metástasis cerebral

Una metástasis cerebral es un cáncer que se ha diseminado al cerebro desde otra parte del cuerpo y, por lo tanto, se considera un tumor cerebral secundario . ^{[ 1 ] [ 2 ]} La metástasis suele compartir un tipo de célula cancerosa con el sitio original del cáncer. ^{[ 3 ]} La metástasis es la causa más común de cáncer cerebral, ya que los tumores primarios que se originan en el cerebro son menos comunes. ^{[ 4 ]} Los sitios más comunes de cáncer primario que metastatizan al cerebro son el cáncer de pulmón, mama, colon, riñón y piel. Las metástasis cerebrales pueden ocurrir meses o incluso años después del tratamiento del cáncer original o primario. Las metástasis cerebrales tienen un pronóstico desfavorable para la curación, pero los tratamientos modernos permiten a los pacientes vivir meses y, a veces, años después del diagnóstico. ^{[ 5 ]}

Debido a que distintas partes del cerebro son responsables de diferentes funciones, los síntomas varían según la localización de la metástasis cerebral. Sin embargo, se deben considerar las metástasis cerebrales en cualquier paciente con cáncer que presente cambios neurológicos o conductuales. ^{[ 6 ]}

Las metástasis cerebrales pueden causar una amplia variedad de síntomas que también pueden estar presentes en afecciones menores y más comunes. Los síntomas neurológicos suelen ser causados ​​por un aumento de la presión intracraneal , ^{[ 7 ]} y los casos graves pueden provocar coma . ^{[ 8 ]} Los síntomas neurológicos más comunes incluyen:

• Cefaleas de nueva aparición : las cefaleas se presentan en aproximadamente la mitad de los pacientes con metástasis cerebrales, especialmente en aquellos con muchos tumores. ^{[ 6 ]}
• Parestesias: los pacientes suelen presentar hemiparesia o debilidad en un solo lado del cuerpo, que a menudo es consecuencia de un daño en el tejido cerebral adyacente. ^{[ 7 ]}
• Ataxia : cuando se produce metástasis en el cerebelo , los pacientes experimentarán diversas dificultades con la conciencia espacial y la coordinación. ^{[ 9 ]}
• Convulsiones : cuando están presentes, a menudo indican afectación de la corteza cerebral por la enfermedad . ^{[ 10 ]}

Los tumores primarios más comunes que causan metástasis cerebrales son, en orden de frecuencia decreciente: pulmón, mama, riñón, gastrointestinal y melanoma. Los cánceres de pulmón y mama representan más de la mitad de las metástasis cerebrales. ^{[ 11 ]}

Las fuentes más comunes de metástasis cerebrales en una serie de casos de 2700 pacientes sometidos a tratamiento en el Memorial Sloan–Kettering Cancer Center fueron: ^{[ 12 ]}

• Cáncer de pulmón , 48%
• Cáncer de mama , 15%

  

• Cánceres del tracto genitourinario , 11%
• Osteosarcoma , 10%
• Melanoma , 9%
• Cáncer de cabeza y cuello , 6%
• Neuroblastoma , 5%
• Cánceres gastrointestinales , especialmente carcinoma colorrectal y pancreático , 3%
• Linfoma , 1%

El cáncer de pulmón y el melanoma tienen más probabilidades de presentarse con metástasis múltiples, mientras que los cánceres de mama, colon y riñón tienen más probabilidades de presentarse con una sola metástasis. ^{[ 3 ]}

La diseminación metastásica al cerebro suele ser hematógena. Las células metastásicas a menudo se alojan en la interfaz entre la sustancia gris y la sustancia blanca, ya que las arterias se estrechan en esta zona. La diseminación a las meninges puede provocar cáncer leptomeníngeo . ^{[ 11 ]}

