo) de las terapias de choque, a pesar de los considerables riesgos que suponían para los pacientes, también contribuyó a inspirar a los médicos del campo a ser pioneros en formas cada vez más drásticas de intervenciones médicas, incluidas las lobotomías. ^{[ 30 ]}

El clínico-historiador Joel Braslow sostiene que, desde la terapia contra la malaria hasta la lobotomía, las terapias psiquiátricas físicas "se acercan cada vez más al interior del cerebro", y este órgano adquiere cada vez más "un papel central como fuente de enfermedad y lugar de curación". ^{[ 34 ]} Para el historiador médico Roy Porter , ^{[ 35 ]} las intervenciones psiquiátricas, a menudo violentas e invasivas, desarrolladas durante las décadas de 1930 y 1940 son indicativas tanto del deseo bienintencionado de los psiquiatras de encontrar algún medio médico para aliviar el sufrimiento de la gran cantidad de pacientes que entonces se encontraban en hospitales psiquiátricos como de la relativa falta de poder social de esos mismos pacientes para resistir las intervenciones cada vez más radicales e incluso temerarias de los médicos de los asilos. ^{[ 36 ]} Muchos médicos, pacientes y familiares de la época creían que, a pesar de las consecuencias potencialmente catastróficas, los resultados de la lobotomía eran aparentemente positivos en muchos casos o al menos se consideraban como tales cuando se comparaban con la aparente alternativa de la institucionalización a largo plazo. La lobotomía siempre ha sido controvertida, pero durante un período de la medicina convencional, se consideró un remedio legítimo de último recurso para ciertas categorías de pacientes que, de otro modo, se consideraban casos perdidos. ^{[ 37 ]} Hoy en día, la lobotomía se ha convertido en un procedimiento denostado, sinónimo de barbarie médica y un ejemplo paradigmático de la violación de los derechos de los pacientes por parte de la medicina . ^{[ 2 ]}

Psicocirugía temprana

Antes de la década de 1930, los médicos individuales habían experimentado esporádicamente con nuevas operaciones quirúrgicas en aquellos considerados dementes. En particular, en 1888, el psiquiatra suizo Gottlieb Burckhardt inició lo que comúnmente se considera el primer intento sistemático de psicocirugía humana moderna . ^{[ 38 ]} Operó a seis pacientes crónicos bajo su cuidado en el Asilo Préfargier suizo, extirpando secciones de su corteza cerebral . Tres puntos de vista predominantes sobre la naturaleza de la enfermedad mental y su relación con el cerebro influyeron en la decisión de Burckhardt de operar. Primero, la creencia de que la enfermedad mental era de naturaleza orgánica y reflejaba una patología cerebral subyacente; segundo, que el sistema nervioso estaba organizado según un modelo asociacionista que comprendía un sistema de entrada o aferente (un centro sensorial), un sistema de conexión donde tenía lugar el procesamiento de la información (un centro de asociación ) y un sistema de salida o eferente (un centro motor); y, finalmente, una concepción modular del cerebro según la cual las facultades mentales discretas estaban conectadas a regiones específicas del cerebro. ^{[ 39 ]} Burckhardt planteó la hipótesis de que, al crear deliberadamente lesiones en regiones del cerebro identificadas como centros de asociación, podría producirse una transformación en el comportamiento. ^{[ 39 ]} Según su modelo, las personas con enfermedades mentales podrían experimentar "excitaciones anormales en calidad, cantidad e intensidad" en las regiones sensoriales del cerebro, y esta estimulación anormal se transmitiría a las regiones motoras, dando lugar a una patología mental . ^{[ 40 ]} Sin embargo, argumentó que eliminar material de las zonas sensoriales o motoras podría dar lugar a una "grave alteración funcional". En cambio, al dirigirse a los centros de asociación y crear una "zanja" alrededor de la región motora del lóbulo temporal , esperaba interrumpir sus líneas de comunicación y, por lo tanto, aliviar tanto los síntomas mentales como la experiencia de angustia mental . ^{[ 41 ]}

Con la intención de aliviar los síntomas en aquellos con afecciones violentas e intratables en lugar de lograr una cura, ^{[ 42 ]} Burckhardt comenzó a operar pacientes en diciembre de 1888, ^{[ 43 ]} pero tanto sus métodos quirúrgicos como sus instrumentos eran rudimentarios y los resultados del procedimiento fueron, en el mejor de los casos, mixtos. ^{[ 40 ]} Operó a seis pacientes en total y, según su propia evaluación, dos no experimentaron cambios, dos pacientes se calmaron, un paciente sufrió convulsiones epilépticas y murió pocos días después de la operación, y un paciente mejoró. ^{[ n 4 ]} Las complicaciones incluyeron debilidad motora, epilepsia , afasia sensorial y " sordera verbal ". ^{[ 45 ]} Afirmando una tasa de éxito del 50 por ciento, ^{[ 46 ]} presentó los resultados en el Congreso Médico de Berlín y publicó un informe, pero la respuesta de sus colegas médicos fue hostil y no realizó más operaciones. ^{[ 47 ]}

