Concepto Bobath

El concepto Bobath es un enfoque de rehabilitación neurológica que se aplica en la evaluación y el tratamiento de pacientes (como en adultos después de un accidente cerebrovascular ^{[ 1 ]} o en niños con parálisis cerebral ^{[ 2 ]} ). El objetivo de aplicar el concepto Bobath es promover el aprendizaje motor para un control motor eficiente en diversos entornos, mejorando así la participación y la función. Esto se logra mediante habilidades específicas de manejo del paciente para guiarlo en el inicio y la finalización de las tareas previstas. ^{[ 3 ]} Este enfoque de rehabilitación neurológica es multidisciplinario e involucra principalmente a fisioterapeutas , terapeutas ocupacionales y logopedas. En Estados Unidos, el concepto Bobath también se conoce como " tratamiento neurodesarrollador" (TND). ^{[ 1 ]}

El concepto y sus tutores/instructores internacionales han adoptado la neurociencia y los avances en la comprensión del control motor, el aprendizaje motor, la neuroplasticidad y la ciencia del movimiento humano. Consideran que este enfoque continúa desarrollándose.

El concepto Bobath recibe su nombre de sus inventores: Berta Bobath ( fisioterapeuta ) y Karel Bobath (psiquiatra/neurofisiólogo). Su trabajo se centró principalmente en pacientes con parálisis cerebral y accidente cerebrovascular. Los principales problemas de estos grupos de pacientes resultaron en la pérdida del mecanismo reflejo postural estándar y de los movimientos regulares. ^{[ 4 ]} El concepto Bobath se centró en recuperar los movimientos regulares mediante la reeducación en sus inicios. Desde entonces, ha evolucionado para incorporar nueva información sobre neuroplasticidad , aprendizaje motor y control motor . ^{[ 1 ] [ 5 ]} Los terapeutas que practican el concepto Bobath hoy en día también adoptan el objetivo de desarrollar patrones de movimiento óptimos mediante el uso de ortesis y compensaciones apropiadas en lugar de buscar patrones de movimiento "normales" en última instancia. ^{[ 1 ] [ 5 ]}

El Centro Bobath en Watford, Reino Unido, es un centro especializado en terapia, tratamiento y formación, y la cuna del Concepto Bobath.

En el Concepto Bobath, el control postural es la base sobre la que los pacientes comienzan a desarrollar sus habilidades. Los pacientes que se someten a este tratamiento generalmente aprenden a controlar posturas y movimientos y luego progresan a otros más difíciles. Los terapeutas analizan las posturas y los movimientos y buscan cualquier anomalía que pueda estar presente cuando se les pide que los realicen. Ejemplos de patrones de movimiento anormales comunes incluyen patrones de sinergia obligatoria. Estos patrones pueden describirse como el proceso de intentar realizar un movimiento aislado de una extremidad en particular, pero desencadenando el uso de otros músculos normalmente no involucrados (en comparación con el movimiento normal) para lograr el movimiento. Los patrones de sinergia obligatoria pueden subdividirse más en componentes de sinergia de flexión y extensión tanto para las extremidades superiores como inferiores. Este enfoque requiere la participación activa tanto del paciente como del terapeuta. ^{[ 6 ]} Dependiendo del paciente, los objetivos de rehabilitación pueden trabajar para mejorar cualquiera o todos los siguientes: control postural, coordinación de secuencias de movimiento, inicio del movimiento, alineación corporal óptima, tono anormal o debilidad muscular . ^{[ 1 ] [ 5 ]} Por lo tanto, el tratamiento abordará tanto los signos negativos, como el control postural deficiente, como los signos positivos, como la espasticidad . ^{[ 7 ]}

Las estrategias y técnicas de intervención de Bobath consisten en manejo terapéutico, facilitación y activación de puntos clave de control. El manejo terapéutico se utiliza para influir en la calidad de los movimientos de los pacientes e incorpora tanto facilitación como inhibición. ^{[ 6 ]} La facilitación es una técnica clave utilizada por los profesionales de Bobath para promover el aprendizaje motor. Consiste en el uso de información sensorial (señales táctiles mediante contactos manuales, instrucciones verbales) para reforzar patrones de movimiento débiles y desalentar los hiperactivos. La provisión adecuada de facilitación durante la tarea motora se regula en tiempo, modalidad, intensidad y retirada, factores que afectan el resultado del aprendizaje motor. ^{[ 5 ]} La inhibición puede describirse como la reducción de partes del movimiento/postura que son anormales e interfieren con el desempeño normal. Los puntos clave de control generalmente se refieren a partes del cuerpo que son ventajosas al facilitar o inhibir el movimiento/postura. ^{[ 6 ]}

