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regurgitación mitral

La regurgitación mitral ( RM ), también conocida como insuficiencia mitral o incompetencia mitral , es una forma de cardiopatía valvular en la que la válvula mitral es insuficie...

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La regurgitación mitral ( RM ), también conocida como insuficiencia mitral o incompetencia mitral , es una forma de cardiopatía valvular en la que la válvula mitral es insuficiente y no se cierra correctamente cuando el corazón bombea sangre . [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] Es la fuga anormal de sangre hacia atrás ( regurgitación ) desde el ventrículo izquierdo , a través de la válvula mitral, hacia la aurícula izquierda , cuando el ventrículo izquierdo se contrae. [ 4 ] La regurgitación mitral es la forma más común de cardiopatía valvular . [ 3 ]

Definición

La regurgitación mitral, también conocida como insuficiencia mitral o incompetencia mitral, es el reflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo , a través de la válvula mitral , hacia la aurícula izquierda , cuando el ventrículo izquierdo se contrae, lo que produce un soplo sistólico que se irradia a la axila izquierda . [ 5 ] [ 3 ]

Signos y síntomas

Fonocardiogramas a partir de sonidos cardíacos normales y anormales

La insuficiencia mitral puede estar presente durante muchos años antes de que aparezcan los síntomas. [ 1 ] Los síntomas asociados con la insuficiencia mitral dependen de la fase del proceso de la enfermedad en la que se encuentre el individuo. Los individuos con insuficiencia mitral aguda suelen ser gravemente sintomáticos y tendrán los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva descompensada aguda (es decir , disnea , edema pulmonar , ortopnea y disnea paroxística nocturna ). [ 6 ] En los casos agudos, un soplo y taquicardia pueden ser los únicos signos distintivos. [ 7 ]

Las personas con insuficiencia mitral crónica compensada pueden permanecer asintomáticas durante largos periodos, con una tolerancia normal al ejercicio y sin evidencia de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, con el tiempo, puede producirse una descompensación y desarrollar sobrecarga de volumen (insuficiencia cardíaca congestiva). Los síntomas de entrada en una fase descompensada pueden incluir fatiga, dificultad para respirar, especialmente al realizar esfuerzos, e hinchazón de las piernas. Además, puede desarrollarse un ritmo cardíaco irregular conocido como fibrilación auricular . [ 6 ]

Los hallazgos en el examen clínico dependen de la gravedad y la duración de la insuficiencia mitral. El componente mitral del primer ruido cardíaco suele ser suave y con un latido apical desplazado lateralmente, [ 6 ] a menudo con impulso . [ 7 ] Al primer ruido cardíaco le sigue un soplo holosistólico agudo en el ápex, que se irradia a la espalda o al área clavicular. [ 6 ] Su duración es, como su nombre indica, toda la sístole. La intensidad del soplo no se correlaciona bien con la gravedad de la regurgitación. Puede ir seguido de un P2 fuerte y palpable , [ 6 ] que se escucha mejor al acostarse sobre el lado izquierdo. [ 7 ] Es común escuchar un tercer ruido cardíaco . [ 6 ]

Los pacientes con prolapso de la válvula mitral pueden presentar un soplo holosistólico o, con frecuencia, un clic sistólico medio-tardío y un soplo sistólico tardío. Los casos con un soplo regurgitante sistólico tardío pueden asociarse con consecuencias hemodinámicas significativas. [ 8 ]

La insuficiencia mitral como resultado de daño o ruptura del músculo papilar puede ser una complicación de un ataque cardíaco y conducir a un choque cardiogénico . [ 9 ]

Causa

Ilustración que compara la insuficiencia de la válvula mitral con la estenosis de la válvula mitral.

El aparato valvular mitral consta de dos valvas, el anillo mitral , que forma un anillo alrededor de las valvas, y los músculos papilares , que las fijan al ventrículo izquierdo e impiden su prolapso hacia la aurícula izquierda. También están presentes las cuerdas tendinosas , que conectan las valvas con los músculos papilares. La disfunción de cualquiera de estas partes del aparato valvular mitral puede provocar regurgitación.

