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Articulo de referencia

Neurooncología

La neurooncología es el estudio de las neoplasias del cerebro y la médula espinal , muchas de las cuales son (al menos eventualmente) muy peligrosas y potencialmente mortales ( ...

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La neurooncología es el estudio de las neoplasias del cerebro y la médula espinal , muchas de las cuales son (al menos eventualmente) muy peligrosas y potencialmente mortales ( astrocitoma , glioma , glioblastoma multiforme , ependimoma , glioma pontino y tumores del tronco encefálico son algunos de los muchos ejemplos de estos). Entre los cánceres cerebrales malignos, los gliomas del tronco encefálico y la protuberancia , el glioblastoma multiforme y el astrocitoma/oligodendroglioma de alto grado (altamente anaplásico ) se encuentran entre los peores. [ 1 ] En estos casos, la supervivencia sin tratamiento generalmente se reduce a solo unos pocos meses, y la supervivencia con los tratamientos actuales de radiación y quimioterapia puede extender ese tiempo de alrededor de un año a un año y medio, posiblemente dos o más, dependiendo de la condición del paciente, la función inmunológica, los tratamientos utilizados y el tipo específico de neoplasia cerebral maligna. En algunos casos, la cirugía puede ser curativa, pero, por lo general, los cánceres cerebrales malignos tienden a regenerarse y a reaparecer fácilmente tras la remisión , especialmente los casos altamente malignos. En estos casos, el objetivo es extirpar la mayor cantidad posible de tejido tumoral (células tumorales) y del margen tumoral sin comprometer las funciones vitales ni otras capacidades cognitivas importantes. El Journal of Neuro-Oncology es la revista de publicación continua más antigua en este campo y constituye una referencia fundamental para los profesionales de la neurooncología.

información general

Tumores primarios del sistema nervioso central

Los tumores cerebrales primarios pueden aparecer a cualquier edad, desde la infancia hasta la vejez. Estos tumores suelen afectar a las personas durante sus años de plenitud. Factores como la edad, la localización del tumor y la presentación clínica son útiles para el diagnóstico diferencial. La mayoría de los tipos de tumores cerebrales primarios son más frecuentes en hombres, con la excepción de los meningiomas, que son más frecuentes en mujeres. [ 2 ]

El sistema nervioso central de los seres humanos
Sistema nervioso central humano

Tumores metastásicos del sistema nervioso central

El cáncer se disemina al sistema nervioso por invasión directa, compresión o metástasis. La invasión directa o la compresión de tejidos contiguos se relaciona con la proximidad del sistema nervioso a otras estructuras, como el plexo braquial , el plexo lumbosacro , los neuroforámenes vertebrales, la base del cráneo, el cráneo y los huesos pélvicos. [ 2 ]

Metástasis intracraneal

Existen tres tipos de metástasis intracraneal: metástasis cerebral , metástasis dural y metástasis leptomeníngea . La metástasis cerebral puede ser única o múltiple e involucrar cualquier porción del cerebro. La metástasis a las estructuras durales generalmente ocurre por diseminación hematógena o invasión directa desde un hueso contiguo. Las metástasis durales pueden invadir el cerebro subyacente y causar edema focal y síntomas neurológicos asociados. Estos procesos tienden a causar convulsiones en el curso temprano debido a su ubicación cortical. La metástasis a las leptomeninges es una presentación clínica poco común pero bien reconocida en pacientes con cáncer. La metástasis leptomeníngea se debe con mayor frecuencia a tumores primarios de mama, pulmón o melanoma. [ 2 ]

Metástasis craneal

Las metástasis en el cráneo se dividen en dos categorías según su localización general: bóveda craneal y base del cráneo. Las metástasis en la bóveda craneal suelen ser asintomáticas. Las metástasis en la base del cráneo se vuelven sintomáticas rápidamente debido a su proximidad a los nervios craneales y las estructuras vasculares. [ 2 ]

Metástasis espinal

La columna vertebral es la zona más frecuentemente afectada por metástasis que involucran el espacio epidural . Esto suele ocurrir por diseminación tumoral directa desde un cuerpo vertebral (85%) o por invasión de masas paravertebrales a través de un neuroforamen (10-15%). [ 2 ]

Mecanismos

Factores tumorales

Histología

Las crisis epilépticas son frecuentes en pacientes con tumores de bajo grado, como los tumores neuroepiteliales disembrioplásicos, los gangliomas y los oligodendrogliomas . El rápido crecimiento de los tumores cerebrales de alto grado puede dañar la red subcortical esencial para la transmisión eléctrica, mientras que se ha sugerido que los tumores de crecimiento lento inducen una desaferentación parcial de las regiones corticales, causando hipersensibilidad por denervación y generando un entorno epileptogénico. Diversos estudios sugieren firmemente que los factores genéticos pueden desempeñar un papel en el desarrollo tumoral y la epilepsia relacionada con tumores. [ 3 ] [ 4 ]

neurotransmisión de glutamato

Estudios recientes han demostrado una estrecha relación entre la actividad convulsiva y los altos niveles de glutamato extracelular en la epilepsia asociada a tumores. La activación de los receptores ionotrópicos por el glutamato produce una rápida señal excitatoria basada en la entrada de cationes, que puede provocar la liberación de calcio de los depósitos intracelulares. [ 2 ]

