Referencia abierta

La derivación abierta en los seguros médicos privados se refiere a la práctica de un médico generalista que deriva a los pacientes a cualquier especialista con una especialidad particular para su tratamiento en lugar de nombrar explícitamente a un especialista específico. La compañía de seguros elegirá entonces un especialista que tenga la especialidad especificada de una lista aprobada que mantiene u ofrecerá la opción de dos o tres especialistas de esta lista para que el paciente elija entre ellos.

El Open Referral fue introducido por primera vez a gran escala en el Reino Unido por Bupa , la aseguradora médica privada más grande por ingresos por suscripción, que adoptó este sistema para los esquemas ofrecidos a sus grandes clientes corporativos a partir del 1 de enero de 2012. ^[1] Varias otras grandes compañías de seguros han introducido desde entonces esquemas similares, incluidas Axa PPP y Aviva , ^[2] la segunda y tercera aseguradoras médicas privadas más grandes respectivamente. ^{[3] : 30} Las compañías de seguros más grandes pueden usar un esquema de este tipo para negociar descuentos con los consultores que desean ser incluidos en su lista aprobada, en función del volumen significativo de compras que están realizando. ^[4] BUPA, AXA PPP y Aviva representan más del 78% del mercado total de seguros médicos privados en el Reino Unido entre ellos, medido por ingresos por suscripción. ^{[3] : 30} No estar incluido en las listas de estas compañías de seguros podría resultar en un "déficit significativo en la demanda" de proveedores de atención médica según Laing's Healthcare Market Review 2010-11. ^{[3] : 89}

Los defensores de la derivación abierta citan como ventajas del sistema que los datos que han recopilado de derivaciones anteriores los colocan en una mejor posición para encontrar un consultor privado adecuado en comparación con muchos médicos de cabecera. La compañía de seguros Simplyhealth afirmó que “la derivación abierta reconoce que las relaciones entre pacientes y médicos de cabecera son diferentes a las de hace cinco o diez años. En los viejos tiempos, los médicos de cabecera conocían a todos los consultores de su área, pero ahora no es así y tampoco tienen relaciones tan sólidas con los pacientes”. ^[5] El uso de un consultor de una lista aprobada también garantiza que el costo del tratamiento esté completamente cubierto por el seguro, mientras que los honorarios de un consultor especificado por el médico de cabecera o elegido por el paciente pueden ser más altos que la cobertura proporcionada por el seguro, lo que deja al paciente la responsabilidad de compensar el déficit. ^[6] Las compañías de seguros que ofrecen una selección de consultores también citan una mayor elección en comparación con una única sugerencia que podría haber ofrecido un médico de cabecera. ^[1]

Los médicos se han opuesto al sistema de derivación abierta de Bupa, argumentando que el sistema reduce la elección del paciente. ^[7] Los pacientes que han recibido previamente tratamiento de un especialista en particular pueden no poder volver a utilizarlo si no aparecen en la lista aprobada después de pasarse a un producto que utiliza la derivación abierta. Algunos proveedores citan la eliminación de la elección del especialista por parte del médico de cabecera y del paciente como la eliminación de una de las principales ventajas que ofrece el seguro médico privado sobre la atención sanitaria pública . ^{[1] [8]}

En 2012, una encuesta realizada por GFKNOP reveló que el 87% de los médicos especialistas creían que los pacientes recibirían un peor tratamiento como resultado de la derivación abierta. ^[8] Una encuesta realizada por la Oficina de Comercio Justo reveló que el 7% de los médicos de cabecera consideraban que su función consistía en "hacer una recomendación definitiva para una elección particular de centro y/o médico especialista". ^[6]