Donación de un donante sin latido cardíaco

Antes de la introducción de la muerte cerebral en la ley a mediados o finales de la década de 1970, todos los trasplantes de órganos de donantes cadavéricos provenían de donantes con parada cardíaca ( NHBD ). ^{[ 1 ]}

Sin embargo, los donantes después de la muerte cerebral (DBD) ( cadáveres con corazón latiendo ) dieron mejores resultados, ya que los órganos se perfundieron con sangre oxigenada hasta el punto de perfusión y enfriamiento en la extracción de los órganos, por lo que los NHBD generalmente dejaron de usarse excepto en Japón, donde la muerte cerebral no fue reconocida legal ni culturalmente, hasta hace muy poco. ^{[ 2 ]}

Sin embargo, una creciente discrepancia entre la demanda de órganos y su disponibilidad a partir de donantes con muerte cerebral ha llevado a una reevaluación del uso de donaciones de órganos sin latido cardíaco, DCD (Donación después de la muerte circulatoria, ^{[ 3 ]} o Donación después de la muerte cardíaca ^{[ 4 ]} ), y muchos centros ahora están utilizando dichas donaciones para ampliar su reserva potencial de órganos.

La donación de tejidos ( córneas , válvulas cardíacas , piel , hueso ) siempre ha sido posible para donantes con muerte cerebral no cardíaca (NHBD, por sus siglas en inglés), y muchos centros ahora cuentan con programas establecidos para trasplantes de riñón de dichos donantes. Algunos centros también han incursionado en trasplantes de hígado y pulmón de donantes con muerte circulatoria (DCD, por sus siglas en inglés). Se han aprendido muchas lecciones desde la década de 1970, y los resultados de los trasplantes DCD actuales son comparables a los trasplantes de donantes con muerte cerebral (DBD, por sus siglas en inglés). ^{[ 5 ]}

Los donantes sin latido cardíaco se agrupan según la clasificación de Maastricht: ^{[ 6 ]} desarrollada en Maastricht en los Países Bajos. ^{[ 7 ]} en 1995 durante el primer Taller Internacional sobre Donantes sin Latido Cardíaco.

Las categorías I, II, IV y V se denominan no controladas y la categoría III es controlada . ^{[ 6 ]}

Hasta el momento, solo se pueden extraer tejidos como válvulas cardíacas, piel y córneas de donantes de categoría I. Los donantes de categoría II son pacientes que han sufrido un paro cardíaco presenciado fuera del hospital, a quienes se les practicó reanimación cardiopulmonar por personal capacitado en RCP en los primeros 10 minutos, pero que no pudieron ser reanimados con éxito. Los donantes de categoría III son pacientes en unidades de cuidados intensivos con lesiones incompatibles con la vida a quienes se les suspendió el tratamiento; si estos pacientes deseaban ser donantes de órganos en vida, el equipo de trasplante puede acudir en el momento de la suspensión del tratamiento y extraer los órganos después de que se haya producido el paro cardíaco.

Las definiciones de Maastricht fueron reevaluadas después de la 6.ª Conferencia Internacional sobre Donación de Órganos celebrada en París en 2013 y se llegó a un acuerdo por consenso de un grupo de trabajo europeo de expertos establecido sobre las definiciones y la terminología, y posteriormente la palabra "retirado" (órgano) fue sustituida por "recuperado" en todo el texto. ^{[ 9 ]}

Los riñones pueden provenir de donantes de categoría II, y todos los órganos, excepto el corazón, pueden provenir de donantes de categoría III, IV y V. Un receptor de riñón que no logra un trasplante exitoso puede continuar con diálisis , a diferencia de los receptores de otros órganos, lo que significa que un fallo no resultará en la muerte.

