Objetivos del NHS

La Constitución del NHS para Inglaterra especifica los tiempos de espera en el Manual adjunto, pero no prevé ninguna solución en caso de incumplimiento. El NHS de Inglaterra introducirá objetivos de tiempo de espera para la respuesta a crisis no agudas en los sistemas de atención integrada a partir de abril de 2022.

El desempeño se medirá en función del porcentaje de servicios prestados en un plazo de dos horas. También se han previsto objetivos de salud mental, aunque no se ha fijado una fecha de inicio, que exigen que las derivaciones urgentes a los servicios de crisis comunitarios se atiendan en un plazo de 24 horas, y las derivaciones "muy urgentes" en un plazo de cuatro horas. Los pacientes con problemas de salud mental derivados desde los servicios de urgencias deben ser atendidos presencialmente por equipos de enlace en un plazo de una hora. ^{[ 11 ]}

La Ley de Derechos del Paciente (Escocia) de 2011 establece la garantía del tiempo de tratamiento, pero tampoco especifica un recurso en caso de que no se cumpla. ^{[ 12 ]}

En Irlanda del Norte, los objetivos los establece la Junta de Salud y Asistencia Social y son menos exigentes que en el resto del Reino Unido. Ninguno se ha cumplido desde 2015, y algunos llevan mucho más tiempo sin cumplirse. ^{[ 13 ]}

Los objetivos en Gales son establecidos por el Gobierno galés y se recogen en el Marco de Prestación del NHS de Gales. ^{[ 14 ]} El Gobierno galés ha adoptado un enfoque diferente en algunas áreas de atención, como convertirse en la primera nación del Reino Unido en tener un único objetivo de tiempos de espera para el tratamiento del cáncer. ^{[ 15 ]} El NHS galés ha tenido, en general, un rendimiento inferior al del NHS inglés, ^{[ 16 ]} con mayores tiempos de espera tanto para la atención urgente como para la rutinaria. Sin embargo, un informe de Full Fact del director ejecutivo del Nuffield Trust, Nigel Edwards, reconoce que los objetivos de ambas naciones no son directamente comparables porque «la población galesa es mayor, está más enferma y es más desfavorecida que la población inglesa, por lo que su NHS tiene que trabajar más». ^{[ 16 ]}

En mayo de 2021, tras una larga consulta, NHS England anunció que el objetivo de 4 horas sería reemplazado por un nuevo conjunto de 10 indicadores. El nuevo “paquete de diez estándares” incluye:

• Tiempos de respuesta de las ambulancias
• Reducción de los desplazamientos evitables (tasas de traslado) a los servicios de urgencias mediante ambulancias del 999.
• Proporción de contactos a través del NHS 111 que reciben atención clínica.
• Porcentaje de traspasos de ambulancia (de ambulancia a urgencias) en 15 minutos
• Tiempo hasta la evaluación inicial: porcentaje dentro de 15 minutos
• Tiempo promedio en el departamento — para pacientes no ingresados
• Tiempo promedio en el departamento — para pacientes ingresados
• Clínicamente preparado para proceder (tiempo transcurrido desde que se toma la decisión de admitir o dar de alta al paciente hasta que este es admitido o dado de alta).
• Pacientes que pasan más de 12 horas en urgencias.
• Estándares de tiempo críticos: destinados a garantizar que los pacientes de máxima prioridad reciban atención dentro de un plazo determinado, como una hora ^{[ 25 ].}

En septiembre de 2022, Thérèse Coffey dijo: “Puedo afirmar sin lugar a dudas que no habrá cambios en el objetivo de esperas de cuatro horas en urgencias”. ^{[ 26 ]}