La causa más común de insuficiencia mitral en los países desarrollados es el prolapso de la válvula mitral . [ 10 ] Es la causa más común de insuficiencia mitral primaria en Estados Unidos , causando aproximadamente el 50% de los casos. La degeneración mixomatosa de la válvula mitral es más común en mujeres y con la edad avanzada, lo que provoca un estiramiento de las valvas de la válvula y las cuerdas tendinosas. Dicho estiramiento impide que las valvas se junten completamente al cerrarse la válvula, lo que provoca que las valvas se prolapsen hacia la aurícula izquierda, causando así insuficiencia mitral.

La cardiopatía isquémica provoca insuficiencia mitral por la combinación de disfunción isquémica de los músculos papilares y dilatación del ventrículo izquierdo. Esto puede conducir al desplazamiento posterior de los músculos papilares y a la dilatación del anillo de la válvula mitral .

La fiebre reumática (FR), el síndrome de Marfan y los síndromes de Ehlers-Danlos son otras causas típicas. [ 6 ] La estenosis de la válvula mitral (EVM) a veces puede ser una causa de insuficiencia mitral (IM) en el sentido de que una válvula estenótica ( calcificada y con rango de movimiento restringido) permite el reflujo (regurgitación) si es demasiado rígida y deformada para cerrarse completamente. La mayoría de las EVM son causadas por FR, por lo que se puede decir que la EVM es a veces la causa proximal de IM/IM (es decir, IM/IM estenótica) y que la FR suele ser la causa distal de EVM, IM/IM o ambas. La IM y el prolapso de la válvula mitral también son comunes en los síndromes de Ehlers-Danlos . [ 11 ]

La insuficiencia mitral secundaria se debe a la dilatación del ventrículo izquierdo que provoca el estiramiento del anillo de la válvula mitral y el desplazamiento de los músculos papilares. Esta dilatación del ventrículo izquierdo puede deberse a cualquier causa de miocardiopatía dilatada, incluyendo insuficiencia aórtica , miocardiopatía dilatada no isquémica y miocardiopatía no compactada . Debido a que los músculos papilares, las cuerdas tendinosas y las valvas suelen ser normales en estas condiciones, también se denomina insuficiencia mitral funcional . [ 12 ] La insuficiencia mitral aguda es causada con mayor frecuencia por endocarditis , principalmente por S. aureus . [ 6 ] La rotura o disfunción del músculo papilar también son causas comunes en casos agudos, [ 6 ] disfunción, que puede incluir prolapso de la válvula mitral. [ 7 ]

Fisiopatología

La fisiopatología de la insuficiencia mitral se puede dividir en tres fases del proceso de la enfermedad: la fase aguda, la fase crónica compensada y la fase crónica descompensada.

Insuficiencia mitral leve. La nube de color simboliza el flujo sanguíneo de retorno. 1. ventrículo izquierdo, 2. aurícula izquierda

Fase aguda

La insuficiencia mitral aguda (como la que puede ocurrir debido a la ruptura repentina de las cuerdas tendinosas o del músculo papilar) causa una sobrecarga de volumen repentina tanto en la aurícula izquierda como en el ventrículo izquierdo. El ventrículo izquierdo desarrolla una sobrecarga de volumen porque con cada contracción ahora tiene que bombear no solo el volumen de sangre que va a la aorta (el gasto cardíaco anterógrado o volumen sistólico anterógrado) sino también la sangre que regurgita en la aurícula izquierda (el volumen regurgitante). La combinación del volumen sistólico anterógrado y el volumen regurgitante se conoce como el volumen sistólico total del ventrículo izquierdo. [ 13 ] En el contexto agudo, el volumen sistólico del ventrículo izquierdo está aumentado (aumento de la fracción de eyección ); esto sucede debido a un vaciado más completo del corazón. Sin embargo, a medida que progresa, el volumen del VI aumenta y la función contráctil se deteriora, lo que lleva a una disfunción del VI y una disminución de la fracción de eyección. [ 14 ] El aumento del volumen sistólico se explica por el mecanismo de Frank-Starling , en el que el aumento de la precarga ventricular estira el miocardio de tal manera que las contracciones son más fuertes.