En 1912, dos médicos radicados en San Petersburgo , el destacado neurólogo ruso Vladimir Bekhterev y su colega estonio más joven, el neurocirujano Ludvig Puusepp , publicaron un artículo que revisaba una serie de intervenciones quirúrgicas realizadas en enfermos mentales. ^{[ 48 ]} Si bien en general valoraron positivamente estos esfuerzos, en su análisis de la psicocirugía mostraron un desprecio implacable por los experimentos quirúrgicos de Burckhardt de 1888 y opinaron que era extraordinario que un médico capacitado pudiera llevar a cabo un procedimiento tan imprudente. ^{[ 49 ]}

Hemos citado estos datos para demostrar no solo lo infundadas sino también lo peligrosas que fueron estas operaciones. No podemos explicar cómo su autor, licenciado en medicina, pudo llevarlas a cabo  ... ^{[ 50 ]}

Los autores omitieron mencionar, sin embargo, que en 1910 el propio Puusepp había realizado cirugías en los cerebros de tres pacientes con enfermedades mentales, ^{[ n 5 ] [ 52 ]} seccionando la corteza entre los lóbulos frontal y parietal . ^{[ 53 ]} Había abandonado estos intentos debido a los resultados insatisfactorios, y esta experiencia probablemente inspiró la invectiva dirigida a Burckhardt en el artículo de 1912. ^{[ 49 ]} Para 1937, Puusepp, a pesar de sus críticas anteriores a Burckhardt, estaba cada vez más convencido de que la psicocirugía podía ser una intervención médica válida para los enfermos mentales. ^{[ n 6 ] [ 55 ]} A finales de la década de 1930, trabajó estrechamente con el equipo de neurocirugía del Hospital Racconigi, cerca de Turín, para establecerlo como un centro temprano e influyente para la adopción de la leucotomía en Italia. ^{[ 56 ]}

Desarrollo

La leucotomía se realizó por primera vez en 1935 bajo la dirección del neurólogo portugués (e inventor del término psicocirugía ) António Egas Moniz . ^{[ n 7 ] [ 60 ]} Tras desarrollar un interés por las afecciones psiquiátricas y su tratamiento somático a principios de la década de 1930, ^{[ 61 ]} Moniz concibió una nueva oportunidad de reconocimiento en el desarrollo de una intervención quirúrgica en el cerebro como tratamiento para la enfermedad mental. ^{[ 42 ]}

Lóbulos frontales

La fuente de inspiración para la decisión de Moniz de arriesgarse con la psicocirugía ha sido enturbiada por declaraciones contradictorias hechas sobre el tema por Moniz y otros, tanto contemporáneamente como retrospectivamente. ^{[ 62 ]} La narrativa tradicional aborda la cuestión de por qué Moniz se centró en los lóbulos frontales haciendo referencia al trabajo del neurocientífico de Yale John Fulton y, de manera más dramática, a una presentación que Fulton hizo con su colega más joven Carlyle Jacobsen en el Segundo Congreso Internacional de Neurología celebrado en Londres en 1935. ^{[ 63 ]} El área principal de investigación de Fulton era la función cortical de los primates y había establecido el primer laboratorio de neurofisiología de primates de Estados Unidos en Yale a principios de la década de 1930. ^{[ 64 ]} En el Congreso de 1935, con Moniz presente, ^{[ n 8 ]} Fulton y Jacobsen presentaron dos chimpancés llamados Becky y Lucy que habían sido sometidos a lobectomías frontales y cambios subsiguientes en el comportamiento y la función intelectual. ^{[ 65 ]} Según el relato de Fulton sobre el congreso, explicaron que antes de la cirugía, ambos animales, y especialmente Becky, la más emocional de los dos, exhibían un «comportamiento frustrante» —es decir, rabietas que podían incluir revolcarse en el suelo y defecar— si , debido a su mal desempeño en una serie de tareas experimentales, no eran recompensados. ^{[ 66 ]} Tras la extirpación quirúrgica de sus lóbulos frontales, el comportamiento de ambos primates cambió notablemente y Becky se calmó hasta tal punto que Jacobsen aparentemente afirmó que era como si se hubiera unido a un «culto de la felicidad». ^{[ 65 ]} Durante la sección de preguntas y respuestas del artículo, Moniz, según se alega, «sorprendió» a Fulton al preguntarle si este procedimiento podría extenderse a sujetos humanos que padecían enfermedades mentales. Fulton declaró que respondió que, si bien era posible en teoría, seguramente era una intervención «demasiado formidable» para su uso en humanos. ^{[ 67 ]}  

