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isquemia intestinal

La isquemia intestinal es una afección médica en la que se produce una lesión en el intestino grueso o delgado debido a un suministro sanguíneo insuficiente. [ 2 ] El inicio pue...

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La isquemia intestinal es una afección médica en la que se produce una lesión en el intestino grueso o delgado debido a un suministro sanguíneo insuficiente. [ 2 ] El inicio puede ser repentino, conocido como isquemia intestinal aguda, o gradual, conocido como isquemia intestinal crónica. [ 1 ] La forma aguda de la enfermedad suele presentarse con dolor abdominal intenso y repentino y se asocia con un alto riesgo de muerte. [ 1 ] La forma crónica generalmente se presenta de forma más gradual con dolor abdominal después de comer, pérdida de peso involuntaria , vómitos y miedo a comer. [ 1 ] [ 2 ]

Los factores de riesgo para la isquemia intestinal aguda incluyen fibrilación auricular , insuficiencia cardíaca , insuficiencia renal crónica , predisposición a la formación de coágulos sanguíneos e infarto de miocardio previo . [ 2 ] Existen cuatro mecanismos por los cuales se produce un flujo sanguíneo deficiente: un coágulo sanguíneo de otra parte que se aloja en una arteria , un nuevo coágulo sanguíneo que se forma en una arteria , un coágulo sanguíneo que se forma en la vena mesentérica superior y flujo sanguíneo insuficiente debido a presión arterial baja o espasmos de las arterias . [ 3 ] [ 6 ] La enfermedad crónica es un factor de riesgo para la enfermedad aguda. [ 7 ] El mejor método de diagnóstico es la angiografía , y se utiliza la tomografía computarizada (TC) cuando esta no está disponible. [ 1 ]

El tratamiento de la isquemia aguda puede incluir la colocación de un stent o medicamentos para disolver el coágulo administrados en el sitio de la obstrucción mediante radiología intervencionista . [ 1 ] También se puede utilizar la cirugía abierta para eliminar o derivar la obstrucción y puede ser necesaria para extirpar cualquier intestino que haya muerto. [ 2 ] Si no se trata rápidamente, los resultados suelen ser malos. [ 1 ] Entre los afectados, incluso con tratamiento, el riesgo de muerte es del 70% al 90%. [ 3 ] En aquellos con enfermedad crónica, la cirugía de derivación es el tratamiento de elección. [ 1 ] Aquellos que tienen trombosis de la vena pueden ser tratados con anticoagulantes como heparina y warfarina , y se utiliza la cirugía si no mejoran. [ 2 ] [ 8 ]

La isquemia intestinal aguda afecta a aproximadamente cinco de cada cien mil personas al año en el mundo desarrollado. [ 4 ] La isquemia intestinal crónica afecta a aproximadamente una de cada cien mil personas. [ 5 ] La mayoría de las personas afectadas tienen más de 60 años. [ 3 ] Las tasas son aproximadamente iguales en hombres y mujeres de la misma edad. [ 3 ] La isquemia intestinal se describió por primera vez en 1895. [ 1 ]

Signos y síntomas

Aunque no siempre están presentes y a menudo se superponen, se han descrito tres fases progresivas de isquemia intestinal: [ 9 ] [ 10 ]

  • En primer lugar, se produce una fase hiperactiva , cuyos síntomas principales son dolor abdominal intenso y la presencia de sangre en las heces. Muchos pacientes mejoran y no progresan más allá de esta fase.
  • Si la isquemia persiste, puede sobrevenir una fase paralítica ; en esta fase, el dolor abdominal se generaliza, el abdomen se vuelve más sensible al tacto y la motilidad intestinal disminuye, lo que provoca hinchazón abdominal, ausencia de heces con sangre y ausencia de ruidos intestinales en la exploración física.
  • Finalmente, puede desarrollarse una fase de shock cuando los líquidos comienzan a filtrarse a través del revestimiento dañado del colon. Esto puede provocar shock y acidosis metabólica con deshidratación , hipotensión , taquicardia y confusión. Los pacientes que llegan a esta fase suelen estar en estado crítico y requieren cuidados intensivos .

