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hernia obturatriz

Una hernia obturatriz es un tipo raro de hernia , que comprende el 0,07-1% de todas las hernias, [ 2 ] del suelo pélvico en la que el contenido pélvico o abdominal protruye a tr...

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Una hernia obturatriz es un tipo raro de hernia , que comprende el 0,07-1% de todas las hernias, [ 2 ] del suelo pélvico en la que el contenido pélvico o abdominal protruye a través del agujero obturador . El agujero obturador está formado por una rama del isquion (hueso de la cadera inferior y posterior) así como del hueso púbico. El canal suele tener 2-3 centímetros de largo y 1 centímetro de ancho, creando un espacio para bolsas de grasa preperitoneal .

Etiología

Debido a las diferencias en el ancho y la inclinación de la pelvis femenina y el mayor diámetro del foramen obturador femenino en comparación con la anatomía masculina, [ 3 ] esta hernia es más común en mujeres, especialmente en mujeres multíparas y mayores que tienen un peso muy bajo para su edad y altura. [ 2 ] [ 4 ] Se ha demostrado que el foramen obturador femenino tiene una abertura triangular, mientras que en los hombres es más ovalado. También se ha demostrado que el parto causa múltiples cambios estructurales en el músculo, lo que aumenta el riesgo de formación de hernias con partos múltiples. [ 4 ] Las personas con cuerpos delgados también son más propensas a desarrollar una hernia obturadora debido a que tienen menos tejido adiposo y linfático alrededor del canal obturador. [ 2 ] Los nervios y vasos sanguíneos que pasan a través del canal obturador están cubiertos y protegidos por tejido adiposo . Cuando una persona experimenta una pérdida de peso significativa debido a la desnutrición o una enfermedad crónica, se pierde este tejido graso protector, lo que permite que el contenido pélvico y abdominal se desplace y aumenta el riesgo de una hernia obturatriz. Otros factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar una hernia obturatriz incluyen afecciones que incrementan la presión dentro del abdomen. Ejemplos de estas afecciones son: estreñimiento , multiparidad , ascitis y enfermedad pulmonar crónica (EPOC). [ 1 ]

Diagnóstico

El diagnóstico suele realizarse durante la exploración pélvica laparoscópica después de que la persona llega al hospital con signos y síntomas compatibles con obstrucción intestinal . La exploración pélvica laparoscópica es un procedimiento mínimamente invasivo que permite al cirujano examinar visualmente el contenido del abdomen sin realizar una incisión grande. [ 5 ] El signo de Howship-Romberg sugiere una hernia obturatriz, con aproximadamente el 56,2 % (de 146 pacientes en una revisión sistemática) de las personas que muestran estos signos. [ 2 ] Estos signos empeoran con la extensión del muslo, la rotación medial y la abducción . [ 6 ] Se describe como un dolor agudo y punzante en la distribución medial del muslo/obturador, que se extiende hasta la rodilla y es causado por la hernia que presiona el nervio obturador . El signo de Hannington-Kiff también puede sugerir una hernia obturatriz, que evalúa el reflejo del músculo aductor con un martillo mientras se aplica presión sobre el nervio obturador. [ 7 ] Sin embargo, debido a su rareza, las hernias obturatriz son difíciles de diagnosticar debido a la presencia de otras múltiples causas, síntomas de dolor inespecíficos y signos/síntomas externos mínimos que pueden observarse sin necesidad de pruebas de imagen. El método de referencia actual para el diagnóstico de una hernia obturatriz es la tomografía computarizada abdominal (TC), que se ha utilizado para diagnosticar el 84,2 % de los pacientes en una revisión sistemática reciente sobre hernias obturatriz. [ 2 ]

Debido a la rareza de la hernia obturatriz, se pueden considerar y descartar otras enfermedades antes de llegar al diagnóstico. La obstrucción intestinal es la enfermedad más común que los equipos médicos pueden sospechar, junto con la obstrucción del intestino delgado, el cáncer de colon y la hernia del intestino delgado. [ 8 ]

Pronóstico

Debido a la rareza de la hernia obturatriz, sus causas no se han estudiado ampliamente y, por lo tanto, no es prevenible.

La dificultad para reconocer y diagnosticar las hernias obturadoras suele provocar retrasos en el tratamiento. Dado que el tratamiento quirúrgico de la mayoría de los casos se retrasa, la hernia obturadora tiene potencialmente la tasa de mortalidad más alta entre las hernias de la pared abdominal. [ 9 ] Los estudios han demostrado que, si no se trata, la tasa de mortalidad puede oscilar entre el 50 y el 70 %. [ 10 ]

Cuando una persona con mayor riesgo de hernia obturatriz presenta obstrucción intestinal, debe considerarse la hernia obturatriz. El envejecimiento y la desnutrición son factores comunes que pueden contribuir a las hernias obturatriz. [ 11 ] La grasa peritoneal y el tejido linfático que actúa como una capa protectora sobre el canal obturador se adelgazan con el tiempo, lo que produce un espacio mayor entre los nervios y los vasos, creando el espacio para que se produzca la hernia. Además, las condiciones que aumentan la presión intraabdominal pueden producir relajación del peritoneo. [ 12 ] Las hernias obturatriz ocurren con mayor frecuencia en el lado derecho que en el izquierdo porque el colon sigmoide bloquea físicamente el foramen obturador izquierdo, impidiendo la formación de la hernia.