Las actividades asignadas por un fisioterapeuta o terapeuta ocupacional a una persona que ha sufrido un accidente cerebrovascular se seleccionan en función de su relevancia funcional y varían en cuanto a su dificultad y el entorno en el que se realizan. Se evita el uso de los segmentos menos afectados del individuo, también conocido como estrategias de entrenamiento compensatorio. La continuidad de las actividades funcionales en el hogar y la comunidad se atribuye en gran medida a la educación del paciente, la familia y el cuidador. ^{[ 4 ]}

Los fundamentos teóricos y la práctica de los conceptos Bobath están claramente documentados en un libro contemporáneo publicado por Wiley Blackman en 2009: « Bobath Concept: Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation», escrito por la British Bobath Tutors Association (BBTA) y editado por Raine, Meadows y Lynch-Ellerington. El presidente de la ACPIN (Asociación de Fisioterapeutas Colegiados en Neurología) reseñó este libro y concluyó: «No estoy seguro de que el libro aclare en qué consiste realmente el enfoque Bobath», «a menudo la prosa se convierte en jerga» y «este libro no contribuirá a acallar a los críticos; de hecho, sin duda les dará más argumentos». ^{[ 8 ]}

Paci (2003) realizó una evaluación crítica exhaustiva de estudios para determinar la efectividad del concepto Bobath en adultos con hemiplejia tras un accidente cerebrovascular. Los ensayos seleccionados no mostraron evidencia que demostrara la efectividad del concepto Bobath como el tipo de tratamiento óptimo. ^{[ 9 ]} Paci (2003) recomendó que se identificaran y describieran directrices estandarizadas para el tratamiento y que se necesitaran más investigaciones para desarrollar medidas de resultados relacionadas con los objetivos del enfoque Bobath, como la calidad del desempeño motor. ^{[ 9 ]}

La terapia Bobath no está estandarizada, ya que responde, mediante el razonamiento clínico y el desarrollo de una hipótesis clínica, a cada paciente y sus problemas de control del movimiento. Las decisiones sobre las técnicas de tratamiento específicas se toman en colaboración con el paciente y son guiadas por el terapeuta mediante el establecimiento de objetivos y el desarrollo de una comunicación e interacción estrechas. Trabajar para desarrollar un tono muscular mejorado, adecuado a la tarea, al individuo y al entorno, permitirá una mejor alineación y activación del movimiento, y facilitará, por ejemplo, la participación de los brazos en situaciones funcionales en diversas posiciones. ^{[ 10 ]}

Un estudio de Lennon et al. ^{[ 11 ]} concluyó que incluso en condiciones idealizadas (pacientes con potencial de rehabilitación óptimo, terapeutas altamente capacitados, aporte ilimitado de terapia y un laboratorio de análisis de movimiento) el enfoque Bobath no tuvo efecto en la calidad de la marcha de los pacientes con un accidente cerebrovascular.

La Asociación de Tratamiento del Neurodesarrollo (NDTA) se fundó para continuar la labor de Bobath; ^{[ 12 ]} ofrece certificación en NDT para el manejo de adultos con accidente cerebrovascular o traumatismo cerebral y para el manejo y tratamiento de niños con parálisis cerebral y otros trastornos neuromotores. ^{[ 13 ]} A las personas que poseen esta certificación a veces se les llama "neurodesarrollistas". ^{[ 14 ] [ 15 ]}

El concepto de que Bobath pueda “evolucionar” y seguir llamándose Bobath ha sido cuestionado por el presidente de la Academia Estadounidense de Parálisis Cerebral y Medicina del Desarrollo y el presidente de la Asociación Británica de Fisioterapeutas Colegiados en Neurología (ACPIN). ^{[ 16 ] [ 17 ]} Estos eminentes fisioterapeutas creen que varias de las enseñanzas originales clave de los fundadores han sido abandonadas, mientras que las ideas/conceptos de otros (terapeutas y científicos no pertenecientes al método Bobath) han recibido injustificadamente el nombre de Bobath.

El concepto Bobath es ampliamente utilizado por los terapeutas en la rehabilitación de pacientes con accidente cerebrovascular. Sin embargo, una amplia revisión de ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre Bobath para la rehabilitación de pacientes con accidente cerebrovascular encontró solo tres casos de diferencias significativas a favor de Bobath, frente a 11 a favor de alternativas. ^{[ 18 ]} Los autores concluyeron que los terapeutas deberían basar sus métodos de tratamiento en “directrices basadas en la evidencia, reglas aceptadas del aprendizaje motor y mecanismos biológicos de recuperación funcional, en lugar de la preferencia del terapeuta por un enfoque terapéutico específico”. Esta revisión señaló que el enfoque ahora se considera “obsoleto” en algunos países europeos y, por lo tanto, ya no se enseña.