Hallazgos clínicos

Los síntomas de la isquemia intestinal varían y pueden ser agudos (especialmente si son embólicos), [ 11 ] subagudos o crónicos. [ 12 ]

Las series de casos informan la prevalencia de hallazgos clínicos y proporcionan la mejor estimación disponible, aunque sesgada, de la sensibilidad de los hallazgos clínicos. [ 13 ] [ 14 ] En una serie de 58 pacientes con isquemia intestinal debido a causas mixtas: [ 14 ]

Heurísticas de diagnóstico

Ante la ausencia de estudios cuantitativos adecuados para orientar el diagnóstico, diversas heurísticas ayudan a hacerlo:

  • Se debe sospechar isquemia intestinal cuando las personas, especialmente aquellas con alto riesgo de isquemia intestinal aguda, desarrollan dolor abdominal intenso y persistente que es desproporcionado a sus hallazgos abdominales" [ 15 ] o simplemente, dolor desproporcionado al examen .
  • En cuanto a la trombosis o embolia arterial intestinal: "los síntomas iniciales están presentes y son relativamente leves en el 50% de los casos durante tres o cuatro días antes de que se busque atención médica". [ 16 ]
  • Respecto a la trombosis o embolia arterial intestinal: "En todo paciente con una arritmia como la fibrilación auricular que se queja de dolor abdominal, se sospecha fuertemente una embolia de la arteria mesentérica superior hasta que se demuestre lo contrario." [ 16 ]
  • Respecto a la isquemia intestinal no oclusiva: "Todo paciente que toma digital y diuréticos y que se queja de dolor abdominal debe considerarse que tiene isquemia no oclusiva hasta que se demuestre lo contrario". [ 16 ]

Diagnóstico

Es difícil diagnosticar la isquemia intestinal precozmente. [ 17 ]

análisis de sangre

En una serie de 58 pacientes con isquemia intestinal debida a causas mixtas: [ 14 ]

  • Recuento de glóbulos blancos >10,5 en el 98% (probablemente una sobreestimación, ya que solo se analizó en el 81% de los pacientes).
  • El ácido láctico se elevó en un 91% (probablemente una sobreestimación, ya que solo se analizó en el 57% de los pacientes).

En casos de isquemia intestinal aguda muy temprana o muy extensa, es posible que aún no se presenten niveles elevados de lactato ni de glóbulos blancos. En casos de isquemia mesentérica extensa, el intestino puede estar isquémico pero separado del flujo sanguíneo, de modo que los subproductos de la isquemia aún no circulan. [ 18 ]

Durante la endoscopia

Se han utilizado diversos dispositivos para evaluar la suficiencia del suministro de oxígeno al colon. Los primeros dispositivos se basaban en la tonometría y requerían tiempo para equilibrarse y estimar el pH intracelular (pHi), que a su vez proporciona una estimación aproximada de los niveles locales de CO₂ . El primer dispositivo aprobado por la FDA de EE. UU. (en 2004) utilizaba espectroscopia de luz visible para analizar los niveles de oxígeno capilar. Su uso durante la reparación de aneurismas aórticos permitía detectar cuándo los niveles de oxígeno en el colon descendían por debajo de niveles sostenibles, posibilitando la reparación en tiempo real. En varios estudios, la especificidad ha sido del 83 % para la isquemia intestinal crónica y del 90 % o superior para la isquemia colónica aguda, con una sensibilidad del 71-92 %. Sin embargo, este dispositivo debe colocarse mediante endoscopia. [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ]

Los hallazgos en la gastroscopia pueden incluir mucosa gástrica edematosa, [ 22 ] e hiperperistalsis. [ 23 ]

Los hallazgos en la colonoscopia pueden incluir: mucosa frágil, [ 24 ] eritema segmentario, [ 25 ] úlcera longitudinal, [ 26 ] y pérdida de haustraciones. [ 27 ]

Radiografía simple

Las radiografías simples suelen ser normales o mostrar hallazgos inespecíficos. [ 28 ]

Tomografía computarizada

Imagen de TC que muestra isquemia mesentérica con neumatosis intestinal y gas en las venas mesentéricas y hepáticas.

La tomografía computarizada (TC) se utiliza con frecuencia. [ 29 ] [ 30 ] La precisión de la TC depende de si existe una obstrucción del intestino delgado (OID). [ 31 ]

SBO ausente

SBO presente

Los primeros hallazgos en la tomografía computarizada incluyen:

  • Edema mesentérico intestinal [ 29 ]
  • Dilatación intestinal [ 29 ]
  • Engrosamiento de la pared intestinal [ 29 ]
  • Engrosamiento mesentérico intestinal [ 32 ]
  • Evidencia de infartos de órganos sólidos adyacentes al riñón o al bazo, compatibles con un fenómeno de lluvia embólica cardíaca.

En la isquemia intestinal aguda embólica, la angiotomografía computarizada puede ser de gran utilidad para el diagnóstico y el tratamiento. Puede revelar los émbolos alojados en la arteria mesentérica superior, así como la presencia o ausencia de ramas mesentéricas distales. [ 18 ]

Los hallazgos tardíos, que indican necrosis intestinal, incluyen:

Angiografía

Dado que la causa de la isquemia puede deberse a una oclusión embólica o trombótica de los vasos mesentéricos o a una isquemia no oclusiva, la mejor manera de diferenciar entre las etiologías es mediante la angiografía mesentérica. Si bien conlleva riesgos importantes, la angiografía permite la infusión directa de vasodilatadores en casos de isquemia no oclusiva. [ 33 ]