El volumen de regurgitación provoca una sobrecarga de volumen y de presión en la aurícula y el ventrículo izquierdos. El aumento de la presión en el lado izquierdo del corazón puede inhibir el drenaje de sangre de los pulmones a través de las venas pulmonares y provocar congestión pulmonar . [ 13 ]

Fase crónica

Compensado

Si la insuficiencia mitral se desarrolla lentamente a lo largo de meses o años, o si la fase aguda no se puede controlar con tratamiento médico, el paciente entrará en la fase crónica compensada de la enfermedad. En esta fase, el ventrículo izquierdo desarrolla hipertrofia excéntrica para compensar mejor el volumen sistólico, que es mayor de lo normal. La hipertrofia excéntrica y el aumento del volumen diastólico se combinan para incrementar el volumen sistólico (a niveles muy superiores a lo normal), de modo que el volumen sistólico anterógrado (gasto cardíaco anterógrado) se aproxima a los niveles normales. En la aurícula izquierda, la sobrecarga de volumen provoca su dilatación, lo que permite que disminuya la presión de llenado. Esto mejora el drenaje de las venas pulmonares y disminuyen los signos y síntomas de congestión pulmonar.

Estos cambios en el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda mejoran el estado de bajo gasto cardíaco anterógrado y la congestión pulmonar que se producen en la fase aguda de la enfermedad. Los individuos en la fase crónica compensada pueden ser asintomáticos y tener tolerancias normales al ejercicio. [ 15 ]

Descompensado

Una persona puede permanecer en la fase compensada de la insuficiencia mitral durante años, pero eventualmente desarrollará disfunción ventricular izquierda, característica distintiva de la fase descompensada crónica de la insuficiencia mitral. Actualmente se desconoce qué causa que una persona entre en la fase descompensada de esta enfermedad. Sin embargo, la fase descompensada se caracteriza por una sobrecarga de calcio dentro de los miocitos cardíacos .

En esta fase, el miocardio ventricular ya no puede contraerse adecuadamente para compensar la sobrecarga de volumen de la regurgitación mitral, y el volumen sistólico del ventrículo izquierdo disminuirá. La disminución del volumen sistólico provoca una disminución del gasto cardíaco anterógrado y un aumento del volumen telesistólico . El aumento del volumen telesistólico se traduce en un aumento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo y un aumento de la congestión venosa pulmonar. El individuo puede volver a tener síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva. [ 15 ] El ventrículo izquierdo comienza a dilatarse durante esta fase. Esto provoca una dilatación del anillo de la válvula mitral, lo que puede empeorar el grado de regurgitación mitral. El ventrículo izquierdo dilatado también provoca un aumento de la tensión de la pared de la cavidad cardíaca. Si bien la fracción de eyección es menor en la fase crónica descompensada que en la fase aguda o la fase crónica compensada, aún puede estar dentro del rango normal (es decir, > 50 por ciento), y puede no disminuir hasta etapas avanzadas de la enfermedad. Una fracción de eyección disminuida en una persona con insuficiencia mitral y sin ninguna otra anomalía cardíaca debería alertar al médico de que la enfermedad puede estar en su fase descompensada.

Diagnóstico

Existen numerosas pruebas diagnósticas que arrojan resultados anormales en presencia de insuficiencia mitral (IM). Estas pruebas sugieren el diagnóstico de IM y pueden indicar al médico la necesidad de realizar más pruebas. Por ejemplo, el electrocardiograma (ECG) en casos de IM de larga evolución puede mostrar dilatación de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo. También puede observarse fibrilación auricular en el ECG de personas con insuficiencia mitral crónica. En casos de IM aguda, el ECG puede no mostrar ninguno de estos hallazgos.

La cuantificación de la RM generalmente emplea estudios de imagen como la ecocardiografía o la angiografía por resonancia magnética del corazón.

Radiografía de tórax

La radiografía de tórax en individuos con insuficiencia mitral crónica se caracteriza por agrandamiento de la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo, y luego posiblemente calcificación de la válvula mitral . [ 16 ]

Ecocardiograma

Ecocardiograma transesofágico de prolapso de la válvula mitral
Ecocardiograma de insuficiencia mitral grave
Leyenda: (1) Aurícula izquierda; (2) Chorro de regurgitación mitral; (VI) Ventrículo izquierdo; (VD) Ventrículo derecho; (AD) Aurícula derecha
Ecocardiograma Doppler de onda continua (CW) de un paciente humano con regurgitación mitral de alta velocidad. La pantalla muestra un esquema de flujo apical en 2D a color (arriba) con referencia cruzada a una forma de onda Doppler espectral (abajo) utilizada para calcular la velocidad del flujo regurgitante. [ 17 ]