Los riñones procedentes de donantes no controlados (categoría II) deben evaluarse con sumo cuidado, ya que de lo contrario existe una alta tasa de fracaso. Muchos centros cuentan con protocolos para la evaluación formal de la viabilidad. Relativamente pocos centros en el mundo extraen este tipo de riñones, y entre los líderes en este campo se encuentran las unidades de trasplante de Maastricht ( Países Bajos ), Newcastle upon Tyne y Leicester ( Reino Unido ), Madrid y Barcelona ( España ), Pavía ( Italia ) y Washington, D.C. ( Estados Unidos ).

Los hígados y pulmones para trasplante solo pueden obtenerse de donantes controlados, y aún son algo experimentales ya que solo se han realizado con éxito en relativamente pocos centros. En el Reino Unido , los trasplantes de hígado de donantes con muerte cerebral se realizan actualmente en el Hospital Addenbrooke's de Cambridge , el Hospital Queen Elizabeth de Birmingham , el Hospital King's College de Londres , el Hospital Universitario St. James de Leeds , Newcastle upon Tyne y la Unidad Escocesa de Trasplante de Hígado en Edimburgo. En otros países como España, actualmente hasta un tercio de los trasplantes se realizan con donantes con muerte cerebral. ^{[ 10 ]} La Reunión Internacional sobre Trasplante de Donantes con Muerte Cerebral se organiza en el Reino Unido cada dos años y reúne a especialistas en trasplante, incluidos médicos trasplantólogos, cirujanos, becarios, enfermeros, coordinadores, médicos de cuidados intensivos, técnicos de perfusión, especialistas en ética e investigadores interesados ​​en los aspectos de la recuperación, preservación y trasplante de órganos y células torácicas y abdominales de donantes con muerte circulatoria.

Expertos imparten conferencias sobre los temas más complejos, como los resultados clínicos del trasplante de órganos procedentes de donantes con parada circulatoria controlada y no controlada, los avances logrados en la perfusión mecánica de riñones, hígados, pulmones y corazones, y las cuestiones éticas y legales relativas a la donación tras la muerte cardíaca.

Tras la declaración de fallecimiento, se continúa con la reanimación cardiopulmonar (RCP) hasta la llegada del equipo de trasplante. Tras la interrupción de la RCP, se observa un periodo de espera para confirmar el fallecimiento; este periodo suele durar entre 5 y 10 minutos y varía según los protocolos locales. ^{[ 11 ]}

Una vez transcurrido el período de espera, se realiza una incisión sobre la arteria femoral y se inserta un catéter de doble balón y triple luz (DBTL) en la arteria femoral , que se introduce en la aorta . Los balones se inflan para ocluir la aorta por encima y por debajo de las arterias renales (las muestras de sangre del donante necesarias pueden tomarse antes de inflar el balón superior). Se administra un lavado previo con estreptoquinasa u otro trombolítico a través del catéter, seguido de 20 litros de líquido de perfusión renal frío; la abertura de la luz se encuentra entre los balones, de modo que la mayor parte del líquido de lavado y perfusión se dirige a los riñones. Se inserta otro catéter en la vena femoral para permitir la salida del líquido.

Una vez obtenido el consentimiento formal de los familiares para la donación de órganos, y cumplidas otras formalidades necesarias, como la identificación del fallecido por la policía y la notificación al forense (en el Reino Unido ), el donante es llevado al quirófano y se extraen los riñones y las válvulas cardíacas.

Si se considera que el hígado o los pulmones son aptos para el trasplante, el donante suele ser llevado directamente al quirófano tras un paro cardíaco, y se realiza una operación de extracción rápida una vez transcurrido un período de espera de 10 minutos. Al parecer, este período de espera se ha reducido a tan solo 75 segundos, según un artículo reciente de la CBC. ^{[ 12 ]} Esto está generando un debate ético sobre si los médicos declararán la muerte antes de lo que se exige actualmente. Este procedimiento es similar a una extracción multiorgánica normal, pero prioriza la canulación, la perfusión y el enfriamiento con hielo rápidos, seguidos de la disección.

Si solo los riñones son aptos para la extracción, se puede utilizar la extracción rápida o la canulación con catéter DBTL. El uso de un catéter DBTL permite a los familiares del fallecido verlos después de su muerte, pero el donante debe ser trasladado al quirófano lo antes posible.

