Hispanopedia WikiLa ventilación no invasiva ( VNI ) consiste en el uso de soporte respiratorio administrado a través de una mascarilla facial , una mascarilla nasal o un casco. El aire, generalmente con oxígeno añadido, se suministra a través de la mascarilla bajo presión positiva. La presión suele alternar según si la persona está inhalando o exhalando. Se denomina "no invasiva" porque se administra con una mascarilla que se ajusta firmemente a la cara o alrededor de la cabeza, pero sin necesidad de intubación traqueal (un tubo que se introduce por la boca hasta la tráquea). Si bien existen similitudes en cuanto a la interfaz, la VNI no es lo mismo que la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), que aplica un único nivel de presión positiva en las vías respiratorias durante todo el ciclo respiratorio; [ 1 ] La CPAP no proporciona ventilación, pero se utiliza ocasionalmente en afecciones que también se tratan con VNI. [ 2 ]
La ventilación no invasiva se utiliza en la insuficiencia respiratoria aguda causada por diversas afecciones médicas, principalmente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Numerosos estudios han demostrado que el uso adecuado de la VNI reduce la necesidad de ventilación invasiva y sus complicaciones. Además, puede utilizarse a largo plazo en personas que no pueden respirar de forma independiente debido a una enfermedad crónica.
Usos médicos
La VNI para la insuficiencia respiratoria aguda se utiliza particularmente para las exacerbaciones graves de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pero también para la insuficiencia cardíaca descompensada aguda y otras afecciones agudas. [ 3 ] La VNI puede utilizarse de forma aguda y a largo plazo. Algunas personas que presentan insuficiencia respiratoria aguda requieren el uso prolongado de VNI en el hogar. [ 2 ]
Se ha sugerido la ventilación no invasiva en el tratamiento de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) donde puede haber escasez de equipos e instalaciones de ventilación invasiva. [ 4 ] Las mascarillas mal ajustadas pueden emitir aerosoles, lo que requiere cuidadores . [ 5 ]
EPOC
La indicación más común para la ventilación no invasiva aguda es la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC ). La decisión de iniciar la VNI, generalmente en el servicio de urgencias, depende de la respuesta inicial a la medicación ( broncodilatadores administrados por nebulizador ) y de los resultados de las pruebas de gases en sangre arterial . Si después del tratamiento farmacológico los pulmones siguen sin poder eliminar el dióxido de carbono de la sangre ( acidosis respiratoria ), puede estar indicada la VNI. Muchas personas con EPOC tienen niveles crónicamente elevados de CO₂ con compensación metabólica, pero la VNI solo está indicada si el CO₂ aumenta de forma aguda hasta el punto de elevar los niveles de acidez de la sangre (pH < 7,35). [ 6 ] No existe un nivel de acidez por encima del cual no se pueda iniciar la VNI, pero una acidosis más grave conlleva un mayor riesgo de que la VNI sola no sea eficaz y que se requiera ventilación mecánica . [ 6 ]
Otras causas de insuficiencia renal aguda
La bronquiectasia puede provocar insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda (IRHA) , y la VNI puede utilizarse de forma similar a como se hace en la EPOC. [ 2 ] Esto es especialmente cierto cuando la causa subyacente es la fibrosis quística . [ 2 ] La fibrosis quística también produce grandes volúmenes de esputo (flema), lo que puede requerir asistencia de fisioterapia especializada y, en ocasiones, la inserción de una minitraqueostomía para su eliminación. [ 2 ]
En personas con deformidad de la pared torácica o enfermedad neuromuscular, se puede iniciar la VNI si el nivel de CO₂ está elevado, incluso si aún no ha causado acidosis. [ 2 ] En la enfermedad neuromuscular, se utiliza una medida de la respiración conocida como capacidad vital para determinar la necesidad de soporte respiratorio. [ 2 ]
El síndrome de hipoventilación por obesidad (SHO) puede causar insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda. En estos casos, los criterios para iniciar la VNI aguda son similares a los de la EPOC (pH disminuido, CO₂ elevado ) , aunque existen algunos escenarios en los que se puede iniciar la VNI en pacientes hospitalizados a pesar de un pH normal; estos incluyen personas con somnolencia diurna, trastornos respiratorios del sueño y/o evidencia de insuficiencia cardíaca del ventrículo derecho . [ 2 ]
En el edema pulmonar cardiogénico agudo causado por insuficiencia cardíaca descompensada, la calidad de la evidencia es baja, pero los estudios han demostrado un riesgo reducido de muerte y una menor necesidad de intubación traqueal tanto con VNI como con CPAP . [ 6 ] [ 7 ] Tanto la CPAP como la VNI pueden utilizarse en el ámbito de la atención prehospitalaria . [ 6 ]
El asma aguda grave puede causar insuficiencia respiratoria aguda hipertensiva (IRAH), cuando se denomina "asma casi mortal". [ 8 ] Existe evidencia limitada sobre si la VNI es efectiva en esta situación, que conlleva un alto riesgo de requerir ventilación mecánica. Por lo tanto, las guías profesionales no dan una recomendación clara, [ 6 ] [ 8 ] y se sugiere que la VNI solo se utilice en una unidad de cuidados intensivos donde se pueda manejar un mayor deterioro de inmediato, [ 8 ] o no utilizarla en absoluto. [ 2 ] Algunas personas con asma crónica desarrollan una enfermedad fija de las vías respiratorias que se asemeja a la EPOC, y la VNI puede utilizarse en ese contexto. [ 2 ] [ 6 ]