Moniz comenzó sus experimentos con la leucotomía apenas tres meses después de que el congreso reforzara la aparente relación de causa y efecto entre la presentación de Fulton y Jacobsen y la decisión del neurólogo portugués de operar los lóbulos frontales. ^{[ 68 ]} Como autor de este relato, Fulton, a quien a veces se le ha considerado el padre de la lobotomía, pudo posteriormente dejar constancia de que la técnica tuvo su verdadero origen en su laboratorio. ^{[ 69 ]} Respaldando esta versión de los hechos, en 1949, el neurólogo de Harvard Stanley Cobb comentó durante su discurso presidencial ante la Asociación Neurológica Americana que «pocas veces en la historia de la medicina una observación de laboratorio se ha traducido tan rápida y drásticamente en un procedimiento terapéutico». Sin embargo, el informe de Fulton, redactado diez años después de los hechos descritos, carece de corroboración en el registro histórico y guarda poca semejanza con un relato anterior inédito que escribió sobre el congreso. En esta narración anterior, mencionó un intercambio incidental y privado con Moniz, pero es probable que la versión oficial de su conversación pública que él promulgó carezca de fundamento. ^{[ 70 ]} De hecho, Moniz afirmó haber concebido la operación algún tiempo antes de su viaje a Londres en 1935, habiéndole confiado a su colega más joven, el joven neurocirujano Pedro Almeida Lima, ya en 1933, su idea psicoquirúrgica. ^{[ 71 ]} El relato tradicional exagera la importancia de Fulton y Jacobsen en la decisión de Moniz de iniciar la cirugía del lóbulo frontal, y omite el hecho de que un conjunto detallado de investigaciones neurológicas que surgieron en ese momento sugirieron a Moniz y a otros neurólogos y neurocirujanos que la cirugía en esta parte del cerebro podría producir cambios significativos en la personalidad de los enfermos mentales. ^{[ 72 ]}

Los lóbulos frontales han sido objeto de investigación y especulación científica desde finales del siglo XIX. La contribución de Fulton, si bien puede haber funcionado como fuente de apoyo intelectual, es en sí misma innecesaria e inadecuada como explicación de la resolución de Moniz de operar en esta sección del cerebro. ^{[ 73 ]} Bajo un modelo evolutivo y jerárquico del desarrollo cerebral, se había hipotetizado que aquellas regiones asociadas con el desarrollo más reciente, como el cerebro de los mamíferos y, muy especialmente, los lóbulos frontales, eran responsables de funciones cognitivas más complejas. ^{[ 74 ]} Sin embargo, esta formulación teórica encontró poco apoyo de laboratorio, ya que la experimentación del siglo XIX no encontró cambios significativos en el comportamiento animal después de la extirpación quirúrgica o estimulación eléctrica de los lóbulos frontales. ^{[ 74 ]} Esta imagen del llamado "lóbulo silencioso" cambió en el período posterior a la Primera Guerra Mundial con la producción de informes clínicos de excombatientes con traumatismo cerebral . El perfeccionamiento de las técnicas neuroquirúrgicas también facilitó los crecientes intentos de extirpar tumores cerebrales y tratar la epilepsia focal en humanos, y condujo a una neurocirugía experimental más precisa en estudios con animales. ^{[ 74 ]} Se informaron casos en los que los síntomas mentales se aliviaron tras la extirpación quirúrgica de tejido cerebral enfermo o dañado. ^{[ 53 ]} La acumulación de estudios de casos médicos sobre cambios de comportamiento tras el daño a los lóbulos frontales condujo a la formulación del concepto de Witzelsucht , que designaba una condición neurológica caracterizada por cierta hilaridad e infantilismo en quienes la padecían. ^{[ 74 ]} La imagen de la función del lóbulo frontal que surgió de estos estudios se complicó por la observación de que los déficits neurológicos asociados al daño a un solo lóbulo podrían compensarse si el lóbulo opuesto permanecía intacto. ^{[ 74 ]} En 1922, el neurólogo italiano Leonardo Bianchi publicó un informe detallado sobre los resultados de lobectomías bilaterales en animales que respaldaban la afirmación de que los lóbulos frontales eran fundamentales para la función intelectual y que su extirpación conducía a la desintegración de la personalidad del sujeto. ^{[ 75 ]} Este trabajo, si bien fue influyente, no estuvo exento de críticas debido a deficiencias en el diseño experimental. ^{[ 74 ]}

La primera lobectomía bilateral de un sujeto humano fue realizada por el neurocirujano estadounidense Walter Dandy en 1930. ^{[ n 9 ] [ 76 ]} El neurólogo Richard Brickner informó sobre este caso en 1932, ^{[ 77 ]} relatando que el receptor, conocido como "Paciente A", si bien experimentaba un embotamiento del afecto , no tenía una disminución aparente en la función intelectual y parecía, al menos para el observador casual, perfectamente normal. ^{[ 78 ]} Brickner concluyó a partir de esta evidencia que "los lóbulos frontales no son 'centros' para el intelecto". ^{[ 79 ]} Estos resultados clínicos fueron replicados en una operación similar realizada en 1934 por el neurocirujano Roy Glenwood Spurling y reportada por el neuropsiquiatra Spafford Ackerly . ^{[ 80 ]} A mediados de la década de 1930, el interés en la función de los lóbulos frontales alcanzó su punto máximo. Esto se reflejó en el congreso neurológico de Londres de 1935, que albergó ^{[ 80 ]} como parte de sus deliberaciones, ^{[ 80 ]} "un notable simposio  ... sobre las funciones de los lóbulos frontales". ^{[ 81 ]} El panel fue presidido por Henri Claude , un neuropsiquiatra francés, quien inició la sesión revisando el estado de la investigación sobre los lóbulos frontales y concluyó que "alterar los lóbulos frontales modifica profundamente la personalidad de los sujetos". ^{[ 79 ]} Este simposio paralelo contenía numerosos trabajos de neurólogos, neurocirujanos y psicólogos; entre ellos había uno de Brickner, que impresionó mucho a Moniz, ^{[ 78 ]} que nuevamente detallaba el caso del "Paciente A". ^{[ 80 ]} El trabajo de Fulton y Jacobsen, presentado en otra sesión de la conferencia sobre fisiología experimental, fue notable por vincular estudios en animales y humanos sobre la función de los lóbulos frontales. ^{[ 80 ]} Así, en el momento del Congreso de 1935, Moniz disponía de un creciente conjunto de investigaciones sobre el papel de los lóbulos frontales que se extendían mucho más allá de las observaciones de Fulton y Jacobsen. ^{[ 82 ]}

