Onconefrología

La onconefrología (del griego antiguo onkos (ὄγκος), que significa masa, tumor o volumen , nephros (νεφρός), que significa riñón , y el sufijo -logía (-λογία), que significa "estudio de") es una especialidad de la nefrología que se ocupa del estudio de las enfermedades renales en pacientes con cáncer. Un nefrólogo que atiende a pacientes con cáncer y enfermedad renal se llama onconefrólogo. Esta rama de la nefrología abarca la nefrotoxicidad asociada con los quimioterápicos existentes y nuevos, la enfermedad renal en relación con el trasplante de células madre, los trastornos renales paraneoplásicos, las paraproteinemias (mieloma y amiloidosis), los trastornos electrolíticos asociados con el cáncer y otros que se describen a continuación.

Dado que los onconefrólogos se ocupan principalmente de la enfermedad renal en pacientes con cáncer, existen varios aspectos únicos de esta práctica en comparación con la nefrología general. Por ejemplo, los pacientes que reciben quimioterapia pueden sufrir daño renal debido a la destrucción de las células cancerosas. ^{[ 1 ]} También existen diversos trastornos electrolíticos complejos que pueden ocurrir debido al propio cáncer o como efectos secundarios de los quimioterápicos. Un ejemplo es el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), un trastorno de baja concentración de sodio sérico , descrito inicialmente en el cáncer de pulmón y que es una alteración electrolítica común en esta población. Las alteraciones de líquidos, electrolitos y ácido-base son mucho más frecuentes y a menudo graves en quienes reciben quimioterapia. Varios agentes quimioterapéuticos , como el cisplatino , se asocian con lesiones renales agudas y crónicas.

Además, se reconoce cada vez más que los trastornos hematológicos y oncológicos primarios pueden afectar a los riñones en forma de enfermedad glomerular que puede manifestarse con proteinuria, hematuria, hipertensión y disminución de la función renal. Algunos ejemplos incluyen cánceres hematológicos como las gammapatías monoclonales (paraproteinemias), que pueden tener implicaciones renales significativas en forma de nefropatía por cilindros o amiloidosis sistémica de cadenas ligeras . ^{[ 2 ]} También se reconoce cada vez más la existencia de enfermedades glomerulares paraneoplásicas como la nefropatía membranosa y la enfermedad de cambios mínimos , que pueden ser consecuencia de una neoplasia maligna oculta.

La onconefrología también abarca las enfermedades renales exclusivas del trasplante de médula ósea (trasplante de células madre o TCM), que se observan con frecuencia en pacientes con cáncer . Algunas enfermedades renales asociadas al TCM incluyen la enfermedad de injerto contra huésped , el síndrome de obstrucción sinusoidal y la microangiopatía trombótica . ^{[ 3 ]}

La lesión renal aguda (LRA) es una complicación temida con frecuencia en pacientes con cáncer, ya que puede interrumpir la terapia que salva vidas y potencialmente tener implicaciones de mortalidad. La incidencia exacta de LRA en esta población puede variar. En un estudio retrospectivo de una UCI de un solo centro, el riesgo fue tan alto como 6% y la supervivencia a los 60 días fue tan baja como 14% en aquellos que requirieron diálisis. ^{[ 4 ]} La LRA en esta población puede deberse a la depleción de volumen por vómitos y diarrea que ocurren después de la quimioterapia o, ocasionalmente, debido a la toxicidad renal de los agentes quimioterapéuticos. Con menor frecuencia, la LRA puede ocurrir debido a la obstrucción del flujo de orina por el tumor,  agrandamiento de los ganglios linfáticos o debido a microtrombos vasculares como los que se observan en microangiopatías trombóticas como la púrpura trombocitopénica trombótica y el síndrome urémico hemolítico atípico . Los agentes más nuevos, como el factor de crecimiento endotelial anti-vascular (anti-VEGF), también se asocian con lesiones similares, así como proteinuria , hipertensión y microangiopatía trombótica . ^{[ 5 ]} Además, las células cancerosas pueden causar IRA al infiltrarse en el riñón o al precipitarse dentro de los túbulos , como se observa en las paraproteinemias.