Se necesitan imágenes cerebrales ( neuroimágenes como TC o RM ) para determinar la presencia de metástasis cerebrales. ^{[ 6 ]} En particular, la RM con contraste es el mejor método para diagnosticar metástasis cerebrales, aunque la detección primaria puede hacerse mediante TC. ^{[ 10 ]} La tomografía por emisión de positrones (PET) generalmente no se considera adecuada para la obtención de imágenes de metástasis cerebrales, porque el radiotrazador PET más utilizado , ¹⁸ F-FDG , no solo se acumula en el tumor sino que también es captado naturalmente por el tejido cerebral normal, lo que generalmente resulta en un contraste tumor-fondo insuficiente. Sin embargo, la obtención de imágenes PET de metástasis cerebrales es factible utilizando radiotrazadores alternativos, como el péptido marcado con galio-68 ⁶⁸ Ga-Trivehexina, ^{[ 13 ]} un trazador dirigido a la proteína de superficie de la célula tumoral αvβ6-integrina . ^{El 68Ga} -Trivehexina mostró una alta captación en una metástasis cerebral de carcinoma de amígdalas , pero ninguna captación en el tejido cerebral sano circundante, lo que permitió delimitar la metástasis cerebral (véase la imagen). ^{[ 14 ]}

Además de las pruebas de imagen, a menudo se recomienda una biopsia para confirmar el diagnóstico. ^{[ 6 ]} El diagnóstico de metástasis cerebrales suele seguir al diagnóstico de un cáncer primario. ^{[ 10 ]} En ocasiones, las metástasis cerebrales se diagnostican simultáneamente con un tumor primario o antes de que se encuentre el tumor primario.

En el contexto de metástasis cerebral debida a melanoma, la resonancia magnética mostró alta intensidad en T1 y baja intensidad en T2 debido al depósito de melanina en el cerebro. En la resonancia magnética ponderada por susceptibilidad (SWI), generalmente muestra hipointensidad anormal en SWI en mayor proporción que la metástasis cerebral causada por carcinoma de mama. ^{[ 15 ]}

El tratamiento para las metástasis cerebrales es principalmente paliativo , con los objetivos de la terapia siendo la reducción de los síntomas y la prolongación de la vida. Sin embargo, las metástasis cerebrales que albergan una mutación en la quinasa BRAF en la posición V600 son efectivas para el tratamiento con inhibidores de moléculas pequeñas como dabrafenib. Desafortunadamente, se observa resistencia al fármaco dentro de 4 a 6 meses después del tratamiento. ^{[ 16 ]} Recientemente, la expresión de NGFR se asoció con enfermedad intracraneal progresiva en pacientes con melanoma ^{[ 17 ]} Además, hay evidencia limitada de que los tratamientos que se ofrecen tengan en cuenta la efectividad comparativa centrada en el paciente . ^{[ 1 ]} Sin embargo, en algunos pacientes, particularmente pacientes más jóvenes y sanos, se puede intentar una terapia agresiva que consiste en craneotomía abierta con escisión máxima, quimioterapia e intervención radioquirúrgica ( terapia Gamma Knife ). ^{[ 1 ]} Algunos estudios sugieren que puede no haber un beneficio consistente al combinar radiación y terapia sistémica (como quimioterapia). ^{[ 18 ]} Hay muy poca evidencia sobre los resultados de la radioterapia para metástasis cerebrales en aspectos como la calidad de vida, el funcionamiento cognitivo y el estado funcional. ^{[ 19 ]}

Se debe brindar atención sintomática a todos los pacientes con metástasis cerebrales, ya que a menudo causan síntomas graves y debilitantes. El tratamiento consiste principalmente en:

• Corticosteroides : La terapia con corticosteroides es esencial para todos los pacientes con metástasis cerebrales, ya que previene el desarrollo de edema cerebral y trata otros síntomas neurológicos como dolores de cabeza, disfunción cognitiva y vómitos . La dexametasona es el corticosteroide de elección. ^{[ 10 ]} Si bien los síntomas neurológicos pueden mejorar entre 24 y 72 horas después de comenzar el tratamiento con corticosteroides, el edema cerebral puede tardar hasta una semana en mejorar. ^{[ 20 ]} Además, los pacientes pueden experimentar efectos secundarios adversos de estos fármacos, como miopatía e infecciones oportunistas, que pueden aliviarse disminuyendo la dosis. ^{[ 20 ]}
• Anticonvulsivos : Se deben usar anticonvulsivos en pacientes con metástasis cerebrales que presenten convulsiones, ya que existe riesgo de estado epiléptico y muerte. ^{[ 21 ]} Se recomiendan los anticonvulsivos de nueva generación, como la lamotrigina y el topiramato, debido a sus efectos secundarios relativamente limitados. ^{[ 21 ]} No se recomienda administrar medicamentos anticonvulsivos de forma profiláctica cuando un paciente con metástasis cerebrales aún no ha presentado convulsiones. ^{[ 21 ]}

