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Articulo de referencia

Uso no autorizado

El uso fuera de etiqueta es el uso de medicamentos farmacéuticos para una indicación no aprobada o en un grupo de edad, dosis o vía de administración no aprobadas . [ 1 ] Tanto ...

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El uso fuera de etiqueta es el uso de medicamentos farmacéuticos para una indicación no aprobada o en un grupo de edad, dosis o vía de administración no aprobadas . [ 1 ] Tanto los medicamentos recetados como los medicamentos de venta libre (OTC) pueden usarse de forma no autorizada, aunque la mayoría de los estudios sobre el uso fuera de etiqueta se centran en los medicamentos recetados.

El uso no autorizado de medicamentos es muy común y generalmente legal, a menos que infrinja las normas éticas o de seguridad. Los profesionales sanitarios suelen utilizar con éxito la posibilidad de prescribir fármacos para usos distintos a las indicaciones oficialmente aprobadas. Por ejemplo, el metotrexato se usa comúnmente fuera de las indicaciones autorizadas porque sus efectos inmunomoduladores alivian diversos trastornos. [ 2 ] Sin embargo, el uso no autorizado puede conllevar riesgos para la salud y diferencias en la responsabilidad legal . La comercialización de fármacos para uso no autorizado suele estar prohibida.

Leyes sobre indicaciones y etiquetado

Una indicación se refiere a la idoneidad médica de un medicamento para una afección específica; una indicación aprobada se da cuando una agencia reguladora de medicamentos gubernamental certifica formalmente que el medicamento es médicamente apropiado para dicha afección. Las indicaciones pueden depender no solo de la afección que se esté tratando, sino también de otros factores, como la dosis, la edad, el tamaño y el sexo del paciente, si está embarazada o en período de lactancia, y otras afecciones médicas. Por ejemplo, la aspirina generalmente se indica para el dolor de cabeza, pero no para el dolor de cabeza en personas con una reacción alérgica a este medicamento.

Cuando el fabricante del medicamento recibe la autorización de comercialización del organismo gubernamental, puede promocionarlo para las indicaciones específicas aprobadas y acordadas en ese país. Todas las indicaciones legalmente aprobadas figuran en el prospecto o etiqueta del medicamento. Los fabricantes de medicamentos no pueden, por ley, fomentar el uso de medicamentos regulados para indicaciones que no hayan sido aprobadas formalmente por el gobierno del país, incluso si existe evidencia científica significativa para dicha indicación no aprobada o si la agencia reguladora de medicamentos de otro país la ha aprobado.

Sin embargo, los profesionales sanitarios no están obligados a limitar las prescripciones o recomendaciones a las indicaciones aprobadas por el organismo regulador de medicamentos de su país. De hecho, el tratamiento estándar para muchas afecciones incluye usos no autorizados, ya sea como terapia de primera línea o como tratamiento posterior. En otras palabras, para comprender adecuadamente por qué el uso no autorizado es común y generalmente apropiado, en lugar de raro y generalmente inapropiado, es necesario entender que la distinción entre el uso aprobado por la agencia reguladora y el uso no autorizado no es la misma que la distinción entre seguro e inseguro, probado y no probado, o bueno y malo; es un indicador de mayor certeza sobre la eficacia y seguridad de un uso, en contraposición a una menor certeza, en lugar de un indicador de bueno frente a malo. La aprobación regulatoria para una indicación requiere un conjunto de evidencia que cuesta dinero recopilar, y como ocurre con la medicina basada en la evidencia en general, el deseo de una base de evidencia amplia y de alta calidad es un ideal al que la práctica en el mundo real solo puede aspirar y acercarse, en lugar de igualarlo por completo; puede que no haya suficientes recursos para probar cada medicamento para cada indicación posible o lógica de forma exhaustiva. La regulación de la libertad terapéutica adopta, por lo tanto, un enfoque en el que se permite todo aquello que no esté explícitamente prohibido, en lugar de un enfoque en el que se prohíbe todo aquello que no esté explícitamente permitido , y se acepta que los medicamentos pueden utilizarse de forma no autorizada siempre que los prescriba un profesional competente.

