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Distimia

La distimia ( / d ɪ s ˈ θ aɪ m i ə / dihss- THY -mee-ə ), conocida como trastorno depresivo persistente ( TDP ) en el DSM-5-TR [ 5 ] y trastorno distímico en la CIE-11 , [ 6 ] e...

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La distimia ( / d ɪ s ˈ θ aɪ m i ə / dihss- THY -mee-ə ), conocida como trastorno depresivo persistente ( TDP ) en el DSM-5-TR [ 5 ] y trastorno distímico en la CIE-11 , [ 6 ] es una afección psiquiátrica caracterizada por síntomas similares a los del trastorno depresivo mayor , pero que persisten durante al menos dos años en adultos y un año en niños. [ 7 ] [ 8 ] El término fue introducido por Robert Spitzer a finales de la década de 1970 como reemplazo del concepto de "personalidad depresiva". [ 9 ]

Con la publicación del DSM-5 en 2013, la afección adoptó su nombre actual (es decir, TDP), tras haber sido denominada trastorno distímico en la edición anterior del DSM ( DSM - IV ) y manteniéndose así en la CIE-11. El TDP se define por un historial de dos años de síntomas de depresión mayor que no se explican mejor por otra afección de salud, así como por un malestar significativo o un deterioro funcional. [ 8 ]

Las personas con TDP, definido en parte por su cronicidad , pueden experimentar síntomas durante años antes de recibir un diagnóstico, si es que lo reciben. En consecuencia, podrían percibir su disforia como un rasgo de carácter o personalidad en lugar de una condición médica distinta y nunca hablar de sus síntomas con los profesionales de la salud. [ 10 ] [ 11 ] El TDP englobó los diagnósticos de trastorno depresivo mayor crónico y trastorno distímico de ediciones anteriores del DSM. [ 3 ] El cambio surgió de la continua falta de evidencia de una distinción clínicamente significativa entre la depresión mayor crónica y el trastorno distímico. [ 8 ]

Signos y síntomas

La distimia se caracteriza por un historial de dos años de estado de ánimo deprimido, así como por al menos dos de los siguientes síntomas: falta de apetito o comer en exceso, hipersomnia o insomnio, fatiga o falta de energía, baja autoestima, dificultad para concentrarse o tomar decisiones y desesperanza. [ 5 ] En el ámbito pediátrico, puede predominar la irritabilidad en lugar de la tristeza. [ 3 ] [ 12 ] [ 13 ]

Los grados leves de distimia pueden provocar el abandono de actividades que generan estrés y la evitación de oportunidades de fracaso. [ 14 ] En casos más graves de distimia, el paciente puede aislarse de las actividades cotidianas. [ 15 ] Por lo general, encontrarán poco placer en las actividades y pasatiempos habituales, un síntoma de depresión conocido como anhedonia .

El diagnóstico de la distimia puede ser difícil debido a la sutileza de los síntomas, y los pacientes a menudo los ocultan en situaciones sociales, lo que dificulta su detección. Además, la distimia suele presentarse junto con otros trastornos psicológicos, lo que complica su reconocimiento debido a la superposición de síntomas. [ 16 ] La distimia suele presentarse junto con trastornos de ansiedad , trastornos por consumo de sustancias y trastornos de la personalidad , y la ideación suicida es frecuente. [ 8 ] [ 17 ]

Causas

No se conocen causas biológicas que se apliquen de manera consistente a todos los casos de distimia, lo que sugiere un origen diverso del trastorno. [ 16 ] Sin embargo, existen algunos indicios de que hay una predisposición genética a la distimia: "La tasa de depresión en las familias de personas con distimia es tan alta como el cincuenta por ciento para la forma de inicio temprano del trastorno". [ 18 ] Estudios más recientes han indicado que la frecuencia de la distimia probablemente esté más influenciada por "factores ambientales familiares y no compartidos", que por factores genéticos o neurobiológicos. [ 19 ] Parte de la razón de la incertidumbre con respecto a la comprensión de la base biológica de la distimia se debe a la falta de investigación genética y neurobiológica, estudios de todo el genoma y "tamaños de muestra muy insuficientes". Otros factores vinculados con la distimia incluyen el estrés, el aislamiento social y la falta de apoyo social. [ 16 ]

