Dolor de cabeza por abuso de medicamentos

La cefalea por abuso de medicación ( CAM ), también conocida como cefalea de rebote , suele producirse cuando se toman analgésicos con frecuencia para aliviar el dolor de cabeza . ^{[ 1 ]} Estos casos se denominan a menudo cefaleas por analgésicos . ^{[ 2 ]} Las cefaleas de rebote suelen ocurrir a diario, pueden ser muy dolorosas y son una causa común de cefalea crónica diaria (CCD). Suelen presentarse en pacientes con un trastorno subyacente de cefalea, como la migraña o la cefalea tensional , que con el tiempo se transforma de una afección episódica a una cefalea crónica diaria debido a la ingesta excesiva de medicamentos para el alivio agudo del dolor de cabeza. La CAM es un trastorno grave, incapacitante y bien caracterizado, que representa un problema mundial y actualmente se considera el tercer tipo de cefalea más frecuente. La proporción de pacientes con CCD que abusan de medicamentos para el dolor agudo oscila entre el 18 % y el 33 %. La prevalencia de la CAM varía según la población estudiada y los criterios diagnósticos utilizados. Sin embargo, se estima que la CAM afecta aproximadamente al 1-2 % de la población general, pero su frecuencia relativa es mucho mayor en la atención secundaria y terciaria. ^{[ 3 ]} El uso excesivo de medicamentos es responsable de más del 20% de todas las discapacidades relacionadas con el dolor de cabeza a nivel mundial. ^{[ 4 ]}

La cefalea por abuso de medicación es una clasificación reconocida de la ICHD ( Clasificación Internacional de las Cefaleas ). ^{[ 5 ]} A lo largo de los años, los principales expertos en cefaleas han propuesto y revisado diferentes conjuntos de criterios diagnósticos. El término MOH apareció por primera vez en la segunda edición de la ICHD en 2004. Se definió como una cefalea secundaria, con el objetivo de enfatizar la ingesta excesiva de medicamentos como base de esta forma de cefalea. Las dos revisiones posteriores de los criterios diagnósticos para MOH (2005 y 2006) refinaron y ampliaron la definición de la afección en función de su cronicidad (cefalea más de 15 días al mes durante más de tres meses) y las clases de fármacos, identificando así los principales tipos de MOH. En el caso de la ergotamina, los triptanes, los opioides y los medicamentos combinados en particular, se requiere una ingesta de ≥10 días al mes durante >3 meses, mientras que los analgésicos simples se consideran de uso excesivo cuando se toman ≥15 días al mes durante >3 meses. ^{[ 6 ]}

Se sabe que la cefalea por uso excesivo de medicación (MOH) ocurre con el uso frecuente y crónico de muchos medicamentos para el dolor o la cefalea, incluyendo los más comunes: triptanes , ergotaminas , opioides y analgésicos no opioides (incluyendo paracetamol y AINE ), así como medicamentos combinados, o con varios de estos tomados juntos con menor frecuencia. ^{[ 5 ]} Esto incluye los medicamentos comunes de venta libre Advil , Excedrin Migraine y Cafergot . ^{[ 7 ] [ 8 ]} Casi cualquier medicamento para la cefalea aguda puede ser una causa. ^{[ 9 ]} La cafeína dietética o medicinal también parece ser un factor de riesgo moderado para la cefalea crónica diaria, independientemente del tipo de cefalea. ^{[ 10 ] [ 11 ]}

Un historial prolongado de dolores de cabeza es un factor de riesgo importante. ^{[ 12 ]} Esta afección es muy rara en pacientes sin antecedentes de dolores de cabeza recurrentes, y parece no desarrollarse nunca en aquellos que toman analgésicos y que solo experimentan dolor que no es de tipo cefalea (como artritis o síndrome del intestino irritable ). Además, parece ser más probable con antecedentes familiares de cefalea por abuso de medicación, aunque se necesita más investigación para confirmarlo. ^{[ 9 ]}

La investigación plantea la teoría de que varios mecanismos pueden desempeñar un papel en el desarrollo de las cefaleas por abuso, y es posible, aunque desconocido, que exista un único mecanismo subyacente en los diferentes tipos de medicamentos. ^{[ 9 ]} Se cree que, como parte del reajuste neuronal, el uso crónico de analgésicos altera las vías de la cefalea. Se proponen varios mecanismos, incluidos cambios en la excitabilidad neuronal cortical, sensibilización central de los nervios trigéminos y cambios en los sistemas serotoninérgico , dopaminérgico y endocannabinoide . ^{[ 9 ]} Un estudio PET en pacientes con abuso crónico de analgésicos mostró una disminución de la actividad en la corteza orbitofrontal del cerebro, que también se observa en el abuso de sustancias. Esto sugiere que puede haber una susceptibilidad neurológica subyacente a la adicción en algunos individuos. ^{[ 13 ] [ 14 ]} Sin embargo, la interacción de estos mecanismos es compleja y solo se comprende parcialmente.

