reemplazo de la válvula mitral

El reemplazo de la válvula mitral es un procedimiento mediante el cual la válvula mitral enferma del corazón de un paciente se reemplaza por una válvula mecánica o una válvula de tejido (bioprotésica).

Es posible que sea necesario reemplazar la válvula mitral porque: ^{[ 1 ]}

• La válvula tiene fugas ( insuficiencia de la válvula mitral ).
• La válvula está estrechada y no se abre correctamente ( estenosis de la válvula mitral ).

Las causas de la enfermedad de la válvula mitral incluyen infección , calcificación y enfermedades hereditarias del colágeno . Los enfoques actuales para el reemplazo de la válvula mitral incluyen la cirugía a corazón abierto y la cirugía cardíaca mínimamente invasiva (MICS).

La válvula mitral es una válvula bicúspide situada entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo , responsable de impedir el paso de sangre del ventrículo a la aurícula durante la contracción cardíaca. Tiene forma elíptica y su área varía de 5,0 a 11,4 ^cm²  . Las valvas están separadas por dos comisuras , y cada valva (la anterior, la mayor, y la posterior, la menor) consta de tres secciones (p1, p2, p3). Histológicamente, cada valva está compuesta por la capa fibrosa sólida, la capa esponjosa en la superficie auricular y otra capa fibroelástica que recubre las valvas. ^{[ 2 ]} Dos músculos papilares que se originan en la base del ventrículo izquierdo mantienen las valvas mitrales en su lugar mediante cuerdas tendinosas , que se insertan en el borde de las valvas, impidiendo que se desplacen durante la sístole ventricular izquierda . ^{[ 3 ]}

La causa más común de estenosis mitral es la fiebre reumática, que se observa principalmente en países en desarrollo. Otras causas son la enfermedad degenerativa mitral, la calcificación severa (en ancianos), malformaciones congénitas, síndrome carcinoide maligno, neoplasias , trombos en la orejuela izquierda , vegetaciones endocardíticas, ciertas enfermedades metabólicas hereditarias o complicaciones de procedimientos previos en la válvula aórtica. ^{[ 6 ]} La estenosis mitral provoca un aumento de la presión en la aurícula izquierda, lo que, si no se trata, puede conducir a dilatación ventricular, hipertrofia , fibrilación auricular y formación de trombos . Los síntomas incluyen dificultad para respirar ( disnea ) al realizar esfuerzos, al acostarse ( ortopnea ) o durante la noche ( disnea paroxística nocturna ) y fatiga. ^{[ 7 ]}

Si las valvas mitrales no se coaptan (cierran) eficazmente, la sangre fluye hacia atrás (regurgitación) desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole. Las causas más comunes son la degeneración mixomatosa (enfermedad de Barlow), la cardiopatía isquémica, la miocardiopatía dilatada, la valvulopatía reumática, la calcificación del anillo mitral, la endocarditis infecciosa, las anomalías congénitas, la fibrosis endocárdica, la miocarditis y los trastornos del tejido conectivo. ^{[ 8 ]} El sistema más utilizado para clasificar la regurgitación de la válvula mitral es la clasificación de Carpentier, que separa la regurgitación mitral en tres tipos, según el movimiento de las valvas en relación con el plano del anillo mitral: ^{[ 9 ]}

• Tipo I: los folículos se mueven con normalidad.
• Tipo II: el movimiento de las valvas es excesivo
• Tipo III: el movimiento de las hojuelas está restringido. ^{[ 8 ]}

Existen dos tipos principales de válvula mitral artificial: válvulas mecánicas y válvulas de tejido (bioprotésicas). ^{[ 10 ]} Vienen en varios tamaños (generalmente a partir de un diámetro externo de 19  mm y aumentando en 2  mm por modelo). ^{[ 11 ]}

El abordaje más común para que los cirujanos accedan al corazón es la esternotomía media (corte vertical del esternón), pero se pueden emplear otras incisiones, como la toracotomía izquierda o derecha. ^{[ 18 ]} Una vez expuesto el corazón, el paciente se conecta a una máquina de circulación extracorpórea , también conocida como máquina corazón-pulmón. Esta máquina respira por el paciente y bombea su sangre por todo el cuerpo, evitando el corazón, mientras el cirujano reemplaza la válvula cardíaca. A continuación, se coloca una pinza aórtica en la aorta y se detiene el corazón ( cardioplejía ). ^{[ 18 ]} Dependiendo de la patología de la válvula mitral y la preferencia del cirujano, se pueden utilizar diversos abordajes para acceder a ella. El abordaje del surco interauricular implica una incisión en la aurícula izquierda posterior al surco interauricular. El abordaje oblicuo transauricular se utiliza cuando la aurícula izquierda es pequeña. En este abordaje, se abre la aurícula derecha y se realiza otra incisión en el tabique interauricular. ^{[ 19 ]}