Frecuencia de uso fuera de indicación

El uso fuera de indicación es muy común. Los medicamentos genéricos generalmente no tienen patrocinador a medida que se expanden sus indicaciones y usos, y los incentivos para iniciar nuevos ensayos clínicos que generen datos adicionales para que las agencias de aprobación amplíen las indicaciones de los medicamentos patentados son limitados. [ 1 ] Hasta una quinta parte de todos los medicamentos se prescriben fuera de indicación y, entre los medicamentos psiquiátricos, el uso fuera de indicación asciende al 31 %. [ 3 ]

En Estados Unidos, el uso de antipsicóticos pasó de los fármacos típicos en 1995 (84% de todas las consultas por antipsicóticos) a los atípicos en 2008 (93%). El uso de antipsicóticos atípicos ha crecido mucho más allá de la mera sustitución de los fármacos típicos, cuyo uso ahora es poco frecuente. [ 4 ]

Un estudio de 2009 reveló que el 62 % de las consultas pediátricas en EE. UU. entre 2001 y 2004 incluyeron prescripciones fuera de indicación, siendo los niños más pequeños quienes tenían mayor probabilidad de recibirlas. Los médicos especialistas también prescribieron medicamentos fuera de indicación con mayor frecuencia que los pediatras generales. [ 5 ] En 2003, la aprobación de la Ley de Equidad en la Investigación Pediátrica otorgó a la FDA la facultad de exigir a las compañías farmacéuticas que realizaran ensayos clínicos en todos los grupos de edad en los que el uso clínico fuera razonablemente previsible. Según algunas estimaciones, el número de ensayos clínicos realizados en niños entre 2002 y 2012 superó al de los 50 años anteriores. [ 6 ]

En 2014, la Academia Estadounidense de Pediatría publicó una declaración sobre el uso no autorizado de medicamentos en niños. El artículo recomienda a los pediatras que «el uso no autorizado no es incorrecto ni requiere investigación si se basa en evidencia científica sólida, juicio médico experto o literatura publicada» y que «la evidencia, no la indicación de la etiqueta, sigue siendo el criterio de referencia que los profesionales deben utilizar al tomar decisiones terapéuticas para sus pacientes». La declaración también aboga por mayor apoyo e incentivos para los ensayos clínicos de medicamentos en niños y la publicación de todos los resultados, independientemente de si son positivos o negativos. [ 7 ]

Un estudio publicado en 2006 reveló que el uso no autorizado de anticonvulsivos era el más común . El estudio también encontró que el 73% de los usos no autorizados carecían de respaldo científico o este era escaso. [ 3 ]

Por defecto, el uso de fármacos no aprobados es común en obstetricia . Para 2010, tras casi cinco décadas de actividad, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) solo había aprobado dos fármacos para indicaciones obstétricas: la oxitocina y la dinoprostona . [ 8 ] Un mercado pequeño y el alto riesgo de acciones médico-legales, como lo demuestra el caso Bendectin , pueden explicar la reticencia a desarrollar fármacos para su aprobación. [ 8 ]

Algunos medicamentos se usan con más frecuencia fuera de etiqueta que para sus indicaciones originales aprobadas. Un estudio de 1991 de la Oficina de Contabilidad General de los Estados Unidos encontró que un tercio de todas las administraciones de medicamentos a pacientes con cáncer fueron fuera de etiqueta, y más de la mitad de los pacientes con cáncer recibieron al menos un medicamento para una indicación fuera de etiqueta. Una encuesta de 1997 a 200 médicos oncólogos por el American Enterprise Institute y la Sociedad Americana del Cáncer encontró que el 60% de ellos prescribieron medicamentos fuera de etiqueta. [ 9 ] [ 10 ] En algunos casos, los pacientes pueden percibir la eficacia de los tratamientos para fines fuera de etiqueta como mayor que para su propósito indicado. [ 11 ] Con frecuencia, el estándar de atención para un tipo o etapa particular de cáncer implica el uso fuera de etiqueta de uno o más medicamentos. Un ejemplo es el uso de antidepresivos tricíclicos para tratar el dolor neuropático . Esta antigua clase de antidepresivos ahora rara vez se usa para la depresión clínica debido a los efectos secundarios , pero los tricíclicos suelen ser eficaces para tratar el dolor (por ejemplo, la neuropatía ), [ 12 ] así como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), particularmente en adultos. [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ]

Sociedad y cultura

Las compañías farmacéuticas comercializan medicamentos para usos no autorizados de diversas maneras. Estas prácticas de marketing han dado lugar a numerosas demandas y acuerdos extrajudiciales por la promoción inapropiada de fármacos . Algunas de estas demandas han culminado con las mayores indemnizaciones otorgadas a compañías farmacéuticas a nivel mundial.