Moniz no fue el único médico en la década de 1930 que contempló procedimientos dirigidos directamente a los lóbulos frontales. ^{[ 83 ]} Aunque finalmente descartaron la cirugía cerebral por considerarla demasiado arriesgada, médicos y neurólogos como William Mayo , Thierry de Martel, Richard Brickner y Leo Davidoff habían considerado la propuesta antes de 1935. ^{[ n 10 ] [ 85 ]} Inspirado por el desarrollo de la terapia con malaria por parte de Julius Wagner-Jauregg para el tratamiento de la paresia general de los dementes , el médico francés Maurice Ducosté informó en 1932 que había inyectado 5  ml de sangre de malaria directamente en los lóbulos frontales de más de 100 pacientes paréticos a través de orificios perforados en el cráneo. ^{[ 83 ]} Afirmó que los paréticos inyectados mostraron signos de "mejoría mental y física indiscutible" y que los resultados para los pacientes psicóticos sometidos al procedimiento también fueron "alentadores". ^{[ 86 ]} La inyección experimental de sangre palúdica inductora de fiebre en los lóbulos frontales también fue replicada durante la década de 1930 en el trabajo de Ettore Mariotti y M. Sciutti en Italia y Ferdière Coulloudon en Francia. ^{[ 87 ]} En Suiza, casi simultáneamente con el inicio del programa de leucotomía de Moniz, el neurocirujano François Ody había extirpado todo el lóbulo frontal derecho de un paciente esquizofrénico catatónico . ^{[ 88 ]} En Rumania, el procedimiento de Ody fue adoptado por Dimitri Bagdasar y Constantinesco que trabajaban en el Hospital Central de Bucarest. ^{[ 84 ]} Ody, quien retrasó la publicación de sus propios resultados durante varios años, más tarde reprendió a Moniz por afirmar haber curado pacientes mediante leucotomía sin esperar a determinar si había habido una "remisión duradera". ^{[ 89 ]}

Modelo neurológico

Los fundamentos teóricos de la psicocirugía de Moniz eran en gran medida congruentes con los del siglo XIX que habían informado la decisión de Burckhardt de extirpar materia de los cerebros de sus pacientes. Aunque en sus escritos posteriores, Moniz hizo referencia tanto a la teoría neuronal de Ramón y Cajal como al reflejo condicionado de Iván Pavlov , ^{[ 90 ]} en esencia simplemente interpretó esta nueva investigación neurológica en términos de la antigua teoría psicológica del asociacionismo . ^{[ 62 ]} Sin embargo, se diferenció significativamente de Burckhardt en que no creía que existiera ninguna patología orgánica en los cerebros de los enfermos mentales, sino más bien que sus vías neuronales estaban atrapadas en circuitos fijos y destructivos que conducían a "ideas obsesivas predominantes". ^{[ n 11 ] [ 92 ]} Como escribió Moniz en 1936:

Los trastornos mentales deben tener  relación con la formación de agrupaciones celuloconectivas, que se vuelven más o menos fijas. Los cuerpos celulares pueden permanecer completamente normales, sus cilindros no presentarán alteraciones anatómicas; pero sus múltiples conexiones, muy variables en personas normales, pueden tener disposiciones más o menos fijas, que se relacionarán con ideas persistentes y delirios en ciertos estados psíquicos patológicos. ^{[ 93 ]}

Para Moniz, «para curar a estos pacientes», era necesario «destruir las disposiciones más o menos fijas de las conexiones celulares que existen en el cerebro, y en particular las relacionadas con los lóbulos frontales», ^{[ 94 ]} eliminando así sus circuitos cerebrales patológicos fijos. Moniz creía que el cerebro se adaptaría funcionalmente a tal lesión. ^{[ 95 ]} A diferencia de la postura adoptada por Burckhardt, era infalsificable según el conocimiento y la tecnología de la época, ya que la ausencia de una correlación conocida entre la patología cerebral física y la enfermedad mental no podía refutar su tesis. ^{[ 96 ]}

Primeras leucotomías

Podrían cuestionarse las hipótesis en las que se basa el procedimiento; la intervención quirúrgica podría considerarse muy audaz; pero tales argumentos ocupan un lugar secundario porque ahora se puede afirmar que estas operaciones no son perjudiciales ni para la vida física ni para la psíquica del paciente, y también que con frecuencia se puede obtener una recuperación o mejoría de esta manera.