Los donantes de categoría IV (que ya tienen muerte cerebral) deben proceder como en una extracción multiorgánica normal, si esta ya ha comenzado, o bien deben ser tratados como donantes de categoría II o III, según corresponda a las circunstancias del paro cardíaco.

El trasplante de donantes con muerte circulatoria plantea ciertas cuestiones éticas, como la administración de fármacos que no benefician al donante, ^{[ 13 ]} el cumplimiento de la Regla del Donante Muerto, la toma de decisiones en torno a la reanimación, la retirada del soporte vital, el respeto por el paciente moribundo y el cadáver, así como la información adecuada para la familia. ^{[ 14 ]} En 2016, el autor Dale Gardiner publicó un informe titulado «Cómo el Reino Unido superó los desafíos éticos, legales y profesionales en la donación tras la muerte circulatoria». ^{[ 15 ]}

En el caso de donantes no controlados de categoría II, el donante puede fallecer y el equipo de trasplante puede llegar antes de que se pueda contactar con sus familiares. En estas circunstancias, resulta controvertido si se puede iniciar la canulación y la perfusión. Por un lado, se puede considerar una violación de la autonomía del posible donante canularlo antes de conocer sus deseos en vida. Por otro lado, la demora en la canulación puede implicar que no se respete el firme deseo del paciente de ser donante. Muchos especialistas en ética también opinan que el deber de atención del médico hacia los vivos prevalece sobre cualquier deber de atención hacia los fallecidos. El compromiso habitual consiste en canular si existe alguna evidencia del deseo de donar (como una tarjeta de donante o el registro como tal), incluso en ausencia de familiares.

Para los donantes de categoría III, se trata de retirar el tratamiento a una persona viva, quien posteriormente fallecerá y se convertirá en donante. Los factores importantes para la evaluación incluyen: A) que las decisiones sobre lesiones incompatibles con la vida sean correctas, B) que continuar el tratamiento sea inútil y C) que la retirada sea en el mejor interés del paciente, y deben tomarse independientemente de cualquier consideración sobre su idoneidad como donante de órganos. Solo después de que se hayan tomado estas decisiones de manera firme se debe considerar a un paciente como un posible donante de órganos. Si bien dicho tratamiento puede continuarse hasta que llegue el equipo de trasplante, no se debe iniciar ningún tratamiento adicional para mejorar los órganos; hasta el momento de la muerte, el paciente debe ser tratado exactamente como cualquier otro paciente terminal.

La recomendación estándar para garantizar esto es exigir una separación completa de los equipos de tratamiento y de obtención de órganos. ^{[ 16 ]} Sin embargo, no está claro cuán completa puede ser esta separación en aquellas jurisdicciones que exigen que los hospitales informen los nombres de los candidatos a donación de órganos a una Organización de Obtención de Órganos (OPO) antes de que se haya retirado el soporte vital para que se pueda discutir la donación de órganos con los representantes legales. ^{[ 17 ]} Esto obliga a los médicos tratantes a ver a sus pacientes en parte como potenciales donantes de órganos, e incluso en ausencia de una OPO, no es realista pensar que los médicos tratantes no sean conscientes de los beneficios que el trasplante aporta a otras personas, y a veces sopesan esto frente al beneficio de continuar el tratamiento para el paciente. Como lo expresa un autor: "Si la persona que necesita un trasplante de órganos es más joven, más atractiva o de alguna manera más merecedora que otro paciente en estado crítico" —y siempre hay pacientes así esperando un trasplante— "entonces la conclusión de que la condición de un paciente es desesperada puede verse empañada por la comprensión de la enorme esperanza que la disponibilidad de órganos representa para otro". ^{[ 18 ]}

