Cáncer leptomeníngeo

• La enfermedad parenquimatosa se presenta en el 30% al 40% de los casos diagnosticados con NM. Se trata de una enfermedad asociada al órgano principal que funciona como órgano, en este caso el cerebro.
• La ataxia cerebelosa aguda es una manifestación inicial poco frecuente de la neoplasia maligna, especialmente en el cáncer gástrico. La degeneración cerebelosa paraneoplásica (DCP) es una causa bien conocida de ataxia cerebelosa asociada a trastornos neoplásicos y, comúnmente, con positividad para diversos anticuerpos antineuronales. ^{[ 15 ]}
• Pérdida auditiva neurosensorial bilateral causada por complicaciones con los nervios vestibulococleares desde el inicio de la NM ^{[ 16 ]}
• Confusión subaguda: cuando el funcionamiento del cerebro, como la cognición, se deteriora, pero a un ritmo menos rápido que el de la confusión aguda ^{[ 17 ].}

La meningitis neoplásica (MN) muestra una infiltración difusa de células tumorales en el espacio subaracnoideo, que puede estar asociada con un aumento de la presión intracraneal , signos de irritación meníngea y daño a las raíces nerviosas craneales y espinales. Las características patológicas incluyen:

• También se observó necrosis circular de la sustancia blanca en la periferia de la médula espinal, que probablemente fue consecuencia de una alteración circulatoria secundaria a la infiltración tumoral.
• La radiculopatía dorsal, que es una degeneración ascendente secundaria del funículo posterior , también puede producirse debido a la acumulación de células malignas o a la presencia de un tumor que provoca la compresión del nervio.
• Se observa proliferación de células tumorales alrededor de las raíces nerviosas, así como pérdida de fibras nerviosas mielinizadas e hinchazón axonal . En las zonas con células tumorales, se observa infiltración de macrófagos . La infiltración de las raíces nerviosas ha mostrado una correlación positiva con la diseminación meníngea.
• La infiltración del parénquima de la médula espinal se observa con destrucción de la piamadre. La infiltración de células tumorales se asocia con cambios esponjosos en la sustancia blanca de la médula espinal debajo de la piamadre, con desmielinización , hinchazón axonal e infiltración de macrófagos . La necrosis transversal de la médula espinal suele estar marcada por sangrado debido al crecimiento tumoral en el espacio subaracnoideo y es el resultado de la compresión ejercida por el hematoma en dicho espacio.

El NM es un cáncer secundario, lo que significa que es el resultado de células neoplásicas que han hecho metástasis desde un sitio de cáncer primario. Estos cánceres desarrollan una enzima capaz de degradar los vasos sanguíneos a nivel microscópico. Estas células ingresan a los vasos sanguíneos y viajan por el cuerpo. Una vez que llegan al cerebro, rompen la barrera hematoencefálica para ingresar al líquido cefalorraquídeo (LCR). Allí, las células cancerosas se siembran y se diseminan en las leptomeninges , que están compuestas por la aracnoides y la piamadre . El LCR continúa transportando células neoplásicas a través de las vías cerebrales y propagando las células cancerosas.

El cáncer de pulmón , el cáncer de mama y el melanoma constituyen la mayoría de los tumores sólidos que se diseminan a las leptomeninges. Aunque es poco frecuente, la carcinomatosis meníngea puede originarse a partir de un cáncer de cuello uterino. ^{[ 19 ]} Solo se han reportado previamente en la literatura ocho casos de carcinomatosis meníngea originados a partir de un carcinoma de células escamosas del cuello uterino. ^{[ 19 ]}

Dado que la NM es resultado de la metástasis de un cáncer primario y puede desarrollarse a partir de tumores cerebrales primarios o metástasis parenquimatosa cuando las células tumorales se alojan en la vasculatura pequeña del sistema nervioso central (SNC) , causando isquemia local y daño vascular que resulta en el derrame tumoral en los espacios de Virchow-Robin y proporcionando acceso al espacio subaracnoideo. ^{[ 20 ]}