— Egas Moniz (1937) ^{[ 97 ]}

El 12 de noviembre de 1935, en el Hospital de Santa Marta de Lisboa , Moniz inició la primera de una serie de operaciones en los cerebros de personas con enfermedades mentales. ^{[ 98 ]} Los primeros pacientes seleccionados para la operación fueron proporcionados por el director médico del Hospital Psiquiátrico Miguel Bombarda de Lisboa, José de Matos Sobral Cid. ^{[ 99 ]} Como Moniz carecía de formación en neurocirugía y sus manos estaban afectadas por la gota, el procedimiento fue realizado bajo anestesia general por Pedro Almeida Lima, quien previamente había ayudado a Moniz con su investigación sobre angiografía cerebral . ^{[ n 12 ] [ 101 ]} La intención era eliminar algunas de las fibras largas que conectaban los lóbulos frontales con otros centros cerebrales importantes. ^{[ 102 ]} Con este fin, se decidió que Lima trepanaría en el costado del cráneo y luego inyectaría etanol en la " materia blanca subcortical del área prefrontal" ^{[ 97 ]} para destruir las fibras de conexión, o tractos de asociación , ^{[ 103 ]} y crear lo que Moniz denominó una "barrera frontal". ^{[ n 13 ] [ 104 ]} Después de que se completó la primera operación, Moniz la consideró un éxito y, al observar que la depresión de la paciente se había aliviado, la declaró "curada" aunque, de hecho, nunca fue dada de alta del hospital psiquiátrico. ^{[ 105 ]} Moniz y Lima persistieron con este método de inyectar alcohol en los lóbulos frontales para los siguientes siete pacientes, pero, después de tener que inyectar a algunos pacientes en numerosas ocasiones para obtener lo que consideraban un resultado favorable, modificaron los medios por los cuales seccionarían los lóbulos frontales. ^{[ 105 ]} Para el noveno paciente, introdujeron un instrumento quirúrgico llamado leucotomo ; se trataba de una cánula de 11 centímetros (4,3 pulgadas) de longitud y 2 centímetros (0,79 pulgadas) de diámetro. Tenía un asa de alambre retráctil en un extremo que, al girar, producía una lesión circular de 1 centímetro (0,39 pulgadas) de diámetro en la sustancia blanca del lóbulo frontal. ^{[ 106 ]}   Por lo general, se realizaban seis lesiones en cada lóbulo, pero, si no estaban satisfechos con los resultados, Lima podía realizar varios procedimientos, cada uno de los cuales producía múltiples lesiones en los lóbulos frontales izquierdo y derecho. ^{[ 105 ]}

Al concluir esta primera serie de leucotomías en febrero de 1936, Moniz y Lima habían operado a veinte pacientes con un período promedio de una semana entre cada procedimiento; Moniz publicó sus hallazgos con gran prisa en marzo del mismo año. ^{[ 107 ]} Los pacientes tenían entre 27 y 62 años de edad; doce eran mujeres y ocho eran hombres. Nueve de los pacientes fueron diagnosticados con depresión , seis con esquizofrenia , dos con trastorno de pánico y uno con manía , catatonia y trastorno bipolar . Sus síntomas más prominentes fueron ansiedad y agitación. La duración de su enfermedad antes del procedimiento varió desde tan solo cuatro semanas hasta 22 años, aunque todos menos cuatro habían estado enfermos durante al menos un año. ^{[ 108 ]} Los pacientes normalmente eran operados el día que llegaban a la clínica de Moniz y regresaban dentro de los diez días al Hospital Psiquiátrico Miguel Bombarda. ^{[ 109 ]} Una evaluación de seguimiento postoperatorio superficial se llevó a cabo entre una y diez semanas después de la cirugía. ^{[ 110 ]} Se observaron complicaciones en cada uno de los pacientes sometidos a leucotomía, entre las que se incluyeron: "aumento de la temperatura, vómitos, incontinencia urinaria e intestinal , diarrea y afecciones oculares como ptosis y nistagmo , así como efectos psicológicos como apatía, acinesia , letargo, desorientación temporal y local, cleptomanía y sensaciones anormales de hambre". ^{[ 111 ]} Moniz afirmó que estos efectos eran transitorios y, ^{[ 111 ]} según su evaluación publicada, el resultado para estos primeros veinte pacientes fue que el 35%, o siete casos, mejoraron significativamente, otro 35% mejoraron un poco y el 30% restante (seis casos) no experimentó cambios. No hubo muertes y no consideró que ningún paciente hubiera empeorado tras la leucotomía. ^{[ 112 ]}