En un estudio de 1998 realizado con gemelos idénticos y fraternos, los resultados indicaron que no existía una mayor probabilidad de que los gemelos idénticos presentaran distimia que los fraternos. Esto respalda la idea de que la distimia no tiene una base genética consistente. [ 20 ]

Condiciones concurrentes

La distimia suele presentarse junto con otros trastornos mentales . Una "doble depresión" se define como la aparición de episodios de depresión mayor además de distimia. La alternancia entre periodos de distimia y periodos de hipomanía es indicativa de ciclotimia , una variante leve del trastorno bipolar .

"Al menos tres cuartas partes de los pacientes con distimia también tienen una enfermedad física crónica u otro trastorno psiquiátrico como uno de los trastornos de ansiedad , ciclotimia , adicción a las drogas o alcoholismo". [ 18 ] Las afecciones comunes que ocurren simultáneamente incluyen depresión mayor (hasta 75%), trastornos de ansiedad (hasta 50%), trastornos de la personalidad (hasta 40%), trastornos somatomorfos (hasta 45%) y trastornos por consumo de sustancias (hasta 50%). [ 16 ] Las personas con distimia tienen una probabilidad mayor que el promedio de desarrollar depresión mayor. [ 21 ] Un estudio de seguimiento de 10 años encontró que el 95% de los pacientes con distimia tuvieron un episodio de depresión mayor. [ 22 ] Cuando un episodio intenso de depresión ocurre además de la distimia, el estado se llama "doble depresión". [ 21 ]

Doble depresión

La doble depresión se produce cuando una persona experimenta un episodio depresivo mayor además de la distimia preexistente. Es difícil de tratar, ya que los pacientes aceptan estos síntomas depresivos mayores como parte natural de su personalidad o como una parte de su vida que escapa a su control. El hecho de que las personas con distimia puedan aceptar el empeoramiento de estos síntomas como inevitable puede retrasar el tratamiento. Cuando estas personas buscan tratamiento, este puede no ser muy efectivo si solo se abordan los síntomas de la depresión mayor, pero no los síntomas distímicos. [ 23 ]

Los pacientes con depresión doble tienden a reportar niveles de desesperanza significativamente más altos de lo normal, mientras que los pacientes diagnosticados solo con distimia o depresión mayor mostraron niveles de desesperanza más moderados. Esto proporciona a los profesionales de la salud mental una base de referencia al considerar los diagnósticos de depresión doble en comparación con otros. Además, puede ser un síntoma útil en el que los profesionales pueden centrarse al trabajar con los pacientes para tratar la afección. [ 24 ] Las terapias cognitivas pueden ser efectivas para trabajar con personas con depresión doble con el fin de ayudar a cambiar los patrones de pensamiento negativos y brindarles una nueva forma de verse a sí mismos y al entorno. [ 25 ]

Se ha sugerido que la mejor manera de prevenir la doble depresión es tratando la distimia. Una combinación de antidepresivos y terapias cognitivas puede ser útil para prevenir la aparición de síntomas depresivos mayores. Además, se cree que el ejercicio y una buena higiene del sueño (por ejemplo, mejorar los patrones de sueño) tienen un efecto aditivo en el tratamiento de los síntomas distímicos y en la prevención de su empeoramiento. [ 23 ]

Fisiopatología

Existe evidencia de que puede haber indicadores neurológicos de distimia de inicio temprano. Varias estructuras cerebrales ( cuerpo calloso y lóbulo frontal ) son diferentes en mujeres con distimia que en aquellas sin distimia. Esto podría indicar una diferencia en el desarrollo entre estos dos grupos. [ 26 ]