En Estados Unidos, en 2017, el gobierno consideró permitir la publicidad directa al consumidor para promover el uso de medicamentos fuera de las indicaciones autorizadas. [ 16 ] El nombramiento de Scott Gottlieb como director de la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) impulsó el debate, ya que esta persona aboga por permitir ese tipo de promoción. [ 17 ] [ 18 ]

Regulación en los Estados Unidos

En Estados Unidos, una vez que un medicamento ha sido aprobado para su venta con un fin específico, los médicos pueden prescribirlo para cualquier otro fin que, a su juicio profesional, sea seguro y eficaz, sin limitarse a las indicaciones oficiales aprobadas por la FDA . [ 19 ] [ 20 ] Las compañías farmacéuticas no pueden promocionar un medicamento para ningún otro fin sin la aprobación formal de la FDA. La información de marketing del medicamento incluirá una o más indicaciones, es decir, enfermedades o afecciones médicas para las que se ha demostrado que el medicamento es seguro y eficaz.

Esta prescripción fuera de indicación se realiza con mayor frecuencia con medicamentos genéricos más antiguos que han encontrado nuevos usos, pero que no han pasado por los procesos formales (y a menudo costosos) de solicitud y estudio requeridos por la FDA para su aprobación formal para estas nuevas indicaciones. Sin embargo, suele existir amplia literatura médica que respalda el uso fuera de indicación.

Un ejemplo destacado de cómo las agencias reguladoras abordan el uso no autorizado de medicamentos lo proporciona el Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos de la FDA, que revisa la Solicitud de Nuevo Medicamento (NDA) de una compañía para obtener datos de ensayos clínicos y determinar si los resultados respaldan el medicamento para un uso o indicación específicos. [ 21 ] Si se considera que el medicamento es seguro y eficaz, el fabricante y la FDA acuerdan la redacción específica que describe la dosis, la vía de administración y otra información que se incluirá en la etiqueta del medicamento. Se incluye información más detallada en el prospecto del medicamento.

La FDA aprueba un medicamento para su uso con receta y continúa regulando las prácticas promocionales de la industria farmacéutica para ese medicamento a través del trabajo de la Oficina de Promoción de Medicamentos Recetados (OPDP, anteriormente División de Comercialización, Publicidad y Comunicación de Medicamentos (DDMAC)). [ 22 ] La FDA no tiene la autoridad legal para regular la práctica del medicamento, y el médico puede recetar un medicamento fuera de las indicaciones autorizadas. [ 19 ] Contrariamente a la noción popular, es legal en los Estados Unidos y en muchos otros países usar medicamentos fuera de las indicaciones autorizadas, incluidas sustancias controladas como los opiáceos. Actiq , por ejemplo, se receta comúnmente fuera de las indicaciones autorizadas a pesar de ser una sustancia controlada de la Lista II . Si bien sería legal que un médico decidiera de forma independiente recetar un medicamento como Actiq fuera de las indicaciones autorizadas, es ilegal que la compañía promueva usos fuera de las indicaciones autorizadas entre los prescriptores. De hecho, Cephalon , el fabricante de Actiq, fue multado por promoción ilegal del medicamento en septiembre de 2008. [ 23 ] Bajo la Ley de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos Según la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos (FDCA) en USC 21 §§301-97, los fabricantes tienen prohibido comercializar directamente un medicamento para un uso distinto a la indicación aprobada por la FDA. Sin embargo, en diciembre de 2012, el Tribunal del Segundo Circuito de los Estados Unidos dictaminó que la promoción de usos no autorizados por parte de un representante de ventas de la compañía se consideraba discurso protegido por la Primera Enmienda. [ 24 ] Además, la Ley de Modernización de la Administración de Alimentos y Medicamentos de 1997 creó una excepción a la prohibición de la comercialización de usos no autorizados, permitiendo a los fabricantes proporcionar a los profesionales médicos publicaciones sobre usos no autorizados de un medicamento, en respuesta a una solicitud no solicitada. [ 25 ] En 2004, el gobierno federal y el denunciante David Franklin llegaron a un acuerdo de 430 millones de dólares en Franklin v. Parke-Davis para resolver las demandas de que Warner-Lambert participó en la promoción de Neurontin para usos no autorizados en violación de la FDCA y la Ley de Reclamaciones Falsas . En ese momento, el acuerdo fue una de las mayores recuperaciones contra una compañía farmacéutica en la historia de los Estados Unidos. y el primer acuerdo por promoción fuera de indicación en la historia de Estados Unidos. [ 26 ]