En esto se tiene en cuenta el elemento de juicio que los médicos aportan al evaluar el "mejor interés" de los pacientes. Existe una variabilidad considerable entre los médicos al determinar a quién retirar los tratamientos de soporte vital en la UCI. ^{[ 19 ] [ 17 ]} Se ha demostrado el sesgo por parte de los profesionales médicos contra los pacientes que son percibidos como discapacitados o que son estigmatizados de alguna otra manera. Los estudios han demostrado que, al evaluar la calidad de vida de los pacientes con discapacidad grave, los médicos aplican sistemáticamente una calificación mucho peor que la de los propios pacientes. Esto plantea la pregunta: ¿El prejuicio hacia los pacientes vulnerables, como las personas discapacitadas, llevaría a los profesionales médicos a acercarse a estas personas y familias para la donación de órganos tras muerte circulatoria (DNC) más que a otras con calificaciones más altas de "calidad de vida"? ^{[ 18 ]} Por lo tanto, como dice Doig: "...la posibilidad de una toma de decisiones conflictiva en un programa de DNC controlado es más que una posibilidad teórica". ^{[ 19 ]} La conclusión es que la mera existencia de un programa de DNC en un hospital potencialmente compromete la atención de los pacientes. Pocos han rechazado esos programas por este motivo, pero la cuestión de cómo protegerse contra ello sigue abierta.

La denominada «regla del donante muerto» (RDM) exige que las personas estén muertas antes de que se puedan extraer sus órganos, y esta regla es fundamental para todos los programas de donación tras parada circulatoria (DDC). También es común a todos los programas de DDC que la muerte se determine mediante criterios cardiocirculatorios, según los cuales se retira el soporte vital, se observa un intervalo de ausencia monitorizada de pulso, presión arterial y respiración, y luego se declara la muerte. Sin embargo, los programas difieren en la duración de este intervalo. El Protocolo de Pittsburgh requiere 2 minutos, el Instituto de Medicina (IOM) y el Consejo Canadiense para la Donación y el Trasplante (CCDT) 5 minutos, la Comisión Presidencial de 1981 10 minutos, y recientemente Boucek et al. han propuesto que se puede acortar a 75 segundos. ^{[ 20 ]}

Estos tiempos se basan en estimaciones de cuándo la autorreanimación (es decir, la recuperación espontánea de la actividad circulatoria) se vuelve imposible. Sin embargo, la validez científica de todos estos tiempos ha sido cuestionada. ^{[ 18 ]} El IOM en 2000 concluyó que "los datos empíricos existentes no pueden confirmar ni refutar un intervalo específico en el que el cese de la función cardiopulmonar se vuelve irreversible". ^{[ 21 ]} Además, ninguno de estos intervalos excluye la posibilidad de que la RCP restaure la actividad cardiocirculatoria. Para excluir eso, se requiere la muerte cerebral. El intervalo exacto en el que esto ocurre tampoco se conoce, pero se sabe que es más de 10 minutos. ^{[ 22 ] [ 23 ]} A la luz de esto, ahora podemos plantear la pregunta de si los pacientes declarados muertos por criterios cardiocirculatorios realmente están muertos. En general, se acepta que la muerte ocurre cuando el paciente está en un estado irreversible. ^{[ 24 ]} Que los pacientes declarados muertos según criterios cardiocirculatorios estén realmente muertos depende, por tanto, de lo que se entienda por "irreversible", y el término está abierto a una interpretación más fuerte y más débil.

En la interpretación más estricta, "irreversibilidad" significa que la circulación cardíaca espontánea "no puede restablecerse independientemente de la intervención que se realice, incluida la RCP". En la interpretación más estricta, significa que la circulación cardíaca espontánea "no puede restablecerse porque el paciente se ha negado a someterse a la RCP (como una orden de no reanimar en una directiva anticipada), por parte de un representante legal o por parte del equipo médico porque no está médicamente indicada". Por lo tanto, la persona no necesita estar en un estado físicamente irreversible, sino solo en un estado moral o legalmente irreversible. ^{[ 16 ]}