El tiempo promedio que tarda en desarrollarse la cefalea por abuso de medicación (CAM) depende del tipo de medicamento utilizado; las investigaciones indican que la duración promedio para los triptanes es de 1,7 años, 2,7 años para la ergotamina y 4,8 años para los analgésicos simples. ^{[ 9 ] [ 13 ]}

Los mecanismos subyacentes a esta afección aún se desconocen en gran medida, y su esclarecimiento se ve dificultado por la falta de investigación experimental o modelos animales adecuados. Se han descrito diversas anomalías fisiopatológicas, que desempeñan un papel importante en el inicio y el mantenimiento de la cefalea crónica (disposición genética, fisiología y regulación de receptores y enzimas, factores psicológicos y conductuales, dependencias físicas, resultados recientes de neuroimagen funcional). ^{[ 15 ]}

En general, cualquier paciente que sufra dolores de cabeza frecuentes o migrañas debe ser considerado como un candidato potencial para medicamentos preventivos, en lugar de ser alentado a tomar cada vez más analgésicos u otros medicamentos que causen efecto rebote. Los medicamentos preventivos se toman diariamente. Algunos pacientes pueden requerir medicamentos preventivos durante muchos años; otros pueden requerirlos solo durante un período relativamente corto, como seis meses. Se ha descubierto que los medicamentos preventivos eficaces provienen de muchas clases de medicamentos, incluidos los agentes estabilizadores neuronales (también conocidos como anticonvulsivos), los antidepresivos, los antihipertensivos y los antihistamínicos. Algunos medicamentos preventivos eficaces incluyen Elavil ( amitriptilina ), Depakote ( valproato ), Topamax ( topiramato ) e Inderal ( propranolol ). ^{[ 19 ]}

La cefalea por abuso de medicación (CAM) es común y tratable. Para que la cefalea del paciente desaparezca, es necesario suspender los medicamentos que se usan en exceso, aunque la evidencia es limitada para sugerir que esto se puede lograr sin otras medidas preventivas. ^{[ 20 ]} Los datos clínicos indican que el tratamiento de elección es la suspensión abrupta de los medicamentos, seguida del inicio de una terapia profiláctica. ^{[ 21 ]} Sin embargo, la suspensión de los medicamentos que se usan en exceso puede provocar un empeoramiento inicial de la cefalea, náuseas, vómitos, trastornos del sueño, ansiedad e inquietud. ^{[ 20 ]} Estos síntomas dependen en gran medida de los medicamentos que se usaban previamente en exceso y suelen durar de dos a diez días. Se alivian al volver a tomar el medicamento usado en exceso, lo que podría reforzar la continuidad del uso excesivo y el incumplimiento del tratamiento para su suspensión. Cuando existe la posibilidad de dependencia física o un efecto rebote , como una cefalea de rebote, puede ser necesaria una reducción gradual de la medicación. ^{[ 22 ]} Es importante consultar al médico del paciente antes de suspender abruptamente ciertos medicamentos, ya que esta medida puede provocar síntomas de abstinencia física médicamente significativos. Por ejemplo, la interrupción abrupta del butalbital puede provocar convulsiones en algunos pacientes, aunque los analgésicos de venta libre pueden suspenderse sin supervisión médica. Un analgésico/antiinflamatorio de acción prolongada, como el naproxeno (500  mg dos veces al día), puede utilizarse para aliviar el dolor de cabeza durante el periodo de abstinencia. ^{[ 23 ] [ 24 ]} Dos meses después de finalizar la suspensión del medicamento, los pacientes con cefalea por abuso de medicación suelen notar una marcada reducción en la frecuencia e intensidad del dolor de cabeza. ^{[ 25 ]}

La desintoxicación farmacológica se realiza de forma muy diferente dentro y entre países. La mayoría de los médicos prefieren los programas de hospitalización; sin embargo, la desintoxicación eficaz también puede lograrse en un entorno ambulatorio en pacientes con cefalea por abuso de medicación (CAM) no complicada (es decir, sujetos sin comorbilidades importantes, que no abusan de opioides ni ergotaminas y que se encuentran en su primer intento de desintoxicación). En ausencia de indicaciones basadas en la evidencia, en pacientes con CAM la elección del agente preventivo debe basarse en el tipo de cefalea primaria (migraña o cefalea tensional ), en el perfil de efectos secundarios del fármaco, en la presencia de comorbilidades y afecciones coexistentes, en las preferencias del paciente y en experiencias terapéuticas previas. ^{[ 26 ]}

Tras una mejoría inicial del dolor de cabeza con el retorno a un patrón episódico, una proporción relevante (hasta el 45%) de los pacientes recae, volviendo al uso excesivo de fármacos sintomáticos. ^{[ 27 ] [ 28 ]}

Los factores predictivos de la recaída, que podrían influir en las estrategias de tratamiento, son el tipo de cefalea primaria, de la que ha evolucionado la cefalea por abuso de medicación, y el tipo de fármaco consumido (los analgésicos, y sobre todo las combinaciones de analgésicos, pero también los fármacos que contienen barbitúricos o tranquilizantes, provocan tasas de recaída significativamente más altas), mientras que el sexo, la edad, la duración de la enfermedad y la ingesta previa de tratamiento preventivo no parecen predecir la tasa de recaída.

La cefalea por abuso de medicación (CAM) es claramente una causa de discapacidad y, si no se trata adecuadamente, representa un riesgo de posibles comorbilidades asociadas a la ingesta excesiva de fármacos que no están exentos de efectos secundarios. La CAM puede tratarse mediante la retirada del fármaco o fármacos de uso excesivo y mediante enfoques específicos que se centran en el desarrollo de una estrecha relación médico-paciente en el periodo posterior a la retirada. ^{[ 29 ]}

El dolor de cabeza de rebote fue descrito por primera vez por el Dr. Lee Kudrow en 1982. ^{[ 30 ]}

• cefalea en racimos