El gobierno laborista (1997-2010) identificó la necesidad de promover mejoras en los servicios de urgencias, que habían sufrido una financiación insuficiente durante varios años. El objetivo, junto con apoyo financiero adicional, fue un plan clave para lograr dichas mejoras. El primer ministro Blair consideró que los objetivos habían cumplido su propósito. «Creemos, y quizás nos equivoquemos, que una de las maneras en que hemos logrado promover mejoras en los servicios de urgencias ha sido estableciendo un objetivo claro». ^{[ 27 ]}

El 48% de los departamentos dijeron que no cumplieron con el objetivo para el período que terminó el 31 de diciembre de 2004. ^{[ 28 ]} Las cifras del gobierno muestran que en 2005-06, el 98,2% de los pacientes fueron atendidos, diagnosticados y tratados dentro de las cuatro horas de su llegada a Urgencias, el primer año fiscal completo en el que esto ha sucedido. ^{[ 29 ]}

El objetivo de cuatro horas impulsó la introducción de la unidad de evaluación aguda (también conocida como unidad de evaluación médica), que funciona junto con el servicio de urgencias pero queda fuera de él a efectos estadísticos en el ciclo de gestión de camas . Se afirma que, si bien los objetivos de urgencias han dado lugar a mejoras significativas en los tiempos de finalización, el objetivo actual no habría sido posible sin algún tipo de reclasificación o reetiquetado de pacientes, por lo que las mejoras reales son algo menores de lo que sugieren las cifras principales y es dudoso que un único objetivo (que abarque todos los servicios de urgencias y servicios relacionados) sea sostenible. ^{[ 30 ]}

Aunque el objetivo de cuatro horas ayudó a reducir los tiempos de espera cuando se introdujo por primera vez, desde septiembre de 2012 (tras la entrada en vigor de la Ley de Salud y Asistencia Social de 2012 y la reorganización vertical del NHS) los hospitales de Inglaterra tuvieron dificultades para cumplirlo, lo que llevó a sugerir que los servicios de urgencias podrían estar llegando a un límite en cuanto a lo que se puede lograr con los recursos disponibles. ^{[ 31 ]} El anuncio de la reducción del objetivo del 98 % al 95 % fue seguido inmediatamente por una reducción en el cumplimiento al nivel inferior. ^{[ 32 ]}

Actuación

Para diciembre de 2014, el número de pacientes tratados en cuatro horas había caído al 91,8 %. ^{[ 33 ]} Desde diciembre de 2015, el objetivo del 95 % en Inglaterra en su conjunto no se alcanzó cada mes. De octubre a diciembre de 2016, solo 4 de los 139 hospitales con departamentos de urgencias de tipo 1 importantes alcanzaron el objetivo. ^{[ 34 ]} En noviembre de 2018, la Asociación Médica Británica informó que el rendimiento en admisiones de emergencia, esperas en camilla de más de cuatro horas y pacientes de urgencias atendidos en cuatro horas en el verano de 2017 fue peor que en los inviernos de 2011-15. ^{[ 35 ]} El rendimiento con respecto al objetivo de espera de cuatro horas en el verano de 2018 fue el peor rendimiento del segundo trimestre registrado. Solo el 88,9 % de los pacientes fueron atendidos en cuatro horas en septiembre. El número de personas admitidas, trasladadas o dadas de alta en los servicios de urgencias en septiembre aumentó más del 3 % en comparación con septiembre de 2017, con un aumento del 7 % en los ingresos de urgencias que John Appleby calificó de asombroso. ^{[ 36 ]} La asistencia a los servicios de urgencias ha ido en aumento de forma constante durante muchos años, sobre todo en los servicios de «tipo 3», como los centros de atención urgente (donde los tiempos de espera suelen ser más cortos). En los primeros ocho meses de 2018, acudieron un promedio de 67.000 personas al día. ^{[ 37 ]} En enero de 2019, solo el 84,4 % de los pacientes fueron atendidos en un plazo de cuatro horas, la peor cifra desde que se introdujo el objetivo en 2004. ^{[ 38 ]} En noviembre de 2019, ningún servicio de urgencias alcanzó el objetivo de tiempo de espera de cuatro horas. ^{[ 39 ]}