Moniz difundió rápidamente sus resultados a través de artículos en la prensa médica y una monografía en 1936. ^{[ 104 ]} Inicialmente, sin embargo, la comunidad médica se mostró hostil al nuevo procedimiento. ^{[ 113 ]} El 26 de julio de 1936, uno de sus asistentes, Diogo Furtado, presentó en la reunión parisina de la Société Médico-Psychologique los resultados de la segunda cohorte de pacientes leucotomizados por Lima. ^{[ 104 ]} Sobral Cid, quien había proporcionado a Moniz el primer grupo de pacientes para leucotomía de su propio hospital en Lisboa, asistió a la reunión y denunció la técnica, ^{[ 113 ]} declarando que los pacientes que habían regresado a su cuidado después de la operación estaban "deteriorados" y habían experimentado una "degradación de la personalidad". ^{[ 114 ]} También afirmó que los cambios que Moniz observó en los pacientes se debían más bien al shock y al traumatismo cerebral, y ridiculizó la arquitectura teórica que Moniz había construido para respaldar el nuevo procedimiento como "mitología cerebral". ^{[ 114 ]} En la misma reunión, el psiquiatra parisino Paul Courbon declaró que no podía respaldar una técnica quirúrgica que se basara únicamente en consideraciones teóricas en lugar de observaciones clínicas. ^{[ 115 ]} También opinó que la mutilación de un órgano no podía mejorar su función y que tales heridas cerebrales ocasionadas por la leucotomía conllevaban el riesgo de desarrollar posteriormente meningitis , epilepsia y abscesos cerebrales . ^{[ 116 ]} No obstante, el tratamiento quirúrgico exitoso que Moniz reportó en 14 de 20 pacientes llevó a la rápida adopción del procedimiento de forma experimental por parte de médicos individuales en países como Brasil, Cuba, Italia, Rumania y Estados Unidos durante la década de 1930. ^{[ 117 ]}

Leucotomía americana

La primera leucotomía prefrontal en los Estados Unidos fue realizada en el Hospital de la Universidad George Washington , el 14 de septiembre de 1936, por el neurólogo Walter Freeman y su amigo y colega, el neurocirujano James W. Watts . ^{[ 126 ]} Freeman conoció a Moniz en el Segundo Congreso Internacional de Neurología celebrado en Londres en 1935, donde presentó un póster sobre el trabajo del neurólogo portugués en angiografía cerebral. ^{[ 127 ]} Al ocupar fortuitamente un stand contiguo al de Moniz, Freeman, encantado por el encuentro casual, se formó una impresión muy favorable de Moniz, comentando más tarde su "genialidad absoluta". ^{[ 127 ]} Según Freeman, si no se hubieran conocido en persona, es muy improbable que se hubiera adentrado en el campo de la psicocirugía del lóbulo frontal. ^{[ 128 ]} El interés de Freeman por la psiquiatría fue el resultado natural de su nombramiento en 1924 como director médico de los Laboratorios de Investigación del Hospital Gubernamental para Enfermos Mentales en Washington, conocido coloquialmente como St. Elizabeth's. ^{[ 129 ]} Freeman, quien favorecía un modelo orgánico de la causalidad de la enfermedad mental, dedicó los siguientes años a investigar exhaustivamente, aunque finalmente sin éxito, una base neuropatológica para la locura. ^{[ 130 ]} Al encontrar por casualidad una comunicación preliminar de Moniz sobre la leucotomía en la primavera de 1936, Freeman inició una correspondencia en mayo de ese año. Escribiendo que había estado considerando la cirugía cerebral psiquiátrica con anterioridad, informó a Moniz que, "con su autorización, espero seguir adelante". ^{[ 131 ]} Moniz, a su vez, prometió enviarle una copia de su próxima monografía sobre la leucotomía y lo instó a comprar un leucotomo a un proveedor francés. ^{[ 132 ]}

Tras recibir la monografía de Moniz, Freeman la reseñó de forma anónima para Archives of Neurology and Psychiatry . ^{[ 132 ]} Elogiando el texto como uno cuya "importancia difícilmente puede sobreestimarse", ^{[ 132 ]} resumió la justificación de Moniz para el procedimiento como basada en el hecho de que, si bien no se observaba ninguna anomalía física en los cuerpos celulares cerebrales de los enfermos mentales, sus interconexiones celulares podían albergar una "fijación de ciertos patrones de relación entre varios grupos de células" y que esto resultaba en obsesiones, delirios y morbilidad mental. ^{[ 133 ]} Si bien reconocía que la tesis de Moniz era insuficiente, para Freeman tenía la ventaja de eludir la búsqueda de tejido cerebral enfermo en los enfermos mentales al sugerir en cambio que el problema era funcional, relacionado con el cableado interno del cerebro, donde el alivio podría obtenerse cortando los circuitos mentales problemáticos. ^{[ 133 ]}

En 1937, Freeman y Watts adaptaron el procedimiento quirúrgico de Lima y Moniz y crearon la técnica Freeman-Watts , también conocida como lobotomía prefrontal estándar de Freeman-Watts, a la que denominaron "método de precisión". ^{[ 134 ]}