Evaluación y atención inicial del paciente

1. Presentaciones de tumores cerebrales

En general, los pacientes con tumores cerebrales primarios o tumores metastásicos únicos pueden presentar cualquiera de estos signos y síntomas, mientras que los pacientes con metástasis cerebrales múltiples tienden a presentar síntomas generalizados y pueden carecer de hallazgos localizados. [ 5 ]

Varias características clínicas merecen una mención especial:

  • Las crisis epilépticas (parciales o generalizadas) son el síntoma inicial en el 15-20% de los pacientes con tumores intracraneales. Se presentan hasta en el 50% de los pacientes con metástasis de melanoma, oligodendrogliomas y tumores con componente hemorrágico . Las crisis epilépticas también son más frecuentes en tumores corticales. [ 5 ]
  • Las convulsiones son mucho menos frecuentes en pacientes con tumores infratentoriales que en aquellos con tumores supratentoriales . [ 5 ]
  • La aparición de síntomas similares a los de un accidente cerebrovascular se debe a una hemorragia dentro del tumor o, con menos frecuencia, a un émbolo tumoral macroscópico proveniente de un cáncer sistémico. [ 5 ]
  • Aunque la hemorragia intratumoral puede ocurrir en cualquier tumor cerebral primario o metastásico, ciertos tumores tienen una mayor tendencia a sangrar, incluyendo las metástasis de melanoma, coriocarcinoma y cáncer de tiroides, así como los tumores cerebrales primarios glioblastoma y oligodendroglioma. [ 5 ]

2. Presentaciones de tumores de la médula espinal

  • El dolor es el primer síntoma en más del 90 % de los pacientes que presentan metástasis epidural y ocurre con menos frecuencia en los tumores intradurales. [ 6 ]
  • Los mecanismos del dolor incluyen la isquemia de la médula espinal y la tracción sobre el periostio , la duramadre, los tejidos blandos cercanos y las raíces nerviosas. [ 6 ]
  • En adultos, el dolor a veces puede estar ausente, y con mayor frecuencia lo está en la infancia. Si se presentan otros síntomas neurológicos sugestivos de mielopatía , sin dolor, el médico debe evaluar la presencia de un tumor en la médula espinal. [ 6 ]
  • Los cambios en los hábitos intestinales y vesicales, en particular la retención urinaria con incontinencia por rebosamiento, suelen ocurrir tardíamente en el curso de la compresión epidural de la médula espinal, pero se observan en un pequeño porcentaje de pacientes en el momento de la presentación. [ 6 ]

3. Enfoque para la evaluación de nuevos pacientes

La evaluación inicial de un paciente con un tumor del sistema nervioso recién diagnosticado es un paso fundamental para un manejo y cuidado adecuados. Los aspectos más importantes de la evaluación inicial son la historia clínica detallada y la exploración física completa. Este proceso permite identificar la extensión y la naturaleza del déficit neurológico, proporciona indicios diagnósticos, puede ayudar a detectar el origen de la metástasis o identificar un proceso genético asociado a un tumor primario del sistema nervioso central. [ 5 ]

4. Estrategias prácticas para brindar una atención adecuada al paciente.

No cabe duda de que el manejo clínico de los pacientes neurooncológicos es complejo. Sin embargo, para ayudar a los pacientes y, en última instancia, lograr avances en el tratamiento de estos tumores, es fundamental brindar una atención meticulosa y compasiva a los pacientes con neoplasias neurológicas. [ 5 ]

  • Proporcione instrucciones tanto verbalmente como por escrito para que el paciente las lleve a casa. [ 5 ]
  • Utilice un formato coherente para las instrucciones escritas, de modo que el paciente pueda prever dónde encontrar la información en la página. [ 5 ]
  • Anote los diagnósticos nuevos o importantes para que el paciente pueda consultarlos en casa. [ 5 ]
  • Identificar a un cuidador confiable para que sirva como punto de contacto. [ 5 ]
  • Las imágenes y los diagramas son útiles. [ 5 ]
  • Un enfoque de equipo, que utilice clínicos con diferentes áreas de especialización, es útil. [ 5 ]
  • Proporcionar un método fiable y sencillo para que el paciente busque ayuda. [ 5 ]
  • Minimizar el uso de medicamentos sedantes. [ 5 ]

Procedimientos de diagnóstico

Imágenes diagnósticas del cerebro y la médula espinal.