Un ecocardiograma se usa comúnmente para confirmar el diagnóstico de MR. [ 16 ] El flujo Doppler color en el ecocardiograma transtorácico (ETT) revelará un chorro de sangre que fluye desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular . También puede detectar una dilatación de la aurícula y el ventrículo izquierdos y una disminución de la función ventricular izquierda. [ 6 ] Un ecocardiograma transesofágico puede proporcionar imágenes más claras si es necesario, ya que también se puede visualizar la parte posterior del corazón. [ 18 ]

Electrocardiografía

La onda P mitral es una onda P ancha, bífida y con muescas en varias o muchas derivaciones, con un componente negativo tardío prominente en la derivación V1 , y puede observarse en la insuficiencia mitral, pero también en la estenosis mitral y, potencialmente, en cualquier causa de sobrecarga de la aurícula izquierda. [ 19 ]

Cuantificación de la insuficiencia mitral

El grado de gravedad de la insuficiencia mitral se puede cuantificar mediante la fracción de regurgitación , que es el porcentaje del volumen sistólico del ventrículo izquierdo que regurgita hacia la aurícula izquierda.

fracción regurgitada  = Vmetroitral−VaortidoVmetroitral×100%{\displaystyle {\frac {V_{mitral}-V_{aórtica}}{V_{mitral}}}\times 100\%}

donde V mitral y V aórtica son, respectivamente, los volúmenes de sangre que fluyen hacia adelante a través de la válvula mitral y la válvula aórtica durante un ciclo cardíaco . Los métodos que se han utilizado para evaluar la fracción de regurgitación en la insuficiencia mitral incluyen ecocardiografía, cateterismo cardíaco, tomografía computarizada rápida y resonancia magnética cardíaca. La técnica ecocardiográfica para medir la fracción de regurgitación consiste en determinar el flujo anterógrado a través de la válvula mitral (desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo) durante la diástole ventricular y compararlo con el flujo que sale del ventrículo izquierdo a través de la válvula aórtica en la sístole ventricular . Este método asume que la válvula aórtica no tiene insuficiencia aórtica . Otra forma de cuantificar el grado de insuficiencia mitral es determinar el área del flujo regurgitante a nivel de la válvula. Esto se conoce como área del orificio regurgitante y se correlaciona con el tamaño del defecto en la válvula mitral. Una técnica ecocardiográfica específica para medir el área del orificio es la medición del área de superficie de isovelocidad proximal (PISA). El inconveniente de usar PISA para determinar el área del orificio de regurgitación de la válvula mitral es que mide el flujo en un momento específico del ciclo cardíaco, lo que puede no reflejar el rendimiento promedio del chorro de regurgitación.

Método PISA para la cuantificación de la insuficiencia mitral.

Tratamiento

El tratamiento de la insuficiencia mitral depende de la gravedad de la enfermedad y de la presencia de signos de compromiso hemodinámico. En general, la terapia farmacológica no es curativa y se utiliza para la regurgitación leve a moderada o en pacientes que no toleran la cirugía. [ 15 ]

En la insuficiencia mitral aguda secundaria a un defecto mecánico en el corazón (es decir, rotura de un músculo papilar o de las cuerdas tendinosas), el tratamiento de elección es la cirugía de la válvula mitral. Si el paciente presenta hipotensión antes del procedimiento quirúrgico, se puede colocar un balón de contrapulsación intraaórtico para mejorar la perfusión de los órganos y disminuir el grado de insuficiencia mitral. [ 6 ]

Medicamento

Si el paciente con insuficiencia mitral aguda es normotenso, los vasodilatadores pueden ser útiles para disminuir la poscarga del ventrículo izquierdo y, por lo tanto, reducir la fracción de regurgitación. El vasodilatador más utilizado es el nitroprusiato . [ 21 ]