En Estados Unidos, aproximadamente 40.000 personas fueron lobotomizadas, y en Inglaterra , 17.000 lobotomías. Según una estimación, en los tres países nórdicos de Dinamarca, Noruega y Suecia, se realizó una cifra combinada de aproximadamente 9.300 lobotomías. ^{[ 141 ]} Los hospitales escandinavos lobotomizaron 2,5 veces más personas per cápita que los hospitales en Estados Unidos. ^{[ 142 ]} Según otra estimación, Suecia lobotomizó al menos a 4.500 personas entre 1944 y 1966, principalmente mujeres. Esta cifra incluye a niños pequeños. ^{[ 143 ]} Y en Noruega, hubo 2.005 lobotomías conocidas. ^{[ 144 ]} En Dinamarca, hubo 4.500 lobotomías conocidas. ^{[ 145 ]} En Japón, la mayoría de las lobotomías se realizaron en niños con problemas de conducta. La Unión Soviética prohibió la práctica en 1950 por motivos morales. ^{[ 146 ] [ 147 ] [ 148 ]} En Alemania, se realizó solo unas pocas veces. ^{[ 149 ]} A finales de la década de 1970, la práctica de la lobotomía había cesado en general, aunque continuó hasta la década de 1980 en Francia. ^{[ 150 ]} A partir de 2019, la legalidad del procedimiento en los Estados Unidos varía según la ley estatal, con algunos estados que lo restringen severamente, mientras que otros dejan su regulación a leyes de aplicación general. ^{[ 151 ]}

En la psiquiatría soviética surgió un escepticismo temprano hacia la lobotomía. A medida que aparecieron informes sobre leucotomía y lobotomía en revistas médicas soviéticas entre 1936 y 1937, seguidos de revisiones más extensas de los estudios iniciales de Freeman y Watts en 1939, los revisores soviéticos expresaron alarma ante las graves complicaciones del procedimiento y una tasa de mortalidad reportada del 5%, al tiempo que cuestionaban su eficacia, observando que síntomas como el miedo, la depresión y la agitación a menudo se resolvían espontáneamente sin necesidad de un procedimiento tan drástico. Estas revisiones sugerían que la lobotomía no debía practicarse en la URSS. ^{[ 152 ]}

Más tarde, en 1944, un autor del Journal of Nervous and Mental Disease comentó: «La historia de la lobotomía prefrontal ha sido breve y tormentosa. Su trayectoria ha estado marcada tanto por una oposición violenta como por una aceptación servil e incuestionable». A partir de 1947, el psiquiatra sueco Snorre Wohlfahrt evaluó los primeros ensayos, informando que era «claramente peligroso realizar una leucotomía a los esquizofrénicos» y que la lobotomía «todavía era demasiado imperfecta para permitirnos, con su ayuda, emprender una ofensiva general contra los casos crónicos de trastornos mentales», afirmando además que «la psicocirugía aún no ha logrado descubrir sus indicaciones y contraindicaciones precisas y, lamentablemente, los métodos todavía deben considerarse bastante rudimentarios y peligrosos en muchos aspectos». ^{[ 153 ]} En 1948, Norbert Wiener , autor de Cibernética: o el control y la comunicación en el animal y la máquina , dijo: «La lobotomía prefrontal... ha estado recientemente de moda, probablemente relacionada con el hecho de que facilita el cuidado de muchos pacientes. Permítanme comentar de paso que matarlos facilita aún más su cuidado». ^{[ 154 ]}

La preocupación por la lobotomía fue en aumento. El psiquiatra soviético Vasily Gilyarovsky criticó la lobotomía y la suposición mecanicista de localización cerebral utilizada para llevarla a cabo:

Se supone que la sección de la sustancia blanca de los lóbulos frontales perjudica su conexión con el tálamo y elimina la posibilidad de recibir de este estímulos que provocan irritación y, en general, alteran las funciones mentales. Esta explicación es mecanicista y se remonta al localismo estricto característico de los psiquiatras estadounidenses, de donde se importó la leucotomía. ^{[ 155 ]}

La Unión Soviética prohibió oficialmente el procedimiento en 1950 ^{[ 156 ]} por iniciativa de Gilyarovsky. ^{[ 157 ]} Los médicos de la Unión Soviética concluyeron que el procedimiento era «contrario a los principios de la humanidad» y que « mediante la lobotomía, una persona con problemas mentales se convierte en idiota». ^{[ 148 ]} Para la década de 1970, numerosos países habían prohibido el procedimiento, al igual que varios estados de EE. UU. ^{[ 158 ]}

En 1977, durante la presidencia de Jimmy Carter , el Congreso de los Estados Unidos creó el Comité Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y del Comportamiento para investigar las acusaciones de que la psicocirugía —incluidas las técnicas de lobotomía— se utilizaba para controlar a las minorías y restringir los derechos individuales. El comité concluyó que algunas psicocirugías, realizadas de forma muy limitada y adecuada , podían tener efectos positivos. ^{[ 159 ]}  

Torsten Wiesel ha calificado la concesión del Premio Nobel a Moniz como un "asombroso [error] de juicio  ... un terrible error", ^{[ 160 ]} y se han hecho llamamientos para que la Fundación Nobel revoque el premio. ^{[ 161 ] [ 4 ]}