Los estudios de imagen comúnmente utilizados en neurooncología son la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). Con menor frecuencia se utilizan la mielografía , la tomografía por emisión de positrones (PET) y la angiografía diagnóstica . [ 7 ] [ 8 ]

Punción lumbar y análisis del líquido cefalorraquídeo

La punción lumbar (PL) y el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) son importantes para la evaluación de algunos tumores primarios, afecciones metastásicas y complicaciones neurológicas del cáncer. [ 7 ]

Diagnóstico patológico

Un diagnóstico histológico preciso es fundamental para la planificación del tratamiento y el asesoramiento del paciente. Generalmente, se requiere tejido obtenido quirúrgicamente para realizar un diagnóstico histológico. Para ciertos tumores, el diagnóstico definitivo puede lograrse mediante aspiración vítrea, citología del líquido cefalorraquídeo (LCR) o sugerirse por la presencia de ciertos marcadores tumorales en el LCR. [ 7 ]

Tratamientos de uso común

  1. Radioterapia La radioterapia es un tratamiento importante para los tumores del sistema nervioso central y se ha demostrado que prolonga la supervivencia y mejora la calidad de vida de los pacientes con muchos tumores cerebrales primarios y metastásicos. [ 7 ]
  2. Quimioterapia La quimioterapia, o el uso de fármacos en el tratamiento del cáncer, puede conducir al control a largo plazo de muchas neoplasias malignas. Algunos tumores, como el cáncer testicular o la enfermedad de Hodgkin, pueden curarse incluso cuando están muy extendidos. Dado que la quimioterapia puede estar asociada con una toxicidad grave, debe administrarse bajo la supervisión de un profesional capacitado en la administración y el seguimiento de dichos agentes. [ 7 ]
  3. Corticosteroides Los corticosteroides (CS) se utilizan comúnmente en pacientes con diversas afecciones neurooncológicas. El tratamiento con CS suele ser necesario para controlar los síntomas relacionados con el aumento de la presión intracraneal (PIC) o el edema peritumoral. [ 9 ]
  4. Intervenciones neuroquirúrgicas La intervención neuroquirúrgica está justificada en casi todos los casos de tumores primarios del sistema nervioso central y en muchos tumores metastásicos. Generalmente, una biopsia permite establecer un diagnóstico histológico definitivo. El papel de la cirugía depende de la naturaleza del tumor. Con las técnicas neuroquirúrgicas modernas, la mayoría de los pacientes con tumores cerebrales extraaxiales se curan con un déficit neurológico residual mínimo. [ 9 ]

Referencias

  1. ↑ Levin, VA (abril de 1999). "Neurooncología: una visión general". Archives of Neurology . 56 (4): 401–4 . doi : 10.1001/archneur.56.4.401 . PMID 10199326 . 
  2. 1 2 3 4 5 6 McAllister, LD, Ward, JH, Schulman, SF, DeAngels, LM (2002). Neurooncología práctica: una guía para el cuidado del paciente. Woburn, MA: Butterworth-Heinemann.
  3. ↑ Smits, A. (2011). Convulsiones y la historia natural de los gliomas de grado II de la Organización Mundial de la Salud: una revisión. Neurocirugía (2011): 1326-1333.
  4. ↑ Read, Tracy-Ann; Hegedus, Balazs; Wechsler-Reya, Robert; Gutmann, David H. (julio de 2006). "La neurobiología de la neurooncología". Annals of Neurology . 60 (1): 3– 11. doi : 10.1002/ana.20912 . PMID 16802285. S2CID 870084 .  
  5. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Liu, James K.; Patel, Smruti K.; Podolski, Amanda J.; Jyung, Robert W. (septiembre de 2012). "Técnica de cabestrillo fascial para reconstrucción dural después de resección translaberíntica de neuroma acústico: nota técnica" . Neurosurgical Focus . 33 (3): E17. doi : 10.3171/2012.6.FOCUS12168 . PMID 22937851 . 
  6. 1 2 3 4 Muller, HL, Gebhardt, U., Warmuth-Metz, M., Pietsch, T., Sorensen, N., & Kortmann, RD (2012). Meningioma como segunda neoplasia maligna después del tratamiento oncológico durante la infancia. 188, 438-441. Recuperado de
  7. 1 2 3 4 5 Ansari, Shaheryar F.; Terry, Colin; Cohen-Gadol, Aaron A. (septiembre de 2012). "Cirugía para schwannomas vestibulares: una revisión sistemática de las complicaciones según el abordaje" . Neurosurgical Focus . 33 (3): E14. doi : 10.3171/2012.6.FOCUS12163 . PMID 22937848. S2CID 46630604 .  
  8. ↑ Cha, Soonmee (julio de 2009). " Neuroimagen en neurooncología" . Neurotherapeutics . 6 (3): 465– 477. doi : 10.1016/j.nurt.2009.05.002 . PMC 5084183. PMID 19560737 .  
  9. 1 2 Duffau, H. (2012). El desafío de eliminar gliomas difusos de bajo grado preservando las funciones cerebrales. 10(7), 569-574.
  • www.bnos.org.uk – Sociedad Británica de Neurooncología (BNOS)
  • www.cochrane.org – Evidencia confiable. Decisiones informadas. Mejor salud.
  • www.soc-neuro-onc.org – Sociedad de Neurooncología