Otro estudio, que utilizó técnicas de resonancia magnética funcional (RMf) para evaluar las diferencias entre individuos con distimia y otras personas, halló evidencia adicional que respalda los indicadores neurológicos del trastorno. Este estudio identificó varias áreas del cerebro con funcionamiento diferente. La amígdala (asociada al procesamiento de emociones como el miedo) mostró mayor activación en los pacientes con distimia. El estudio también observó una mayor actividad en la ínsula (asociada a las emociones de tristeza). Finalmente, se detectó una mayor actividad en el giro cingulado (que actúa como nexo entre la atención y la emoción). [ 27 ]

Un estudio que compara a individuos sanos con personas con distimia indica que existen otros indicadores biológicos del trastorno. Un resultado esperado fue que los individuos sanos anticipaban que se les aplicarían menos adjetivos negativos, mientras que las personas con distimia esperaban que se les aplicaran menos adjetivos positivos en el futuro. Biológicamente, estos grupos también se diferencian en que los individuos sanos mostraron una mayor anticipación neurológica para todo tipo de eventos (positivos, neutros o negativos) que aquellos con distimia. Esto proporciona evidencia neurológica del embotamiento emocional que los individuos con distimia han aprendido a utilizar para protegerse de sentimientos negativos demasiado intensos, en comparación con las personas sanas. [ 28 ]

Existe cierta evidencia de una base genética para todos los tipos de depresión, incluida la distimia. Un estudio realizado con gemelos idénticos y fraternos indicó que existe una mayor probabilidad de que los gemelos idénticos padezcan depresión que los fraternos. Esto respalda la idea de que la distimia se debe en parte a la herencia. [ 29 ]

Recientemente ha surgido en la literatura un nuevo modelo sobre el eje HPA (estructuras cerebrales que se activan en respuesta al estrés) [ 30 ] y su implicación con la distimia (por ejemplo, variaciones fenotípicas de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y la arginina vasopresina (AVP), y regulación negativa de la función suprarrenal), así como con los mecanismos serotoninérgicos del prosencéfalo. [ 31 ] Dado que este modelo es altamente provisional, aún se necesita más investigación.

Diagnóstico

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición ( DSM-IV ), publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría , caracteriza el trastorno distímico. [ 32 ] El síntoma esencial implica que el individuo se siente deprimido la mayor parte del día, y partes del día, durante al menos dos años. La falta de energía, las alteraciones del sueño o del apetito y la baja autoestima también suelen contribuir al cuadro clínico. Quienes padecen esta afección a menudo han experimentado distimia durante muchos años antes de ser diagnosticados. Las personas de su entorno a menudo los describen con palabras similares a "una persona simplemente malhumorada". Los siguientes son los criterios diagnósticos: [ 33 ] [ 34 ]

  • Durante la mayor parte de los días, durante dos años o más, el paciente adulto refiere un estado de ánimo deprimido o parece deprimido ante los demás durante la mayor parte del día.
  • Cuando está deprimido, el paciente presenta dos o más de los siguientes síntomas:
    • disminución o aumento del apetito;
    • Disminución o aumento del sueño ( insomnio o hipersomnia );
    • fatiga o falta de energía;
    • autoestima reducida;
    • disminución de la concentración o problemas para tomar decisiones;
    • sentimientos de desesperanza o pesimismo.
  • Durante este período de dos años, los síntomas mencionados anteriormente nunca han estado ausentes durante más de dos meses consecutivos.
  • Durante ese período de dos años, el paciente pudo haber sufrido un episodio depresivo mayor continuo .
  • El paciente no ha tenido ningún episodio maníaco , hipomaníaco o mixto .
  • El paciente nunca ha cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico .
  • La depresión no existe únicamente como parte de una psicosis crónica (como la esquizofrenia o el trastorno delirante ).
  • Con frecuencia, los síntomas no son causados ​​directamente por una enfermedad médica ni por sustancias, incluido el consumo de drogas u otros medicamentos.
  • Los síntomas pueden causar problemas o malestar significativos en el funcionamiento social, laboral, académico u otras áreas importantes de la vida. [ 32 ]

En niños y adolescentes , el estado de ánimo puede ser irritable, y la duración debe ser de al menos un año, en contraste con los dos años necesarios para el diagnóstico en adultos.