Con opciones de manejo más efectivas para pacientes con cáncer, hay muchos más sobrevivientes de cáncer con disminución residual de la función renal debido a las causas mencionadas anteriormente. Los pacientes con cáncer y enfermedad renal crónica (ERC) tienen una supervivencia significativamente menor que la población general. ^{[ 6 ]} Un área de gran interés es la estimación de la función renal en pacientes con cáncer, ya que tiene un impacto directo en la dosificación de la quimioterapia, la selección y la elegibilidad para los quimioterápicos. Sobreestimar la función renal puede llevar a sobredosificación y toxicidad de los medicamentos, mientras que subestimarla puede impedir que los pacientes reciban terapias novedosas clave. Se necesitan más estudios para determinar la fórmula de estimación más precisa de la función renal. ^{[ 7 ]} En general, un enfoque colaborativo con oncólogos y onconefrólogos es importante para el manejo de la ERC y para abordar preocupaciones como la terapia de reemplazo renal y el trasplante en esta población.

Grandes centros académicos en Estados Unidos y otros países han comenzado a desarrollar un enfoque onconefrológico para el manejo de estos trastornos complejos. La terapia puede ser tan simple como limitar los agentes causantes y ajustar la dosis de los quimioterápicos, o tan compleja como agregar regímenes inmunosupresores. La terapia de reemplazo renal, en forma de hemodiálisis y terapia de reemplazo renal continua, también se considera en estos pacientes durante la insuficiencia renal aguda o enfermedades que conducen a la enfermedad renal terminal. La malignidad activa generalmente contraindica el trasplante renal , pero a veces se puede retrasar según el tipo de tumor y el riesgo de recurrencia. ^{[ 8 ]} El uso de terapia inmunosupresora después del trasplante puede aumentar el riesgo de neoplasias malignas como el cáncer de piel y, rara vez, causar trastornos linfoproliferativos postrasplante . Algunos centros pueden ofrecer trasplante renal en el contexto de gammapatía monoclonal de importancia renal, pero el riesgo de recurrencia es común. ^{[ 9 ]} Por estas razones, el papel del trasplante continúa siendo un área de debate y expansión activa.

Los temas que suelen interesar a los onconefrólogos son:

Para ser considerado onconefrólogo, es necesario completar la facultad de medicina, la residencia en medicina interna y la subespecialización en nefrología general. Tras la residencia en nefrología general, se puede optar por una subespecialización en onconefrología en algunos centros académicos selectos que ofrecen este programa de tercer año. Entre los centros que ofrecen esta formación se encuentran Memorial Sloan Kettering, MD Anderson, Northwell Health (Hofstra), Mayo Clinic y la Universidad de Toronto. Actualmente, no existe un proceso de certificación profesional y este año adicional de formación es opcional.

Se han escrito varios libros de texto sobre este tema. Onconephrology: Cancer, Chemotherapy and the Kidney de Jhaveri y Salahudeen, publicado por Springer ^{[ 10 ]} , y Cancer and the Kidney de Cohen, publicado por Oxford University Press ^{[ 11 ].} Además, la Sociedad Americana de Nefrología creó el primer Foro de Onconephrología (ONF) bajo el liderazgo de Salahudeen y Bonventre, centrado en la onconephrología a nivel nacional. Existe una revista especializada en este campo, la Journal of Onconephrology (JON) ^{[ 12 ] .}

La Sociedad Americana de Onconefrología (ASON) fue cofundada en 2021 por Shruti Gupta, Kenar D. Jhaver, Arash Rashidi y Biruh T. Workeneh. Según su sitio web, su misión oficial es promover la investigación, las actividades clínicas y la educación relacionadas con la onconefrología.