En la interpretación más laxa, no se puede saber con certeza si una persona está muerta según los criterios cardiocirculatorios de la DCD, ya que no siempre es físicamente imposible restablecer la circulación mediante RCP vigorosa. Sin embargo, esta interpretación sí permite que las personas declaradas muertas según los criterios de la DCD sean consideradas muertas. A menudo se objeta que esta interpretación no concuerda con el significado cotidiano de la muerte. Normalmente, no consideramos muerta a una persona cuando tenemos razones para no reanimarla, sino solo cuando no puede ser reanimada físicamente. No obstante, declarar muerta a una persona a efectos de trasplante según los criterios de la DCD es una práctica médica aceptada en muchas partes del mundo, y donde lo es (como en Canadá, por ejemplo ^{[ 16 ]} ), se cumple el estándar legal para declarar la muerte.

En resumen, no podemos afirmar categóricamente si la DCD viola la DDR. Que lo haga o no depende de si consideramos que esto requiere que las personas estén muertas en el sentido ordinario de la palabra o en un sentido legal o de otro tipo, y existen posturas divididas al respecto. ^{[ 25 ] [ 22 ]}

La DCD controlada puede implicar intervenciones como la canulación vascular antes de la retirada del soporte vital y la declaración de la muerte, y también puede implicar intervenciones post mortem como la preservación in situ. La DCD no controlada puede implicar además compresiones torácicas y ventilación mecánica tanto antes como después de obtener el consentimiento para la DCD y normalmente requiere la retirada del tratamiento de soporte vital. ^{[ 16 ]} Sabemos que todas estas intervenciones causan angustia a los pacientes conscientes que no están tomando medicamentos paliativos. Por lo tanto, dado que no se sabe si los pacientes candidatos a DCD tienen muerte cerebral ni antes ni poco después de ser declarados muertos según criterios cardiocirculatorios, debe considerarse la posibilidad de que puedan experimentar angustia.

Se han adoptado tres enfoques ante esta posibilidad de dolor y sufrimiento: (1) proporcionar medicamentos paliativos cuando hay signos físicos compatibles con angustia; (2) suspender todos estos medicamentos basándose en que, incluso si se presentan signos de angustia, el paciente no tiene la cognición suficiente para interpretar ninguna sensación como nociva; o (3) proporcionar medicamentos paliativos de forma profiláctica para prevenir cualquier posible angustia. ^{[ 26 ]} Cualquiera que sea el enfoque adoptado, se han expresado preocupaciones sobre si se puede garantizar que los pacientes no experimenten ninguna angustia. ^{[ 27 ]} Con respecto a: (1) proporcionar medicamentos solo ante signos compatibles con angustia no previene la posibilidad de angustia. Con respecto a: (2), dado que no se puede saber si los pacientes declarados muertos por criterios cardiocirculatorios tienen muerte cerebral, descartar los signos compatibles con angustia como si no fueran angustia nuevamente no previene la posibilidad de angustia. Con respecto a: (3) los médicos pueden suspender inapropiadamente suficiente medicación sedante o analgésica para evitar la apariencia de eutanasia o para mejorar la viabilidad de los órganos. ^{[ 18 ]}

También surge la cuestión de si los pacientes DCD reciben una atención al final de la vida (EOL) deficiente. El Consejo Presidencial de Bioética ha advertido que la DCD puede transformar la atención al final de la vida, pasando de una "muerte pacífica y digna" a una experiencia de "muerte de alta tecnología" profana para los donantes y sus familias. Las UCI no suelen estar preparadas para proporcionar cuidados paliativos óptimos. El proceso de obtención del consentimiento para la donación y los protocolos posteriores de gestión del donante para la DCD se desvían de algunos de los indicadores de calidad recomendados para una atención óptima al final de la vida. El comportamiento centrado en los órganos por parte de los profesionales que solicitan el consentimiento para la donación de órganos y la toma de decisiones ambivalente por parte de los familiares aumentan el riesgo de que los familiares de los donantes fallecidos desarrollen posteriormente recuerdos traumáticos y trastornos de estrés. Los procesos necesarios para la obtención exitosa del consentimiento para la donación y la posterior recuperación de órganos pueden interferir con muchas de las intervenciones que alivian la carga del duelo de los familiares de los fallecidos en la UCI. ^{[ 17 ]}