• Rosemary Kennedy , hermana del presidente estadounidense John F. Kennedy , se sometió a una lobotomía en 1941 que la dejó incapacitada e internada en una institución por el resto de su vida. ^{[ 162 ]}
• Howard Dully escribió unas memorias sobre su descubrimiento tardío de que le habían practicado una lobotomía en 1960, a los 12 años. ^{[ 163 ]}
• Josef Hassid , violinista y compositor polaco, fue diagnosticado con esquizofrenia y murió a los 26 años tras una lobotomía practicada en Inglaterra. ^{[ 164 ]}
• La pintora modernista sueca Sigrid Hjertén murió tras una lobotomía en 1948. ^{[ 165 ]}
• La hermana mayor del dramaturgo estadounidense Tennessee Williams, Rose, fue sometida a una lobotomía que la dejó incapacitada de por vida; se dice que este episodio inspiró personajes y motivos en algunas de sus obras. ^{[ 166 ]}
• Se suele decir que cuando una barra de hierro atravesó accidentalmente la cabeza de Phineas Gage en 1848, esto constituyó una «lobotomía accidental», o que este suceso inspiró de alguna manera el desarrollo de la lobotomía quirúrgica un siglo después. Según el único estudio extenso sobre Gage, una investigación minuciosa no revela tal vínculo. ^{[ 167 ]}
• En 2011, Daniel Nijensohn, un neurocirujano argentino de Yale , examinó radiografías de Eva Perón y concluyó que se le practicó una lobotomía para el tratamiento del dolor y la ansiedad en los últimos meses de su vida. ^{[ 168 ]}

Las lobotomías han aparecido en diversas obras literarias y cinematográficas que, por un lado, reflejaron la actitud de la sociedad hacia el procedimiento y, por otro, la modificaron. Escritores y cineastas desempeñaron un papel fundamental en el cambio de la opinión pública en contra de la lobectomía. ^{[ 4 ]}

• La novela de Robert Penn Warren de 1946, Todos los hombres del rey, describe una lobotomía como algo que hace que "un valiente comanche parezca un novato con un cuchillo de escalpar", y retrata al cirujano como un hombre reprimido que no puede cambiar a los demás con amor, por lo que recurre en cambio a "trabajos de carpintería de alta calidad". ^{[ 169 ]}
• Tennessee Williams criticó la lobotomía en su obra Suddenly, Last Summer (1958) porque a veces se practicaba a homosexuales para "volverlos moralmente cuerdos". ^{[ 4 ]} En la obra, una matriarca adinerada ofrece al hospital psiquiátrico local una donación sustancial si le practican una lobotomía a su sobrina, con la esperanza de que esto detenga las impactantes revelaciones de la sobrina sobre su hijo. ^{[ 170 ]} Advertida de que una lobotomía podría no detener el "balbuceo" de su sobrina, responde: "Puede que sí, puede que no, pero después de la operación, ¿quién le creería , doctor?". ^{[ 171 ]} 
• En la novela de Ken Kesey de 1962, Alguien voló sobre el nido del cuco , y en su adaptación cinematográfica de 1975 , la lobotomía se describe como una "castración del lóbulo frontal", una forma de castigo y control tras la cual "no hay nada en la cara. Como uno de esos maniquíes de tienda". En un paciente, "Se puede ver en sus ojos cómo lo quemaron allí; sus ojos están ahumados, grises y desiertos por dentro". ^{[ 169 ]}
• En la novela de Sylvia Plath de 1963, La campana de cristal , la protagonista reacciona con horror ante la "perpetua calma marmórea" de una joven lobotomizada. ^{[ 169 ]}
• La novela de Elliott Baker de 1964 y su adaptación cinematográfica de 1966, Una locura exquisita , retrata la lobotomía deshumanizante de un poeta mujeriego y pendenciero que, después, se muestra tan agresivo como siempre. El cirujano es descrito como un chiflado inhumano. ^{[ 172 ]}
• La película biográfica Frances de 1982 muestra a la actriz Frances Farmer (el sujeto de la película) sometiéndose a una lobotomía transorbital (aunque la idea ^{[ 173 ]} de que se le practicó una lobotomía a Farmer, y que Freeman la realizó, ha sido criticada por tener poca o ninguna base fáctica). ^{[ 174 ]}

• Mi historia radiofónica sobre la lobotomía: Entrevista con Sallie Ellen Ionesco, a quien se le practicó una lobotomía en 1946.
• Crueldad mental: artículo del Sunday Times sobre la lobotomía y la psicocirugía contemporánea.
• La lobotomía regresa: Descubra el artículo sobre la cingulotomía.
• 'Mi lobotomía': El viaje de Howard Dully. Documental de NPR Radio.
• Una defensa matizada del "entonces": QJM
• Diez lobotomías destacadas
• El comité del Premio Nobel recibe una petición para que se retire el premio a las lobotomías.
• Los lobotomistas :documental de BBC Radio 4 sobre la historia de la lobotomía.