La formación de una hernia obturatriz ocurre en tres etapas: la etapa preherniaria , la etapa de desarrollo y la tercera etapa. [ 13 ] Durante la etapa preherniaria , el tejido graso preperitoneal entra en la abertura del canal obturador. Durante la etapa de desarrollo , los cambios de la etapa preherniaria progresan hasta formar un saco herniario. Este saco herniario puede contener el apéndice, la trompa de Falopio, el epiplón, el intestino delgado o el intestino grueso. La tercera etapa de la formación de la hernia obturatriz se caracteriza a menudo por síntomas clínicos como resultado de la entrada de un órgano en el canal obturador. [ 14 ] El desarrollo posterior del saco herniario puede ejercer presión sobre el nervio obturador y potencialmente dañarlo. Una complicación común debido al retraso en el tratamiento es la estrangulación. [ 15 ]

El diagnóstico de la hernia obturatriz suele producirse durante la tercera fase o estrangulación, momento en el que la cirugía de urgencia es el tratamiento principal para prevenir la mortalidad. [ 15 ]

Tratamiento

Dada la alta probabilidad de estrangulación intestinal asociada a la hernia obturatriz, el tratamiento sería una intervención quirúrgica. Debido a la ubicación anatómica específica de la hernia obturatriz, la cirugía se clasificaría como un procedimiento de urgencia. [ 15 ]

Abordaje laparoscópico

La reparación laparoscópica de la hernia es una técnica mínimamente invasiva que permite una buena visualización de la hernia y el posible tratamiento simultáneo de otras anomalías dentro del abdomen. [ 16 ] La mayoría de los informes de casos publicados han adoptado un abordaje transabdominal preperitoneal (TAPP). Esta técnica permite al cirujano inspeccionar el interior de la hernia para ver si alguna sección del intestino está atrapada o comprimida. Según el criterio clínico del cirujano, se puede realizar una resección intestinal por vía laparoscópica o mediante conversión a cirugía abierta. [ 15 ]

El método laparoscópico, en particular la reparación TAPP, implica primero la creación de un neumoperitoneo . Esto se realiza típicamente mediante la técnica abierta de Hassen. A continuación, los puertos se colocan estratégicamente a unos 5 cm de la línea media, justo debajo del ombligo. El posicionamiento es crucial, especialmente al evaluar el lado contralateral durante el diagnóstico de una hernia obturatriz unilateral. Esto se debe a que existe la posibilidad de que se pasen por alto hernias simultáneas en tales casos. [ 8 ]

Una vez que el saco herniario se hace visible, se vuelve a colocar cuidadosamente, con una disección meticulosa si es necesario. Se examina el contenido de la hernia, especialmente cualquier porción intestinal. En los casos en que haya una sección del intestino presente, podría ser necesaria una extirpación quirúrgica, siguiendo los procedimientos quirúrgicos estándar. A veces, el saco herniario sobrante se deja tal cual para evitar una disección excesiva. [ 15 ]

Enfoque abierto

El procedimiento quirúrgico abierto para una hernia estrangulada implica una laparotomía media inferior. A través de esta incisión, se localiza la hernia y el cirujano examina su contenido interno. Se toman decisiones sobre su posible extirpación y anastomosis. Posteriormente, se cierra la abertura herniaria mediante sutura directa o la inserción de una malla. [ 17 ] Si bien existen técnicas alternativas como los métodos retropúbico e inguinal, es preferible que las realicen cirujanos con amplia experiencia en estos procedimientos. La incisión abdominal central inferior sigue siendo una opción frecuente debido a su amplia familiaridad y menor riesgo de complicaciones. [ 18 ]

Reparación de malla

Hacia el final del proceso, se puede colocar una malla para reforzar el área reparada. El uso de una malla sintética para reforzar la reparación se ha vuelto más común, especialmente en defectos recurrentes o de mayor tamaño. Esto implica hacer una incisión en la parte frontal del estómago con un instrumento quirúrgico eléctrico. Esta incisión se profundiza cuidadosamente para permitir que el cirujano separe suavemente el revestimiento de la cavidad abdominal del tejido graso subyacente. Cuando hay suficiente espacio, se coloca la malla. Finalmente, el último paso es suturar el revestimiento de la cavidad abdominal en su lugar. La malla distribuye la tensión en el área reparada y tiene como objetivo sellar y fortalecer el área para prevenir futuras hernias. [ 15 ] La mayoría de las hernias, incluidas las hernias obturadoras, tienen una alta tasa de recurrencia. Después de la intervención clínica, la reparación con malla o sin malla son dos de las formas más comunes de finalizar el procedimiento. En un metaanálisis y revisión sistemática reciente de 1760 estudios sobre hernias obturadoras, se encontró que las tasas de recurrencia con reparación con malla presentaban una probabilidad de recurrencia del 31%, con significación estadística y un intervalo de confianza del 95%. Sin embargo, las tasas de mortalidad con reparación con y sin malla mostraron una probabilidad de mortalidad no significativa del 64% al compararlas en 11 estudios y casos. [ 19 ]