El litigio en torno a la comercialización del ácido eicosapentaenoico de etilo (E-EPA, comercializado como "Vascepa") por Amarin Corporation dio lugar a una decisión judicial en 2015 que cambió el enfoque de la FDA respecto a la comercialización fuera de indicación. El E-EPA fue el segundo medicamento a base de aceite de pescado en ser aprobado, después de los ésteres etílicos de ácidos omega-3 ( Lovaza de GlaxoSmithKline , aprobado en 2004 [ 27 ] ), y las ventas no fueron tan sólidas como Amarin esperaba. Las etiquetas de ambos medicamentos eran similares, pero los médicos recetaban Lovaza a personas con triglicéridos inferiores a 500  mg/dL basándose en cierta evidencia clínica. Amarin quería comercializar activamente el E-EPA también para esa población, lo que habría aumentado considerablemente sus ingresos, y solicitó a la FDA permiso para hacerlo en 2013, el cual fue denegado por la FDA. [ 28 ] En respuesta, en mayo de 2015 Amarin demandó a la FDA por infringir sus derechos de la Primera Enmienda , [ 29 ] y en agosto de 2015 un juez dictaminó que la FDA no podía "prohibir la promoción veraz de un medicamento para usos no aprobados porque hacerlo violaría la protección de la libertad de expresión". [ 30 ] El fallo dejó abierta la cuestión de qué permitiría la FDA que Amarin dijera sobre E-EPA, y en marzo de 2016 la FDA y Amarin acordaron que Amarin presentaría material de marketing específico a la FDA para su revisión, y si las partes no estaban de acuerdo sobre si el material era veraz, buscarían la mediación de un juez. [ 31 ]

Regulación en el Reino Unido

En el Reino Unido, los médicos pueden prescribir medicamentos fuera de indicación. Según las directrices del Consejo Médico General , el médico debe estar convencido de que existe suficiente evidencia o experiencia en el uso del medicamento para demostrar su seguridad y eficacia. La prescripción puede ser necesaria cuando no se dispone de un medicamento con la licencia adecuada para satisfacer las necesidades del paciente (o cuando la prescripción forma parte de una investigación aprobada). [ 32 ]

Regulación en China continental

El 20 de agosto de 2021, el Comité Permanente del XIII Congreso Nacional del Pueblo de la República Popular China aprobó la Ley de Profesionales Médicos, que permitía explícitamente el uso no autorizado de medicamentos en determinadas circunstancias. [ 33 ] Antes de su aprobación, no existía legislación específica sobre el uso no autorizado de medicamentos en China, y la práctica se encontraba en un vacío legal. [ 34 ]

Medicamentos veterinarios

El veterinario dispone de una farmacopea mucho más reducida que el médico de medicina humana . Por lo tanto, es más probable que los medicamentos se utilicen fuera de indicación; esto suele implicar el uso de un medicamento humano en un animal, cuando no existe un medicamento equivalente autorizado para esa especie. Este problema se agrava en especies exóticas (como reptiles y roedores), donde existen muy pocos medicamentos autorizados, si es que hay alguno. Además, especialmente en Europa , los veterinarios equinos se ven obligados a utilizar muchos medicamentos fuera de indicación, ya que el caballo se clasifica como un animal de producción de alimentos y muchos medicamentos veterinarios están etiquetados específicamente para no ser utilizados en animales destinados al consumo humano.

En Estados Unidos, esta práctica está permitida por la Ley de Clarificación del Uso de Medicamentos Veterinarios de 1994 (PL 103-396). La FDA prohíbe específicamente el uso no autorizado de varios antibióticos, antiinflamatorios y hormonas en animales destinados a la producción de alimentos. La FDA también controla estrictamente el uso de ciertos medicamentos recetados por veterinarios cuando se administran en el alimento de estos animales. [ 35 ]

Véase también

Referencias

  1. 1 2 Randall S. Stafford (2008). "Regulación del uso de medicamentos fuera de etiqueta: repensando el papel de la FDA" . N Engl J Med . 358 (14): 1427– 1429. doi : 10.1056/NEJMp0802107 . PMID 18385495 . 
  2. ↑ Briem, S; et al. (2011), "[Uso actual "fuera de etiqueta" de metotrexato para enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas]", Z Rheumatol , 70 (2): 123– 128, doi : 10.1007/s00393-010-0685-2 , PMID 21267732 .  
  3. 1 2 David C. Radley; Stan N. Finkelstein; Randall S. Stafford (2006). "Prescripción fuera de etiqueta entre médicos de consultorio". Archives of Internal Medicine . 166 (9): 1021– 1026. doi : 10.1001/archinte.166.9.1021 . PMID 16682577 . 
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  5. ↑ Bazzano; Mangione-Smith, Rita; Schonlau, Matthias ; Suttorp, Marika; Brook, Robert H. (2009). "Prescripción fuera de indicación a niños en el entorno ambulatorio de los Estados Unidos". Ambulatory Pediatrics . 9 (2): 81– 8. doi : 10.1016/j.acap.2008.11.010 . PMID 19329098 . 
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  • Artículo sobre la bioética de la prescripción de medicamentos fuera de indicación.