La válvula se extirpa a 4-5  mm del anillo, dejando intactas las cuerdas tendinosas adheridas, a menos que estén calcificadas o presenten alguna otra enfermedad. La válvula se reemplaza por una válvula mecánica o bioprotésica. La válvula de reemplazo se sutura al anillo con suturas de colchonero horizontales o interrumpidas, con las almohadillas en el lado auricular. ^{[ 20 ]} Las paredes auriculares se cierran, teniendo cuidado de no atrapar aire dentro de las cavidades del corazón. ^{[ 21 ]} Se reinicia el corazón y se retira al paciente de la máquina de circulación extracorpórea. ^{[ 22 ]}

Tras la cirugía, los pacientes suelen ser trasladados a una unidad de cuidados intensivos para su monitorización. Es posible que necesiten un respirador para ayudarles a respirar durante las primeras horas o días posteriores a la intervención. El paciente debería poder incorporarse en la cama en las primeras 24 horas. Tras dos días, el paciente puede ser trasladado fuera de la unidad de cuidados intensivos. Por lo general, los pacientes reciben el alta tras 7-10 días. Si el reemplazo de la válvula mitral es exitoso, los pacientes pueden esperar una mejoría significativa de sus síntomas. ^{[ 23 ]}

Tras la cirugía, pueden quedar algunas cicatrices. Después de una esternotomía media, el paciente tendrá una cicatriz vertical en el pecho, encima del esternón. Si se accede al corazón desde debajo de la mama izquierda, quedará una cicatriz más pequeña en esa zona. ^{[ 24 ]}

A los pacientes con una válvula mitral bioprotésica se les recetan anticoagulantes, como la warfarina , durante 6 semanas a 3 meses después de la operación, mientras que a los pacientes con válvulas mecánicas se les recetan anticoagulantes de por vida. Los anticoagulantes se toman para prevenir la formación de coágulos sanguíneos, que pueden desplazarse a otras partes del cuerpo y causar problemas médicos graves, como un infarto . Los anticoagulantes no disuelven un coágulo sanguíneo, pero sí previenen la formación de otros coágulos o impiden que los existentes aumenten de tamaño. ^{[ 25 ]}

Una vez que sus heridas hayan cicatrizado, los pacientes deberían tener pocas o ninguna restricción en sus actividades diarias. Se les recomienda caminar o realizar otras actividades físicas gradualmente para recuperar fuerzas. Los pacientes con trabajos físicamente exigentes tendrán que esperar un poco más que quienes no los tienen. Además, los pacientes tienen prohibido conducir durante seis semanas después de la cirugía. ^{[ 26 ] [ 27 ]}

Al igual que otros procedimientos cardíacos, el reemplazo de la válvula mitral conlleva riesgos, como hemorragia, infección, tromboembolia, insuficiencia renal, taponamiento cardíaco , accidente cerebrovascular o reacción a la anestesia. ^{[ 28 ]} El riesgo de muerte es de aproximadamente el 1 %. ^{[ 29 ]} Los riesgos dependen de la edad del paciente, su estado de salud general, afecciones médicas específicas y la función cardíaca. ^{[ 30 ]}

Desde la década de 1990, los cirujanos han estado trabajando en enfoques menos invasivos para la cirugía de la válvula mitral, conocidos como cirugía cardíaca mínimamente invasiva (MICS). El reemplazo de la válvula mitral mínimamente invasivo implica una pequeña incisión (5-8  cm) justo debajo del seno derecho. Los beneficios de la MICS sobre la cirugía convencional incluyen una menor estancia hospitalaria y una menor necesidad de transfusiones de sangre, además de una cicatriz más pequeña. ^{[ 32 ]}

En lugar de extraer la válvula existente, el reemplazo transcatéter de la válvula mitral ^{[ 33 ]} consiste en implantar una nueva válvula en el lugar de la válvula existente. La válvula de reemplazo se introduce en el lugar de la válvula existente a través de un tubo llamado catéter. El catéter puede insertarse a través de la arteria femoral en el muslo o a través de una pequeña incisión en el tórax. ^{[ 34 ]} Una vez colocada la válvula de reemplazo, se expande, desplazando las valvas de la válvula antigua (las secciones que se abren y se cierran). ^{[ 35 ] [ 36 ] [ 37 ]}

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