El inicio temprano (diagnóstico antes de los 21 años) se asocia con recaídas más frecuentes, hospitalizaciones psiquiátricas y más afecciones concomitantes. [ 16 ] En adultos jóvenes con distimia, existe una mayor comorbilidad de anomalías de la personalidad y es probable que los síntomas sean crónicos. [ 35 ] Sin embargo, en adultos mayores con distimia, los síntomas psicológicos se asocian con afecciones médicas y/o eventos vitales estresantes y pérdidas. [ 36 ]

La distimia se puede diferenciar del trastorno depresivo mayor evaluando la naturaleza aguda de los síntomas. La distimia es mucho más crónica (de larga duración) que el trastorno depresivo mayor, en el que los síntomas pueden estar presentes durante tan solo dos semanas. Además, la distimia suele manifestarse a una edad más temprana que el trastorno depresivo mayor. [ 37 ]

Prevención

Aunque no existe una forma definitiva de prevenir la distimia, hay algunas sugerencias para ayudar a reducir sus efectos. Dado que la distimia suele aparecer primero en la infancia, es importante identificar a los niños que puedan estar en riesgo. Puede ser beneficioso trabajar con los niños para ayudarlos a controlar el estrés, aumentar su resiliencia, mejorar su autoestima y brindarles sólidas redes de apoyo social. Estas estrategias pueden ser útiles para prevenir o retrasar los síntomas distímicos. [ 38 ]

Tratos

El trastorno depresivo persistente puede tratarse con psicoterapia y farmacoterapia . La tasa y el grado de éxito del tratamiento son algo menores que en la depresión no crónica, y la combinación de psicoterapia y farmacoterapia ofrece los mejores resultados. [ 39 ]

Psicoterapia

La psicoterapia puede ser eficaz en el tratamiento de la distimia. En un estudio metaanalítico de 2010, la psicoterapia tuvo un efecto pequeño pero significativo en comparación con los grupos de control. Sin embargo, la psicoterapia es significativamente menos eficaz que la farmacoterapia en comparaciones directas. [ 40 ]

Existen muchos tipos diferentes de psicoterapia, y algunos son más efectivos que otros.

Farmacoterapia

En un metaanálisis de 2010, el beneficio de la farmacoterapia se limitó a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en lugar de a los antidepresivos tricíclicos (ATC).

Según un metaanálisis de 2014, los antidepresivos son al menos tan efectivos para el trastorno depresivo persistente como para el trastorno depresivo mayor. [ 39 ] La primera línea de farmacoterapia suele ser ISRS debido a su supuesta mayor tolerabilidad y menores efectos secundarios en comparación con los inhibidores irreversibles de la monoaminooxidasa o los antidepresivos tricíclicos. Los estudios han encontrado que la respuesta media a los medicamentos antidepresivos para personas con distimia es del 55%, en comparación con una tasa de respuesta del 31% a un placebo . [ 46 ]

En un estudio metaanalítico de 2005, se encontró que los ISRS y los ATC son igualmente efectivos en el tratamiento de la distimia. También se observó que los IMAO presentan una ligera ventaja sobre otros medicamentos para tratar este trastorno. [ 48 ] Sin embargo, el autor de este estudio advierte que los IMAO no deberían ser necesariamente la primera opción de tratamiento para la distimia, ya que suelen ser menos tolerables que sus contrapartes, como los ISRS. [ 48 ]