^{[ 22 ]} La radioterapiadesempeña un papel fundamental en el tratamiento de las metástasis cerebrales e incluye la irradiación de todo el cerebro, la radioterapia fraccionada yla radiocirugía. ^{[ 6 ]} La irradiación de todo el cerebro se utiliza como método de tratamiento primario en pacientes con múltiples lesiones y también se utiliza junto con la resección quirúrgica cuando los pacientes tienen tumores únicos y accesibles. ^{[ 6 ]} Sin embargo, a menudo causa efectos secundarios graves, comonecrosis,demencia,leucoencefalopatía tóxica, pérdida de cabello parcial o completa, náuseas, dolores de cabeza yotitis media. ^{[ 23 ]} En los niños, este tratamiento puede causar deterioro intelectual, trastornos psiquiátricos y otros efectos neuropsiquiátricos. ^{[ 24 ]} Los resultados de una revisión sistemática de 2021 sobre radioterapia para metástasis cerebrales encontraron que, a pesar de mucha investigación sobre radioterapia, hay poca evidencia para informarla efectividad comparativay talescentrados en el pacientecomo la calidad de vida, el estado funcional o los efectos cognitivos. ^{[ 1 ]} Además, la irradiación de todo el cerebro en combinación con cirugía no mostró ningún efecto en la supervivencia general en comparación con la irradiación de todo el cerebro sola, como lo demostró una revisión sistemática de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica. ^{[ 1 ]} La revisión sistemática de 2021 de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica también encontró que no hubo diferencias importantes en los efectos adversos resultantes entre la irradiación de todo el cerebro con radiocirugía estereotáctica en comparación con cualquiera de los enfoques de forma aislada. ^{[ 1 ]} Los avances recientes en medicina personalizada y terapias dirigidas, como el uso de inhibidores de BRAF en pacientes con melanoma, han mostrado resultados prometedores para mejorar los resultados de ciertos subgrupos de pacientes con metástasis cerebrales. Además, la investigación en curso sobre los perfiles genéticos y moleculares de las metástasis cerebrales está creando un camino para tratamientos más personalizados y efectivos. ^{[ 25 ]} La revisión sistemática de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica informa que el uso combinado de terapia sistémica (como quimioterapia e inmunoterapia) y radioterapia de todo el cerebro en comparación con cualquiera de los métodos por separado no ha demostrado ser estadísticamente significativo en los resultados de supervivencia. ^{[ 26 ]}En relación con la radioterapia, un estudio de esta organización también mostró que la combinación de radiocirugía estereotáctica y radiación cerebral total, en comparación con el uso de cualquiera de las técnicas por separado, no mostró una diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia de pacientes con metástasis cerebrales. ^{[ 22 ]} Otra revisión concluyó que no hay suficiente evidencia para sugerir el impacto de resultados clínicos clave, como la función cognitiva y el estado funcional. Incluso más, la evidencia con respecto a la calidad de vida se consideró insuficiente. ^{[ 27 ]}

Las metástasis cerebrales suelen tratarse quirúrgicamente si son accesibles. La resección quirúrgica combinada con radioterapia cerebral total no ha demostrado beneficios en la supervivencia en comparación con la radioterapia cerebral total sola. ^{[ 28 ]} En pacientes con una sola lesión metastásica cerebral y enfermedad sistémica controlada o limitada, se podría esperar una esperanza de vida de al menos 3 meses con mantenimiento del estado funcional . ^{[ 29 ]}