El consentimiento estándar para la donación de órganos tras la muerte circulatoria (DCD) se realiza de la siguiente manera: se informa a los pacientes o a sus familias que tendrán la oportunidad de despedirse, luego se traslada al paciente al quirófano, se retira el soporte vital y, tras 2 a 10 minutos de ausencia continua de pulso, presión arterial y respiración, se declara la muerte y se inicia la extracción de órganos. El consentimiento para este procedimiento se considera consentimiento para la donación de órganos tras la muerte, según criterios cardiocirculatorios, es decir, para la DCD. El problema radica en que la muerte se entiende comúnmente como un estado irreversible en sentido estricto. La comprensión común de la muerte es que se trata de un estado permanente y que, si una persona ha muerto realmente, la vida no puede ser restaurada. Entender la muerte como un estado irreversible en sentido laxo —como algo que no se puede, no debería o no puede revertirse legal o moralmente— es, desde esta perspectiva, una interpretación revisionista de cómo se puede concebir mejor la muerte, en lugar de una descripción precisa de cómo se entiende comúnmente. ^{[ 28 ]} En vista de esto, cuando los donantes consienten la donación tras la muerte, solo se puede presumir que consienten la donación de órganos cuando su ser querido se encuentra en un estado físicamente irreversible. Sin embargo, dado que la muerte determinada por criterios cardiocirculatorios no es necesariamente un estado físicamente irreversible, el consentimiento para la donación de órganos tras la muerte no es consentimiento para la donación de órganos tras la muerte determinada por criterios cardiocirculatorios. ^{[ 27 ] [ 29 ] [ 30 ]}

Menikoff critica al IOM por no revelar sistemáticamente a los donantes potenciales y a sus familias que la muerte determinada por criterios cardiocirculatorios difiere de la muerte en el sentido ordinario, y cómo lo hace. En particular, reprocha al IOM que no les informe que los donantes serán declarados muertos antes de que se confirme la muerte cerebral, y que, por lo tanto, podrían serles extraídos los órganos cuando partes del cerebro (incluido el cerebro superior) aún sean funcionales. Potts et al., en nombre del IOM, responden que el consentimiento informado no requiere este nivel de divulgación: «Repasar con los familiares interesados ​​que la actividad cerebral podría no haber cesado por completo en el momento exacto en que se declara la muerte puede ser apropiado en algunas circunstancias, pero, para muchas familias que se enfrentan a asuntos emocionales tan abrumadores, lo primordial es saber que se ha declarado la muerte. La sensibilidad y la pericia de los médicos y enfermeros ante las necesidades individuales de las familias es el factor clave, independientemente de si se trata o no de una donación de órganos». ^{[ 31 ]}

Detrás de este desacuerdo sobre qué tipo de divulgación se requiere, subyace otro más amplio que Brock ha caracterizado como una elección entre "verdad o consecuencias". ^{[ 32 ]} En opinión de Brock, las políticas públicas no pueden centrarse en la búsqueda incondicional e ilimitada de la verdad sin considerar las consecuencias de dicha búsqueda. En algunas ocasiones, "los posibles efectos sobre el bienestar y los derechos del público derivados de exponer la complejidad, la ambigüedad, la incertidumbre y la controversia que rodean una política pública en particular podrían ser suficientemente adversos y graves como para justificar no exponerlos y, en cambio, presentar el tema en términos engañosos o simplificados en exceso". Brock concluye que "no se puede dar una respuesta general a las elecciones entre verdad y consecuencias que sea válida para todos los casos. En cualquier caso particular de esta elección, debemos sopesar los beneficios de la política frente a los riesgos morales y políticos, y cómo se equilibra esto a menudo será empíricamente incierto y moralmente controvertido". ^{[ 33 ]}