La evidencia preliminar respalda el uso de amisulprida para tratar la distimia, pero con un aumento de los efectos secundarios. [ 49 ]

Tratamiento combinado

Cuando se compara la farmacoterapia sola con el tratamiento combinado de farmacoterapia más psicoterapia, existe una marcada tendencia a favor del tratamiento combinado. [ 40 ]

Una revisión Cochrane de 2019 de 10 estudios con 840 participantes no pudo concluir con certeza que la farmacoterapia continua con antidepresivos (los utilizados en los estudios) fuera eficaz para prevenir la recaída o la recurrencia del trastorno depresivo persistente. El conjunto de la evidencia era demasiado pequeño para obtener una mayor certeza, aunque el estudio reconoce que la psicoterapia continua puede ser beneficiosa en comparación con la ausencia de tratamiento. [ 50 ]

Resistencia al tratamiento

Debido a la naturaleza crónica de la distimia, la resistencia al tratamiento es relativamente común. [ 39 ] [ 46 ] En tales casos, a menudo se recomienda la potenciación del tratamiento. Dicha potenciación puede incluir litio (medicamento) , potenciación de la hormona tiroidea, amisulprida , buspirona , bupropión , guanfacina , estimulantes y mirtazapina . Además, si la persona también padece trastorno afectivo estacional , la fototerapia puede ser útil para potenciar los efectos terapéuticos. [ 46 ]

Epidemiología

A nivel mundial, la incidencia anual es de aproximadamente 105  millones de personas (1,53 % de la población mundial). [ 51 ] A partir de 2012La investigación sugiere tasas de incidencia del 1,8 % para las mujeres y del 1,3 % para los hombres. [ 51 ] En la población general de EE. UU., la investigación sugiere una tasa de prevalencia a lo largo de la vida del 3 al 6 por ciento. En entornos de atención primaria, la tasa de prevalencia a lo largo de la vida es del 5 al 15 por ciento. [ 16 ]

Historia

Evolución de la terminología

La terminología de la depresión crónica ha cambiado considerablemente con el paso del tiempo. Históricamente, los síntomas ahora relacionados con la distimia se denominaban, en ocasiones, "depresión neurótica" o "neurosis depresiva". El término distimia ( del griego antiguo δυσθυμία ; 'mal estado de ánimo, mal humor') se introdujo oficialmente en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM-III ) en 1980 para describir una forma de depresión de larga duración, menos grave pero igualmente incapacitante. Posteriormente, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) revisó la terminología en el DSM-IV y luego en el DSM-5 (2013). Se cambió el nombre del diagnóstico a trastorno depresivo persistente (TDP) para combinar la distimia y el trastorno depresivo mayor crónico bajo una categoría unificada. La revisión del DSM-5 puso de manifiesto la importancia del impacto práctico y la prolongación de la gravedad de los síntomas, fomentando un mayor reconocimiento clínico de los síntomas crónicos y una mayor coherencia en el diagnóstico y la investigación. [ 52 ] [ 53 ]

hitos del diagnóstico

Reconocimiento precoz

A finales del siglo XIX y principios del XX, los síntomas depresivos crónicos leves comenzaron a tratarse de forma diferente a la depresión mayor episódica, aunque existía poco consenso sobre la terminología o el tratamiento. El concepto de depresión crónica permaneció prácticamente desconocido durante la primera mitad del siglo XX.