Cuidados postoperatorios

El camino hacia la recuperación después de la corrección quirúrgica de una hernia obturatriz puede variar de persona a persona dependiendo de su gravedad, cualquier otro procedimiento simultáneo realizado durante la cirugía y los protocolos de cada hospital. Aunque existen múltiples enfoques de tratamiento diferentes, muchos hospitales seguirán las pautas de su institución para la reparación de hernias de emergencia. [ 15 ] El cuidado posoperatorio para las hernias obturatriz también puede incluir protocolos para ayudar a la recuperación de las resecciones intestinales, ya que este es un procedimiento que puede realizarse durante el tratamiento de la hernia, pero no siempre es necesario. Los enfoques posoperatorios comunes incluyen reposo intestinal, control del dolor y cuidado de la herida.

El reposo intestinal es un término que suelen usar los profesionales de la salud para describir un periodo en el que se evita el consumo de alimentos no sólidos, con el fin de que el tracto digestivo descanse y se recupere. A las personas en reposo intestinal se les puede pedir que solo beban líquidos claros o que eviten por completo el consumo de alimentos y bebidas. En este último caso, la nutrición se administrará mediante una vía intravenosa.

El control del dolor es un aspecto importante a considerar para ayudar a alguien que se acaba de someter a una reparación de hernia. Mantener bajos los niveles de dolor fomenta el movimiento, lo que puede ayudar a acelerar el proceso de curación. El grado de dolor que una persona puede sentir depende de la extensión de su cirugía. No existe una guía oficial adoptada en todos los hospitales sobre cómo abordar el control del dolor en personas que se están recuperando de una reparación de hernia, sin embargo, una búsqueda en diferentes protocolos hospitalarios muestra que los analgésicos de venta libre como el ibuprofeno (comúnmente conocido como Advil o Motrin ) y el paracetamol ( Tylenol ) se recomiendan comúnmente. [ 20 ] [ 21 ] El equipo médico también puede recetar analgésicos más fuertes si es necesario. Además de los medicamentos, aplicar hielo o calor puede ayudar a disminuir el dolor.

El cuidado de las heridas es otro tema que varía según la situación. Las instrucciones específicas sobre cómo cuidar la herida de una persona deben ser analizadas con su médico durante la consulta posterior a la operación.

Debido a su rareza, no existe un protocolo universal sobre el calendario de visitas de seguimiento para la reparación de una hernia obturatriz. La fecha de la cita de seguimiento dependerá de la experiencia clínica del equipo quirúrgico. Generalmente, se solicita a los pacientes que regresen a las 2 y 6 semanas después de la cirugía para que el equipo médico supervise la evolución de la cicatrización y ayude a corregir cualquier molestia o dolor. 

Referencias

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  2. ^ Schizas D, Apostolou K, Hasemaki N, Kanavidis P , Tsapralis D, Garmpis N, et al . (febrero de 2021). "Hernias obturadoras: una revisión sistemática de la literatura". Hernia . 25 (1): 193– 204. doi : 10.1007/s10029-020-02282-8 . PMID 32772276 . S2CID 221070627 .   
  3. ↑ Losanoff JE, Richman BW, Jones JW (mayo de 2002). "Hernia obturatriz". Journal of the American College of Surgeons . 194 (5): 657– 663. doi : 10.1016/S1072-7515(02)01137-7 . PMID 12022607 . 
  4. 1 2 Dhital B, Gul-E-Noor F, Downing KT, Hirsch S, Boutis GS (julio de 2016). " Cambios dinámicos y estructurales del colágeno del tracto reproductivo inducidos por el embarazo" . Biophysical Journal . 111 (1): 57– 68. Bibcode : 2016BpJ...111...57D . doi : 10.1016/j.bpj.2016.05.049 . PMC 4944529. PMID 27410734 .  
  5. ↑ Chitrambalam TG, Christopher PJ, Sundaraj J, Selvamuthukumaran S (septiembre de 2020). "Dificultades diagnósticas en la hernia obturatriz: presentación de un caso raro y revisión de la literatura" . BMJ Case Reports . 13 (9) e235644. doi : 10.1136/bcr-2020-235644 . PMC 7493113. PMID 32933908. S2CID 221745984 .   
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  7. ↑ Hannington-Kiff JG (enero de 1980). "Ausencia del reflejo aductor del muslo en la hernia obturatriz". Lancet . 1 ( 8161): 180. doi : 10.1016/s0140-6736(80)90664-9 . PMID 6101635. S2CID 3256825 .  
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