Sobre el tema en cuestión, Menikoff y Brock opinan que la importancia del consentimiento informado debería situarnos del lado de la "verdad". Menikoff escribe: "Engañar a los posibles donantes de órganos sobre verdades relevantes respecto a su condición probablemente, en última instancia, conducirá a una menor confianza pública y a menos donaciones de órganos. Pero incluso si no redujera el número de órganos donados, en un sistema que supuestamente se basa en el consentimiento libremente otorgado, debemos reconocer que obtener dicho consentimiento mintiendo es fundamentalmente erróneo". ^{[ 34 ]} Y Brock sostiene que en un estado democrático existe la presunción de que los ciudadanos serán informados sobre toda la información relevante de las políticas públicas, y piensa que la DCD implica un cambio tan radical en el momento de la muerte con respecto a lo que la gente normalmente piensa, que es algo sobre lo que deberían estar informados. ^{[ 35 ]} Por el contrario, el IOM se propuso abordar la pregunta: «Dado un donante potencial en una situación de fin de vida, ¿cuáles son los enfoques médicos alternativos que se pueden utilizar para maximizar la disponibilidad de órganos de ese donante sin violar las normas éticas vigentes con respecto a los derechos y el bienestar de los donantes?». Y respondió: «Nuestro objetivo era apoyar tanto los intereses de los pacientes y las familias con respecto a la naturaleza y el momento de la muerte como los intereses del público en un mayor acceso a los órganos. Al lograr este equilibrio, el panel de expertos se adhirió estrictamente a los principios éticos ampliamente respaldados y a las directrices legales y jurídicas establecidas». ^{[ 31 ]} Al equilibrar así lo que se revela a la familia con lo que conviene al acceso a los órganos, el IOM se posiciona del lado de las «consecuencias» en el debate de «verdad o consecuencias».

La DCD es un procedimiento que opera en un área regida por dos reglas. La primera es la DDR, que establece que no se pueden extraer órganos vitales antes de que el paciente haya fallecido. La segunda, corolario de esta, prohíbe matar pacientes mediante o para la obtención de órganos. ^{[ 36 ]}

Sin embargo, no siempre está claro cómo se pueden ajustar a esas normas los procedimientos que son beneficiosos para el trasplante. Por ejemplo, proporcionar ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea) a los donantes inmediatamente después de que se declare su muerte según criterios cardiocirculatorios puede mantener los órganos en las mejores condiciones posibles. Sin embargo, si la ECMO proporciona circulación y oxigenación a todo el cuerpo, ¿se puede realmente declarar muerto al donante según esos criterios? Las normas también pueden generar otros casos complejos. Si un donante es declarado muerto según criterios cardiocirculatorios, ¿se puede trasplantar el corazón, o el hecho de que se inicie el trasplante en otro donante invalida la declaración de muerte en el primero? ^{[ 20 ]}

Es probable que surjan más problemas similares en el futuro. Para abordarlos, Bernat recomienda la creación de un comité: «Un proceso de supervisión basado en el consenso debería determinar si los protocolos de investigación reflejan un tratamiento médico adecuado y si su traslación a la práctica clínica aceptada constituye una política pública sólida. Los líderes de las comunidades de cuidados intensivos, neurología y trasplantes deben elaborar conjuntamente guías de práctica para la donación de órganos tras la muerte circulatoria que establezcan límites aceptables para la práctica. Estos límites deben basarse en datos científicos y principios aceptados, y deben delimitarse con cautela para mantener la confianza pública en la integridad del sistema de trasplantes». ^{[ 20 ]}