Tratamiento

El tratamiento de la isquemia intestinal depende de la causa y puede ser médico o quirúrgico. Sin embargo, si el intestino se ha necrosado, el único tratamiento es la extirpación quirúrgica de los segmentos intestinales muertos. [ 34 ]

En la enfermedad no oclusiva , donde no hay obstrucción de las arterias que irrigan el intestino, el tratamiento es médico en lugar de quirúrgico. Los pacientes son hospitalizados para reanimación con fluidos intravenosos, monitorización cuidadosa de las pruebas de laboratorio y optimización de su función cardiovascular. También se puede utilizar la descompresión mediante sonda nasogástrica y la anticoagulación con heparina para reducir la presión sobre el intestino y optimizar la perfusión, respectivamente.

La revascularización quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección para la isquemia intestinal relacionada con una oclusión de los vasos que irrigan el intestino, pero el tratamiento médico trombolítico y las técnicas de radiología intervencionista vascular desempeñan un papel cada vez más importante. [ 35 ]

Si la isquemia ha progresado hasta el punto de que los segmentos intestinales afectados presentan gangrena , se requiere una resección intestinal de dichos segmentos. A menudo, los segmentos claramente necrosados ​​se extirpan en la primera intervención, y se planifica una segunda intervención para evaluar los segmentos que se encuentran en el límite y que podrían salvarse tras la revascularización. [ 36 ]

Métodos para la revascularización

  • Trombectomía quirúrgica abierta
  • Derivación intestinal
  • Angioplastia intestinal transfemoral anterógrada y colocación de stent
  • Angioplastia intestinal retrógrada abierta con colocación de stent
  • Trombólisis transcatéter [ 18 ]

Pronóstico

El pronóstico depende del diagnóstico precoz (menos de 12-24 horas y antes de la gangrena) [ 37 ] y de la causa subyacente: [ 38 ]

  • Trombosis venosa: 32% de mortalidad
  • Embolia arterial: 54% de mortalidad
  • Trombosis arterial: 77% de mortalidad
  • Isquemia no oclusiva : 73% de mortalidad.

En caso de diagnóstico y tratamiento precoces, la isquemia intestinal aguda puede ser reversible. [ 39 ]

Historia

La isquemia intestinal aguda se describió por primera vez en 1895, mientras que la enfermedad crónica se describió por primera vez en la década de 1940. [ 1 ] La enfermedad crónica se conocía inicialmente como angina abdominal. [ 1 ]

Terminología

El término relacionado isquemia mesentérica o isquemia del intestino delgado se define generalmente como isquemia del intestino delgado específicamente. [ 40 ] También se ha definido como mala circulación en los vasos que suministran flujo sanguíneo a uno o varios de los órganos mesentéricos , incluidos el estómago, el hígado, el colon y el intestino. Los términos isquemia colónica , isquemia del intestino grueso o colitis isquémica se refieren a la isquemia del intestino grueso. [ 41 ] [ 42 ]

En el intestino grueso

La isquemia del intestino grueso (colon) se denomina colitis isquémica . Aunque poco común en la población general, la colitis isquémica se presenta con mayor frecuencia en personas mayores y es la forma más común de isquemia intestinal . [ 43 ] [ 44 ] [ 45 ] Las causas de la reducción del flujo sanguíneo pueden incluir cambios en la circulación sistémica (p. ej. , presión arterial baja ) o factores locales como la constricción de los vasos sanguíneos o un coágulo de sangre . En la mayoría de los casos, no se puede identificar una causa específica. [ 46 ]

La colitis isquémica suele sospecharse en función del cuadro clínico, la exploración física y los resultados de las pruebas de laboratorio; el diagnóstico puede confirmarse mediante endoscopia o mediante la colocación endoscópica o por vía sigmoidea de un catéter espectroscópico de luz visible (véase Diagnóstico ). La colitis isquémica puede presentar un amplio espectro de gravedad; la mayoría de los pacientes reciben tratamiento de soporte y se recuperan completamente, mientras que una minoría con isquemia muy grave puede desarrollar sepsis y enfermar gravemente, [ 47 ] a veces incluso mortalmente. [ 48 ]

Los pacientes con colitis isquémica leve a moderada suelen ser tratados con líquidos intravenosos, analgesia y reposo intestinal (es decir, sin ingesta de alimentos ni agua por vía oral) hasta que los síntomas desaparecen. Aquellos con isquemia grave que desarrollan complicaciones como sepsis, gangrena intestinal o perforación intestinal pueden requerir intervenciones más agresivas, como cirugía y cuidados intensivos . La mayoría de los pacientes se recuperan completamente; ocasionalmente, tras una isquemia grave, pueden desarrollar complicaciones a largo plazo como estenosis [ 49 ] o colitis crónica [ 50 ] .

Referencias

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