La quimioterapia rara vez se usa para el tratamiento de metástasis cerebrales, ya que los agentes quimioterapéuticos penetran mal la barrera hematoencefálica . ^{[ 2 ]} Sin embargo, algunos cánceres como los linfomas, los carcinomas de pulmón de células pequeñas (CPCP) y el cáncer de mama pueden ser altamente quimiosensibles y la quimioterapia puede usarse para tratar sitios extracraneales de enfermedad metastásica en estos cánceres. ^{[ 2 ]} La efectividad y seguridad del uso de quimioterapia para tratar una metástasis cerebral que proviene de un CPCP no está clara. ^{[ 30 ]} Un tratamiento experimental para las metástasis cerebrales es la quimioterapia intratecal , una técnica en la que un fármaco quimioterapéutico se administra a través de una inyección intralumbar en el líquido cefalorraquídeo . ^{[ 31 ]} La investigación actual sobre el tratamiento de las metástasis cerebrales incluye la creación de nuevas moléculas de fármacos para dirigirse eficazmente a la barrera hematoencefálica y el estudio de la relación entre los tumores y varios genes. ^{[ 32 ]} En 2015, la FDA de Estados Unidos aprobó Alecensa ( alectinib ) para su uso en pacientes con un tipo específico de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP; ALK-positivo), un tipo de cáncer que a menudo hace metástasis en el cerebro, cuya condición empeoró después del uso o no pudieron tomar otro medicamento, Xalkori ( crizotinib ). ^{[ 33 ]}

Immunotherapy, for instance Anti-PD-1 alone or in combination with anti-CTLA-4, appears to be effective in some patients with brain metastases especially when these are asymptomatic, stable and not previously treated.^[34] In 2022, OMICs-based approaches such as single-cell and bulk RNA-sequencing revealed molecular subgroups in melanoma brain metastases (MBM) that may explain the variable response of MBM to therapeutic interventions.^[35][36] Moreover, methylome and transcriptome profiling of MBM revealed immune cell and microglia-enriched tumor subsets showing favorable outcome.^[37]

The prognosis for brain metastases is variable; it depends on the type of primary cancer, the age of the patient, the absence or presence of extracranial metastases, and the number of metastatic sites in the brain.^[6] For patients who do not undergo treatment the average survival is between one and two months.^[6] However, in some patients, such as those with no extracranial metastases, those who are younger than 65, and those with a single site of metastasis in the brain only, prognosis is much better, with median survival rates of up to 13.5 months.^[2] Because brain metastasis can originate from various different primary cancers, the Karnofsky performance score is used for a more specific prognosis.^[6] The PCORI review about radiation therapy brain metastasis states that there isn't enough clinical evidence to know for sure what the outcomes would be like cognitively and functionally. But the evidence shown made them conclude that the quality of like is insufficient to low.^[25]

It is estimated that the worldwide incidence rate for brain metastases lies around 9% to 17%, based on the region of diagnosis.^[38][39] However, the baseline incidence rate of brain metastases were found to increase with improvements to brain imaging technology.^[40] Approximately 5-11% of brain metastasis were found to be deadly at 30 days, and 14 - 23% were found to be deadly at three months.^[41]

Se encontraron más casos de metástasis cerebrales en adultos , en comparación con niños . ^{[ 42 ]} Se encontró que entre el 67% y el 80% de todos los pacientes con cáncer desarrollaron metástasis cerebrales, a partir de 2012. Se encontró que los pacientes con cáncer de pulmón , cáncer de mama y melanoma tenían el mayor riesgo de desarrollar metástasis cerebrales. ^{[ 43 ] [ 44 ] [ 45 ] [ 46 ] [ 47 ] Sin embargo ,} las tendencias recientes en la epidemiología de las metástasis cerebrales han mostrado un aumento en la incidencia para pacientes con cánceres renales , colorrectales u ováricos . ^{[ 48 ]} Las metástasis cerebrales se diagnostican más comúnmente dentro de múltiples áreas intracraneales en el contexto de enfermedades extracraneales.

Históricamente, tanto los estudios poblacionales como los estudios de autopsia se han utilizado para calcular la incidencia de metástasis cerebrales. Sin embargo, muchos investigadores han señalado que los estudios poblacionales pueden presentar datos inexactos sobre las metástasis cerebrales, dado que, en el pasado, los cirujanos se han mostrado reacios a atender a pacientes con esta afección. En consecuencia, los estudios poblacionales sobre metástasis cerebrales han sido históricamente inexactos e incompletos. ^{[ 49 ] [ 50 ]}

Los avances en los tratamientos sistémicos de las metástasis cerebrales, como la radiocirugía , la radioterapia de cerebro completo y la resección quirúrgica, han dado lugar a un aumento en la tasa de supervivencia media de los pacientes con metástasis cerebrales. ^{[ 51 ]}

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