El rendimiento en los primeros tres meses de 2019-20 fue el peor desde que comenzaron los registros en 2011. ^{[ 40 ]}

Según la BMA ^{[ 28 ],} las principales razones por las que no se alcanzó este objetivo son:

• No hay suficientes camas para pacientes hospitalizados
• Altas retrasadas
• Retraso en el acceso a la opinión de especialistas
• No hay suficientes enfermeras
• No hay suficientes médicos de nivel medio
• Departamento demasiado pequeño
• Retraso en el acceso a los servicios de diagnóstico

En 2014, una investigación realizada por QualityWatch , un programa conjunto del Nuffield Trust y la Health Foundation , realizó un seguimiento de 41 millones de visitas a los servicios de urgencias en Inglaterra para comprender mejor las presiones que provocan el aumento de los tiempos de espera y el incumplimiento del objetivo de cuatro horas. Los investigadores identificaron un aumento de pacientes mayores y el consiguiente incremento de enfermedades crónicas como factores clave, junto con temperaturas extremas (tanto en verano como en invierno) y la saturación en las horas punta. Observaron que la mayor parte de la presión recaía sobre las principales unidades de urgencias y propusieron que el aumento de la demanda como resultado del envejecimiento de la población y el crecimiento demográfico podría estar llevando a los servicios de urgencias, ya de por sí sobrecargados, más allá de su capacidad máxima. ^{[ 48 ]}

En julio de 2017, el Real Colegio de Medicina de Urgencias publicó un informe que indicaba que el NHS necesitaba al menos 5.000 camas más para alcanzar niveles seguros de ocupación y cumplir el objetivo de cuatro horas. ^{[ 49 ]}

Aunque se permiten excepciones a los objetivos, se ha expresado preocupación por el hecho de que este objetivo haya presionado al personal de urgencias, llevándolo a comprometer la atención al paciente. En un estudio, una proporción significativa (90 %) de los médicos de urgencias acogió con satisfacción el objetivo de cuatro horas, pero consideró que el 98 % era un objetivo demasiado ambicioso. ^{[ 27 ]}

En diciembre de 2017 había 1750 pacientes esperando un año o más, el total más alto desde agosto de 2012. 242 estaban en Imperial College Healthcare NHS Trust , 156 en Mid Essex Hospital Services NHS Trust y 114 en Royal Cornwall Hospitals NHS Trust . El 11,8% de los que esperaban un procedimiento habían esperado 18 semanas o más. ^{[ 68 ]} Para marzo de 2018 había 2647. Los números más altos estaban en Northern Lincolnshire and Goole Hospitals NHS Foundation Trust , Imperial College Healthcare NHS Trust , King's College Hospital NHS Foundation Trust , Royal Cornwall Hospitals NHS Trust y East Kent Hospitals University NHS Foundation Trust . ^{[ 69 ]} 2432 pacientes habían esperado más de un año en noviembre de 2018. En enero de 2019, NHS England anunció que en el futuro tanto los proveedores como los comisionados serían multados con 2500 libras esterlinas por cada paciente en esa situación. ^{[ 70 ]} En febrero de 2022, 299.478 pacientes llevaban más de 52 semanas en la lista de espera. De ellos, 23.281 llevaban esperando más de 2 años. ^{[ 71 ]}

En Irlanda del Norte, más de un tercio de los pacientes, 94.222 personas, habían esperado más de un año para su primera cita en octubre de 2018. Según el Real Colegio de Cirujanos de Irlanda, el objetivo de 52 semanas "no se había alcanzado por completo en más de 11 años". ^{[ 72 ]}

En Gales no se mide un objetivo anual, pero sí se supervisa un objetivo de nueve meses. A enero de 2020, 25.549 pacientes (5,5 %) llevaban esperando más de nueve meses para recibir tratamiento. ^{[ 42 ]}