La insuficiencia respiratoria puede desarrollarse después de una cirugía mayor. La VNI puede utilizarse en este contexto durante el período de recuperación. [ 6 ] En aquellos que han recibido ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos y se consideran de alto riesgo de recurrencia, la VNI puede utilizarse para prevenirla. Sin embargo, si se desarrolla insuficiencia respiratoria, se recomienda reiniciar la ventilación mecánica en lugar de la VNI para tratarla. [ 6 ] En aquellos que fueron ventilados por insuficiencia respiratoria hipercápnica, la VNI puede utilizarse para facilitar el proceso de destete. [ 6 ]
Uso crónico/doméstico
El uso crónico de VNI ("VNI domiciliaria") puede estar indicado para la EPOC grave. [ 9 ] Una revisión de 2021 demostró que el uso crónico de ventilación no invasiva mejora la hipercapnia diurna. Además, en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable, la supervivencia parece mejorar y podría haber un beneficio a corto plazo en la calidad de vida relacionada con la salud. [ 10 ]
La VNI domiciliaria también puede estar indicada en personas con enfermedad neuromuscular y deformidad de la pared torácica. [ 2 ]
Las personas con síndrome de hipoventilación por obesidad a menudo requieren VNI inicialmente en su atención, pero muchas pueden cambiar a CPAP. [ 2 ] Las guías de práctica clínica de la Sociedad Torácica Americana (ATS) recomiendan que se proporcione VNI al alta con una evaluación adicional del estudio del sueño como paciente ambulatorio. [ 11 ] Con respecto al inicio del tratamiento de presión positiva, las guías de la ATS recomiendan que en personas que están siendo investigadas por posible apnea obstructiva del sueño (AOS, una condición relacionada), se realice la medición del dióxido de carbono arterial (en alta probabilidad) o del bicarbonato venoso (en probabilidad moderada) para identificar el SHO y para determinar una indicación para el tratamiento. En aquellos con AOS grave y SHO, se recomienda el tratamiento inicial con CPAP aunque la calidad de la investigación que lo respalda sobre la VNI es baja. [ 11 ] En el 30% de las personas con SHO que no tienen también AOS grave, la VNI puede ser más efectiva pero también es más costosa y requiere más recursos. [ 11 ] En aquellos que tienen tanto AOS como HSO, una respuesta deficiente a CPAP a pesar de una buena adherencia puede ser una indicación para cambiar a VNI. [ 12 ]
Las personas con enfermedad de la neurona motora (ENM) pueden requerir ventilación no invasiva (VNI) domiciliaria durante el curso de su enfermedad. Las guías del Reino Unido estipulan que la evaluación de la función respiratoria forma parte del manejo multidisciplinario de la ENM. [ 13 ]
Terminología
En la literatura médica se han utilizado diversos términos para describir la VNI. El nombre más formal, «ventilación con presión positiva no invasiva» (VPPNI o VPPNI), se ha empleado para distinguirla del uso del ventilador de presión negativa, ahora muy poco común (« pulmón de acero »). La marca BiPAP/BIPAP (por presión positiva binivel en las vías respiratorias) también gozó de cierta popularidad, tras el lanzamiento de una de las primeras máquinas de VNI fabricadas por Respironics , pero actualmente se desaconseja su uso. [ 14 ]
Historia
La ventilación no invasiva se ha utilizado desde la década de 1940 para diversas indicaciones, pero su uso actual para problemas respiratorios crónicos surgió en la década de 1980 para personas con debilidad muscular respiratoria crónica, y en la década de 1990 en unidades de cuidados intensivos y otros entornos de cuidados agudos para la insuficiencia respiratoria aguda. [ 14 ] [ 15 ] El desarrollo de la ventilación no invasiva en entornos de cuidados agudos se impulsó aún más mediante investigaciones clínicas a finales de la década de 1980 y principios de la de 1990. Los primeros estudios demostraron que la ventilación con presión positiva administrada mediante mascarilla facial podía mejorar el intercambio gaseoso, reducir el trabajo respiratorio y disminuir la necesidad de intubación endotraqueal en pacientes seleccionados con insuficiencia respiratoria aguda. Los ensayos controlados aleatorizados posteriores en la década de 1990 establecieron aún más su eficacia en diversas poblaciones de pacientes y contribuyeron a su adopción en la práctica de cuidados intensivos. [ 16 ] Estos hallazgos ayudaron a definir los primeros protocolos clínicos e informaron la integración de la ventilación no invasiva en la práctica rutinaria de cuidados intensivos. [ 17 ]
Desde el año 2000, la VNI aguda se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda, especialmente en personas con EPOC, incluso en salas generales en lugar de en la unidad de cuidados intensivos. En el Reino Unido, un informe de 2017 de NCEPOD reveló que existían problemas generalizados en la prestación de atención de alta calidad a los pacientes. [ 18 ]
Referencias
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