• La diseminación hematógena, o diseminación a través de los vasos sanguíneos, se produce a través del plexo venoso de Batson o por diseminación arterial. Esto ocurre en las arteriolas como resultado de células tumorales alojadas en vasos que irrigan las meninges y posteriormente provocando su fuga hacia las meninges y el LCR. Esta misma situación también se presenta en las arterias espinales, donde la fuga de células tumorales se produce hacia las raíces nerviosas . Más adelante se analizarán con mayor detalle los efectos del NM en la médula espinal. Las células tumorales también pueden sembrar el plexo coroideo , donde se produce el LCR, y finalmente obtener acceso directo al mismo. La siembra del plexo coroideo es más común en pacientes con hidrocefalia del tercer ventrículo y ventrículo lateral .
• La diseminación venosa puede producirse cuando aumenta la presión intraabdominal o torácica y el flujo venoso es retrógrado , lo que permite que las células tumorales del sistema venoso sistémico entren en el sistema venoso vertebral.
• Migración centrípeta desde tumores sistémicos a lo largo del espacio perineural , invasión del espacio nervioso o espacios perivasculares . ^{[ 21 ]} Las células malignas pueden migrar a lo largo del epineuro - perineuro de los nervios espinales o craneales , invadir el espacio subpial y viajar a lo largo de los vasos sanguíneos hacia el espacio endoneural o invadir el parénquima nervioso .

La infiltración se produce con mayor frecuencia en la base del cerebro, la superficie dorsal y, especialmente, en la cola de caballo , debido en gran medida al efecto de la gravedad. Una vez en el LCR, las células malignas pueden extenderse a lo largo de las superficies de la membrana o diseminarse libremente en el LCR y adherirse a otras localizaciones. Estas células tienen la capacidad de penetrar la membrana pial e invadir la médula espinal y los nervios craneales . ^{[ 22 ]}

La infiltración desde el espacio subaracnoideo hacia la médula espinal se produce principalmente a lo largo de los tejidos perivasculares que rodean los vasos sanguíneos en la entrada del cerebro. La infiltración desde la fisura mediana anterior , un surco de 3 mm de profundidad en la cara anterior de la médula espinal, hasta el asta anterior de la médula espinal , la sustancia gris ventral de la médula espinal, se encuentra a lo largo de la arteria central. También se observa infiltración directa de las raíces nerviosas, principalmente desde las raíces dorsales (la raíz sensitiva aferente del nervio espinal) más que desde las raíces ventrales (la raíz motora eferente de un nervio espinal).

Con una infiltración leve, las células tumorales se encuentran de forma difusa en el espacio subaracnoideo desde los niveles cervicales hasta los sacros . Sin embargo, en algunos casos no hay diferencias entre los niveles de la columna vertebral. La infiltración desde el espacio subaracnoideo hacia la médula espinal se produce principalmente a lo largo del espacio perivascular de la sustancia blanca . No obstante, en algunos casos, se observa infiltración directa en el parénquima de la médula espinal junto con destrucción de la piamadre. ^{[ 23 ]}

El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) sigue siendo el método de referencia para el diagnóstico de la enfermedad leptomeníngea (ELM). El LCR se obtiene con mayor frecuencia mediante punción lumbar, y el examen citológico se utiliza para identificar células malignas. Además de la citología, en aproximadamente el 90 % de los casos de ELM se observan anomalías en el recuento celular del LCR y en los parámetros bioquímicos, en particular niveles elevados de proteínas, lo que proporciona evidencia diagnóstica de apoyo. A pesar de ello, el diagnóstico definitivo sigue siendo un reto debido a la limitada sensibilidad de la citología inicial del LCR y a la heterogeneidad de la presentación clínica. La resonancia magnética (RM) se emplea habitualmente como método diagnóstico de primera línea debido a su naturaleza no invasiva; sin embargo, su rendimiento diagnóstico es moderado, con una sensibilidad y especificidad reportadas de aproximadamente el 75 % y el 77 %, respectivamente. ^{[ 27 ]}