Entre enero y marzo de 2018, 25.475 operaciones fueron canceladas en el último minuto por razones no clínicas por proveedores del NHS , un 20 % más que en el primer trimestre de 2017, y la cifra más alta desde que se iniciaron los registros en 1994-95. Esto representó el 1,3 % de toda la actividad electiva, la proporción más alta registrada desde 2004-05. ^{[ 76 ]}

Se han realizado investigaciones sobre posibles enfoques y actividades que podrían reducir las listas de espera y liberar recursos. Por ejemplo, en el caso de la cirugía, el tratamiento invasivo (quirúrgico) no es necesariamente la mejor opción para todos e incluso podría resultar en peores resultados que otros tratamientos. ^{[ 78 ]}

Cada año se realizan alrededor de 60.000 cirugías de cálculos biliares en Inglaterra. Sin embargo, estos procedimientos no están exentos de riesgos y los síntomas pueden persistir incluso después de la cirugía. En lugar de la cirugía, otra opción es monitorizar al paciente ( observación y espera ) para ver si los síntomas cambian y administrar analgésicos. Si los síntomas empeoran, aún se puede recurrir a la cirugía, pero muchas personas podrían no necesitarla y su calidad de vida seguirá siendo la misma que la de quienes se sometieron a ella. Ofrecer la opción de "observación y espera" podría proporcionar resultados similares a los de la cirugía, evitar los riesgos quirúrgicos y liberar recursos en el sistema sanitario. ^{[ 79 ] [ 80 ]}

En Inglaterra, junto con Gales e Irlanda del Norte, alrededor de 100.000 personas se someten a una cirugía de reemplazo de cadera . La mayoría de las cirugías son exitosas, pero en algunos casos la prótesis de cadera se infecta . En estos casos, es necesaria una nueva cirugía para extraer y reemplazar la cadera. Esto puede realizarse mediante una cirugía en una o dos etapas. Sin embargo, las investigaciones demuestran que, cuando es factible, la cirugía en una etapa es tan efectiva como la de dos etapas e incluso resulta en menos complicaciones y una recuperación más rápida. Optar por la cirugía en una etapa cuando sea posible reduciría el número de cirugías anuales. ^{[ 81 ] [ 82 ]}

El cáncer de próstata es el tipo de cáncer más común en los hombres británicos. Si bien en algunos casos (cáncer de próstata localizado) puede ser potencialmente mortal y requerir tratamiento, muchos no empeorarán, no causarán problemas ni reducirán la esperanza de vida. El tratamiento para el cáncer de próstata generalmente consiste en cirugía o radioterapia , ambas con efectos secundarios graves, pero que reducen la probabilidad de que el cáncer se propague a otras partes del cuerpo. Un enfoque alternativo es el seguimiento activo y las pruebas periódicas de las personas con cáncer de próstata, recurriendo al tratamiento invasivo solo si el cáncer parece progresar. Esto evitaría los efectos secundarios de la cirugía a quienes no la necesitan y reduciría el número de cirugías y tratamientos de radioterapia. Sin embargo, el riesgo de que el cáncer se propague es algo mayor (aunque sigue siendo bajo) sin un tratamiento radical. ^{[ 83 ]}

Las afecciones intestinales agudas, como la enfermedad diverticular , la colelitiasis, la apendicitis , la hernia de la pared abdominal y la obstrucción intestinal, suelen requerir ingreso hospitalario de urgencia. Muchos de estos pacientes se someten a cirugía de urgencia; por ejemplo, en el Reino Unido se realizan 50 000 apendicectomías de urgencia al año. Sin embargo, también existen otros tratamientos no quirúrgicos o, simplemente, la cirugía posterior. Estos tratamientos podrían ser igual de eficaces que la cirugía de urgencia y, en algunos casos, como en personas mayores con fragilidad grave , incluso podrían ofrecer mejores resultados. ^{[ 84 ]}