Estandarización e impacto epidemiológico

La introducción oficial de la distimia como un trastorno distinto en el DSM-III propició un estudio más sistemático. A principios de la década de 2000, importantes proyectos de investigación poblacional, como la Encuesta Nacional de Comorbilidad (NCS-R), cuantificaron la distribución por género y la carga social de la distimia en Estados Unidos. La NCS-R, liderada por Harvard y patrocinada por el NIMH, estimó la prevalencia de la distimia a lo largo de la vida en un 2,5 %; se observó que las mujeres se veían afectadas de forma desproporcionada. Otro punto crucial, el Suplemento para Adolescentes de la Encuesta Nacional de Comorbilidad (NCS-A), extendió esta investigación a los jóvenes, demostrando que los síntomas depresivos crónicos se presentan en niños y adolescentes y están relacionados con dificultades académicas, un mayor conflicto con sus compañeros y un riesgo elevado de desarrollar trastornos psicológicos y conductuales posteriormente. [ 52 ]

Deficiencia y discapacidad

Por primera vez, se asociaron puntuaciones sólidas de deterioro funcional a la distimia utilizando la Escala de Discapacidad de Sheehan: aproximadamente la mitad de los adultos diagnosticados reportaron una discapacidad grave, mientras que el resto experimentó impactos moderados o leves en su capacidad para trabajar, socializar o gestionar responsabilidades. La relación con traumas en la infancia, estrés crónico y trastornos psiquiátricos comórbidos (como ansiedad o consumo de sustancias) se ha documentado con mayor detalle durante esta fase de investigación. [ 52 ]

Avances en la investigación

Comprensión ampliada

A lo largo de las décadas de 1990 y 2000, un creciente número de investigaciones patrocinadas por el NIMH demostró que la distimia no es simplemente una depresión "más leve", sino una enfermedad crónica de alta carga. Los estudios longitudinales descubrieron que el trastorno depresivo persistente (TDP) suele comenzar temprano, a veces en la adolescencia o incluso en la infancia, y puede durar años o décadas sin un tratamiento adecuado, a veces intercalado con episodios depresivos mayores (" doble depresión "). Estos hallazgos desplazaron el enfoque clínico hacia la intervención temprana y el manejo a largo plazo. [ 54 ] [ 52 ]

Impacto en los estándares de tratamiento

El creciente énfasis en el deterioro funcional (y no solo en el recuento de síntomas) tanto en los ensayos clínicos como en los datos de salud pública llevó a las organizaciones profesionales a actualizar las guías de tratamiento, respaldando una combinación de psicoterapia (como la terapia cognitivo-conductual o la terapia interpersonal ) y, cuando sea apropiado, intervenciones farmacológicas . El riesgo de recaída documentado en estos estudios resalta la importancia del apoyo y el seguimiento continuos. [ 52 ]

Reconocimiento para los niños

Cambio de perspectiva

En los niños, la depresión crónica pasó desapercibida para los clínicos durante gran parte del siglo XX. Se asumía que no era común o se diagnosticaba erróneamente como problemas de conducta o trastorno de adaptación . Sin embargo, a finales de la década de 1990 y principios de la de 2000, la investigación de centros pediátricos, en particular el Boston Children's Hospital , comenzó a revelar el efecto de la distimia en los jóvenes. Esta investigación destacó que la irritabilidad persistente, el bajo rendimiento académico, las quejas somáticas y el aislamiento social podrían ser signos de un trastorno generalizado del desarrollo (TGD) subyacente, en lugar de simples " dolores de crecimiento ". [ 55 ]

Estándares de diagnóstico y evaluación familiar

Los métodos modernos, como mencionan MedlinePlus y los principales hospitales, ahora exigen un historial psiquiátrico completo del desarrollo y la familia como parte de una evaluación de la depresión pediátrica. Basta con un año de síntomas para que un niño o adolescente cumpla con los requisitos, mientras que para los adultos se requieren dos años. Los clínicos ahora están capacitados para considerar el riesgo familiar, colaborar con las escuelas y las familias, e incluso buscar los signos más sutiles, para una planificación integral de la atención. La intervención temprana es ahora una preocupación principal, tanto para reducir la discapacidad a largo plazo como para interceptar el riesgo de que se desarrollen problemas de salud mental y conductuales posteriores. [ 53 ] [ 55 ]

Véase también

Referencias

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  • Página sobre la depresión del NIMH