• RMN: Los hallazgos meníngeos se describen con las siguientes características: tumor meníngeo nodular , engrosamiento meníngeo >3  mm y realce de contraste subjetivamente intenso. Se consideró que un realce de contraste uniforme de las meninges era típico de la meningitis inflamatoria no neoplásica. ^{[ 28 ]}
• Citología del líquido cefalorraquídeo: se realiza después de extraer el líquido cefalorraquídeo mediante punción lumbar.
• La citogenética mide el contenido cromosómico de las células y la hibridación fluorescente in situ detecta aberraciones genéticas numéricas y estructurales como signo de malignidad. Esto resulta especialmente útil para tumores hematológicos como la leucemia y el linfoma . Algunas de las técnicas que permiten realizar esta medición son la citometría de flujo y la citometría de flujo de ADN de célula única. Sin embargo, la citogenética solo ayuda en el diagnóstico y es menos frecuente.
• Biopsia meníngea : puede realizarse cuando todos los criterios anteriores son inconclusos o si se desconoce la neoplasia maligna primaria. ^{[ 29 ]} La biopsia solo es efectiva cuando se realiza en la región donde hay realce en la resonancia magnética.

Los criterios para detectar anomalías en el líquido cefalorraquídeo incluyen:

• Aumento de la presión de apertura (> 200 mm de _H₂O )
• Aumento de leucocitos (>4/mm³)
• Proteína elevada (>50  mg/dL)
• Disminución de la glucosa (<60  mg/dL)

La radioterapia se utiliza principalmente para los melanomas olfativos focales debido a la naturaleza del daño y la tasa de éxito del tratamiento. La radioterapia actúa sobre el tumor y destruye el tejido tumoral compuesto por células cancerosas.

La terapia de protones , que administra radiación mediante protones cargados en lugar de rayos X, ha mostrado recientemente resultados prometedores como tratamiento eficaz para la enfermedad leptomeníngea. ^{[ 32 ]}

La quimioterapia se inyecta directamente en el líquido cefalorraquídeo, ya sea mediante punción lumbar ("punción espinal") o a través de un dispositivo implantado quirúrgicamente llamado reservorio de Ommaya . ^{[ 10 ]} Se prefiere la terapia intratecal ya que la quimioterapia intravenosa no atraviesa la barrera hematoencefálica. ^{[ 33 ]} Los fármacos más comunes utilizados son la citarabina liposomal (DepoCyte) y el metotrexato intratecal (MTX).

La desventaja del diagnóstico mediante punción lumbar es que, si bien es muy preciso y fiable, también puede arrojar resultados falsos negativos. ^{[ 24 ]} La quimioterapia se administra por vía intratecal, ya que los fármacos tienen dificultades para llegar al sistema nervioso central. La quimioterapia intratecal solo puede penetrar unos pocos milímetros. Si el tumor es más grueso, se administra radioterapia para reducir su tamaño. ^{[ 6 ]}

El tratamiento se realiza para reducir la presión intracraneal causada por la acumulación de líquido cefalorraquídeo y para disminuir la cantidad de células cancerosas que provocan dicha presión. Para recibir la mejor atención, los pacientes deben consultar a un médico que trate habitualmente el cáncer leptomeníngeo y que esté al día sobre los medicamentos que atraviesan la barrera hematoencefálica, el tratamiento de los síntomas y los ensayos clínicos que puedan incluir a pacientes con cáncer leptomeníngeo. ^{[ 34 ]}

Tanto la quimioterapia como la radioterapia son perjudiciales para el cuerpo y, sin duda, para el cerebro. Se debe tener precaución al tratar a pacientes con NM. Otro factor que dificulta el tratamiento es que no existe un método adecuado para evaluar la progresión de la enfermedad. ^{[ 35 ]}

Gran parte del pronóstico se puede determinar a partir del daño causado por el cáncer primario. Un estado negativo de los receptores hormonales , un mal estado general, más de tres regímenes de quimioterapia y un nivel elevado de Cyfra 21-1 al momento del diagnóstico indican una menor supervivencia en pacientes con NM. Cyfra 21-1 es un fragmento de la citoqueratina 19 y puede reflejar la carga tumoral en el líquido cefalorraquídeo.