Las personas con IM crónica también pueden ser tratadas con vasodilatadores para disminuir la poscarga. [ 6 ] En el estado crónico, los agentes más comúnmente utilizados son los inhibidores de la ECA y la hidralazina . Los estudios han demostrado que el uso de inhibidores de la ECA e hidralazina puede retrasar el tratamiento quirúrgico de la IM. [ 22 ] [ 23 ] Sin embargo, las guías actuales para el tratamiento de la IM limitan el uso de vasodilatadores a personas con hipertensión . Cualquier hipertensión se trata agresivamente, [ 7 ] por ejemplo, con diuréticos y una dieta baja en sodio . [ 6 ] Tanto en casos hipertensos como normotensos, también están indicados la digoxina y los antiarrítmicos . [ 6 ] [ 7 ] Además, se administra anticoagulación crónica cuando hay prolapso de la válvula mitral concomitante [ 7 ] o fibrilación auricular . [ 6 ]

Cirugía

La cirugía es curativa para la insuficiencia de la válvula mitral. Hay dos opciones quirúrgicas para el tratamiento de la IM: reemplazo de la válvula mitral y reparación de la válvula mitral . [ 6 ] Se prefiere la reparación de la válvula mitral al reemplazo de la válvula mitral cuando la reparación es factible, ya que las válvulas de reemplazo bioprotésicas tienen una vida útil limitada de 10 a 15 años, mientras que las válvulas de reemplazo sintéticas requieren el uso continuo de anticoagulantes para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular. Hay dos categorías generales de enfoques para la reparación de la válvula mitral: resección del segmento valvular prolapsado (a veces denominado "enfoque de Carpentier") e instalación de cuerdas artificiales para anclar el segmento prolapsado al músculo papilar (a veces denominado "enfoque de David"). Con el enfoque de resección, se reseca cualquier tejido prolapsado, eliminando así el orificio por donde se filtra la sangre. En el enfoque de cuerdas artificiales, se utilizan suturas de ePTFE (politetrafluoroetileno expandido o Gore-Tex ) para reemplazar los tendones de las cuerdas rotas o estiradas, devolviendo el tejido natural a su posición fisiológica y restaurando así la anatomía natural de la válvula. Con ambas técnicas, se suele fijar un anillo de anuloplastia al anillo, o abertura de la válvula mitral, para proporcionar soporte estructural adicional. En algunos casos, en la técnica de "doble orificio" (o Alfieri) para la reparación de la válvula mitral, la abertura de la válvula se sutura en el centro, dejando los dos extremos libres para abrirse. Esto asegura que la válvula mitral se cierre cuando el ventrículo izquierdo bombea sangre, pero permite que se abra en ambos extremos para llenar el ventrículo izquierdo con sangre antes del bombeo. En general, la cirugía de la válvula mitral requiere cirugía a corazón abierto, en la que se detiene el corazón y se conecta al paciente a una máquina de circulación extracorpórea ( derivación cardiopulmonar ). Esto permite que la compleja intervención quirúrgica se lleve a cabo en un entorno tranquilo.

Debido al estrés fisiológico asociado a la cirugía a corazón abierto, los pacientes ancianos y muy enfermos pueden estar sujetos a un mayor riesgo y podrían no ser candidatos para este tipo de cirugía. En consecuencia, se están realizando esfuerzos para identificar métodos de corrección de la insuficiencia mitral en un corazón latiendo. La técnica de Alfieri, por ejemplo, se ha replicado mediante una técnica de cateterismo percutáneo , que consiste en la implantación de un dispositivo MitraClip para mantener cerrada la parte media de la válvula mitral. [ 24 ] [ 25 ]

Las indicaciones para la cirugía en casos de insuficiencia mitral crónica incluyen signos de disfunción ventricular izquierda con fracción de eyección inferior al 60%, hipertensión pulmonar grave con presión sistólica de la arteria pulmonar superior a 50 mmHg en reposo o 60 mmHg durante la actividad, y fibrilación auricular de nueva aparición .

Epidemiology

Significant mitral valve regurgitation has a prevalence of approximately 2% of the population, affecting males and females equally.[27] It is one of the two most common valvular heart diseases in the elderly,[28] and the commonest type of valvular heart disease in low and middle income countries.[3]

In a study of 595 male elite football players aged 18–38 and 47 sedentary non-athletes, mitral regurgitation was found in 20% football players and 15% in control group. Football players with mitral regurgitation were found to have larger mitral annulus diameter compared to athletes without regurgitation, and left atrium diameter was larger in athletes with MR.[29]

See also

References

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