Otros, sin embargo, argumentan que, en lugar de tener que dar respuestas a estos problemas que se ajusten a las normas en cuestión o renunciar a procedimientos ventajosos, lo mejor sería rechazar dichas normas. En vez de plantear la pregunta "¿Cuándo se considera que el paciente ha fallecido?" como el criterio central para la extracción de órganos, la propuesta consiste en centrarse en obtener el consentimiento válido de los pacientes o sus representantes legales y en el principio de no maleficencia. Como explica Truog la propuesta: «Desde este punto de vista, las políticas podrían modificarse de manera que la obtención de órganos solo se permitiera con el consentimiento del donante o su representante legal, y únicamente cuando ello no perjudicara al donante. Entre las personas que no sufrirían daño por el procedimiento se incluirían aquellas que se encuentran en estado de inconsciencia permanente e irreversible (pacientes en estado vegetativo persistente o recién nacidos con anencefalia) y aquellas que están en fase terminal e irreversible. Las personas cualificadas que hubieran dado su consentimiento podrían someterse a la extracción de sus órganos bajo anestesia general sin necesidad de una retirada planificada del soporte vital. Los recién nacidos anencefálicos cuyos padres solicitaran la donación de órganos también podrían someterse a la extracción de los mismos bajo anestesia general sin necesidad de esperar el diagnóstico de muerte cerebral». ^{[ 37 ] [ 38 ]}

Este enfoque presenta ventajas conceptuales y pragmáticas. En el plano conceptual, asegurar los órganos en el momento óptimo evita la necesidad de redefinir constantemente la muerte y su ocurrencia, de modo que las personas vivas puedan recibir sus órganos. También permitiría afirmar que, cuando un médico retira el soporte vital y el paciente fallece, el médico fue el causante de la muerte. Muchos consideran que esto es más natural que afirmar que el médico simplemente devolvió al paciente a un estado de enfermedad no tratada y que dicho estado provocó la muerte. Finalmente, de este modo se evita la proliferación de definiciones de muerte con diferentes tiempos en distintas jurisdicciones, diferentes definiciones de muerte para diferentes propósitos (la definición cardiocirculatoria de muerte que se analiza en este artículo solo es válida para la donación de órganos tras parada circulatoria) y decisiones arbitrarias como declarar muertos a bebés anencefálicos con latido cardíaco. ^{[ 36 ]}

Desde un punto de vista pragmático, rechazar las normas en cuestión tendría ventajas para los receptores y donantes en los programas de trasplante. Dado que ya no habrá un intervalo necesario entre la ausencia de pulso y la declaración de muerte, se puede reducir el tiempo de isquemia caliente y, por lo tanto, mejorar la calidad y cantidad de órganos trasplantables. ^{[ 38 ]} También será posible administrar al donante fármacos como heparina y fentolamina, que pueden acelerar la muerte pero también maximizar la conservación del órgano. Finalmente, se eliminará la posibilidad de que los pacientes experimenten molestias al retirarles el soporte ventilatorio, al permitir dosis potencialmente letales de morfina que no se ajustan a los signos de sufrimiento. ^{[ 36 ]}

El principal obstáculo para aceptar la propuesta es lograr la aceptación pública para permitir que los médicos causen la muerte (es decir, maten) a pacientes para obtener órganos para trasplante. Los defensores de la propuesta sostienen que unos requisitos de consentimiento rigurosos pueden brindar al público la garantía contra la explotación que pretenden proporcionar la regla del donante muerto y la prohibición de matar. Otros lo niegan. ^{[ 39 ] [ 40 ]} Por lo tanto, cabe preguntarse: «Dadas las dificultades que probablemente experimentará nuestra sociedad al tratar de dirimir abiertamente estas opiniones dispares [de aceptar o rechazar la prohibición de que los médicos maten para trasplantes], ¿por qué no optar simplemente por la estrategia más discreta de la implementación gradual de políticas? Parece que nos está llevando a donde queremos ir, aunque lentamente. Además, la franqueza total no siempre es compatible con las políticas públicas (Calabresi G y Bobbitt P. Tragic Choices . Nueva York: Norton, 1978)». ^{[ 36 ]} El debate continúa sin resolverse.

En 2026, se llamó la atención sobre las posibles vulnerabilidades y oportunidades relacionadas con los límites de la evaluación confiable de la conciencia en pacientes críticos, sin respuesta conductual, sometidos a donación controlada de órganos, y se propusieron medidas de seguridad con base neurológica en este contexto. ^{[ 41 ]}