En 2018, una revisión exhaustiva de las intervenciones en las extremidades superiores tras un accidente cerebrovascular halló efectos positivos significativos para las terapias de restricción y específicas de tareas, así como para el uso complementario de biorretroalimentación y estimulación eléctrica. Sin embargo, concluyeron que el uso de la terapia Bobath no estaba respaldado. ^{[ 19 ]} Además, una revisión de 2020 sobre la rehabilitación de las extremidades inferiores tras un accidente cerebrovascular ^{[ 20 ]} concluyó que la terapia Bobath era inferior al entrenamiento específico de tareas y que priorizar la terapia Bobath sobre otras intervenciones no está respaldado por la evidencia actual.

En el Reino Unido, una revisión del NHS sobre la rehabilitación del ictus realizada por el profesor Tyson concluyó que «la solidez de la evidencia de que el entrenamiento funcional específico de tareas y el entrenamiento de fuerza son eficaces, mientras que Bobath no lo es, indica que se necesita un cambio de paradigma en la fisioterapia del ictus en el Reino Unido... cada vez es más difícil justificar el uso continuado del concepto Bobath o sus técnicas asociadas». ^{[ 21 ]} Más recientemente, el profesor Tyson y el Dr. Mepsted han escrito revisiones exhaustivas y críticas de los métodos, la teoría y la eficacia de Bobath/NDT. ^{[ 22 ] [ 23 ]} Véase también un interesante intercambio de cartas entre los autores mencionados y los tutores de Bobath. ^{[ 24 ]}

Se han publicado guías nacionales basadas en la evidencia para la rehabilitación del ictus en Inglaterra, Países Bajos, Canadá, Australia y Nueva Zelanda; sin embargo, en ninguna de ellas se recomienda el método Bobath. Por el contrario, en 2016 la Asociación Americana del Ictus concluyó que, si bien no se había establecido la eficacia de la NDT/Bobath (en comparación con otros enfoques de tratamiento), aún podía considerarse como una opción de tratamiento para la movilidad. No obstante, esta fue su clasificación más baja de tratamiento aceptable. Sus dos grupos de recomendación más altos («debería realizarse» y «razonablemente realizado») incluían una variedad de tratamientos para los que existía mucha mejor evidencia. La NDT/Bobath no figuraba como una opción para la rehabilitación del brazo/mano. ^{[ 25 ]}

Asimismo, en 2016, las directrices revisadas del RCP para el ictus no mencionaban el método Bobath/NDT, si bien se recomendaban numerosas alternativas. Es importante destacar que indicaban que si un tratamiento no se mencionaba, no se recomendaba y, por lo tanto, no debía financiarse. También establecían que los terapeutas que utilizan estos métodos deben revisar objetivamente sus opciones a la luz de la evidencia que respalda las alternativas recomendadas. Además, se debe informar a los pacientes que reciben estas intervenciones de que se encuentran fuera de la práctica habitual. ^{[ 26 ]}

Un documento de posición de gran relevancia publicado en 2021 por la Academia de Terapia Física Neurológica de la Asociación Americana de Terapia Física ^{[ 27 ]} concluyó que, a pesar de su falta de evidencia científica, algunos terapeutas en Estados Unidos seguían prefiriendo los métodos NDT/Bobath. Para superar este problema, describieron diversas estrategias que se implementarán para fomentar las mejores prácticas basadas en la evidencia y desmantelar los métodos de trabajo tradicionales (NDT/Bobath) tanto a nivel individual como organizacional.

El método Bobath (NDT) también se utiliza ampliamente en niños con parálisis cerebral (PC). Sin embargo, cuando Novak et al. ^{[ 28 ]} revisaron la efectividad de las intervenciones para el tratamiento de la PC , concluyeron: «En consecuencia, no existen circunstancias en las que alguno de los objetivos del NDT no pueda lograrse con un tratamiento más efectivo. Por lo tanto, en aras de brindar lo mejor a los niños con PC, es difícil justificar la continuidad del NDT tradicional en la atención clínica». En consecuencia, recomendaron «cesar la aplicación del popular NDT».

La dicotomía entre la popularidad y la financiación institucional de este enfoque y los resultados negativos de la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) se ha justificado argumentando que los ECA podrían no ser adecuados para la neurorrehabilitación. Sin embargo, el sitio web de la Asociación Británica de Tutores de Bobath cita la minoría de ECA que respaldan su enfoque.

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