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Trastorno disfórico premenstrual

El trastorno disfórico premenstrual ( TDPM ) es un trastorno del estado de ánimo caracterizado por síntomas emocionales, cognitivos y físicos. El TDPM puede causar malestar y de...

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El trastorno disfórico premenstrual ( TDPM ) es un trastorno del estado de ánimo caracterizado por síntomas emocionales, cognitivos y físicos. El TDPM puede causar malestar y deterioro significativos durante la fase lútea del ciclo menstrual (entre la ovulación y la menstruación). Los síntomas suelen mejorar a los pocos días del inicio de la menstruación y son mínimos o inexistentes en la semana posterior a la menstruación. [ 1 ] El TDPM tiene un profundo impacto en la calidad de vida de una persona y aumenta drásticamente el riesgo de ideación suicida e incluso intentos de suicidio . [ 2 ] [ 3 ] Muchas mujeres experimentan molestias o cambios leves del estado de ánimo antes de la menstruación, pero entre el 5 % y el 8 % experimentan síndrome premenstrual (SPM) grave , que causa malestar o deterioro funcional significativos. [ 4 ] Dentro de este grupo, algunas cumplirán los criterios para el TDPM. [ 5 ]

Se desconoce la causa exacta del trastorno disfórico premenstrual (TDPM). Los niveles de hormonas ováricas durante el ciclo menstrual no difieren entre las personas con TDPM y la población general. [ 6 ] Sin embargo, dado que los síntomas se presentan solo durante los ciclos ovulatorios y desaparecen después de la menstruación, se cree que se debe a fluctuaciones en las hormonas sexuales gonadales o a variaciones en la sensibilidad a las hormonas sexuales. [ 7 ]

En 2017, investigadores de los Institutos Nacionales de Salud descubrieron que las mujeres con trastorno disfórico premenstrual (TDPM) presentan alteraciones genéticas que hacen que sus vías de regulación emocional sean más sensibles al estrógeno y la progesterona , así como a sus derivados químicos. Los investigadores creen que esta mayor sensibilidad puede causar los síntomas del TDPM. [ 8 ]

El trastorno disfórico premenstrual (TDPM) se añadió a la lista de trastornos depresivos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en 2013. [ 1 ] Tiene 11 síntomas principales, de los cuales deben estar presentes cinco para un diagnóstico de TDPM. [ 7 ] Aproximadamente el 20 % de las mujeres tienen algunos síntomas de TDPM, pero tienen menos de cinco o no presentan deterioro funcional. [ 9 ]

El tratamiento de primera línea para el TDPM es con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que pueden administrarse de forma continua durante todo el ciclo menstrual o intermitente, con tratamiento solo durante la fase sintomática (aproximadamente 14 días por ciclo). [ 10 ] La terapia hormonal con anticonceptivos orales que contienen drospirenona también ha demostrado eficacia en la reducción de los síntomas del TDPM. [ 11 ] La terapia cognitivo-conductual , ya sea en combinación con ISRS o sola, ha demostrado ser eficaz en la reducción del deterioro. [ 12 ] Las modificaciones dietéticas y el ejercicio también pueden ser útiles, pero los estudios que investigan estos tratamientos no han demostrado eficacia en la reducción de los síntomas del TDPM. [ 10 ]

Signos y síntomas

Los médicos consideran los síntomas anímicos, los síntomas físicos y el impacto en la vida de la paciente para diagnosticar el trastorno disfórico premenstrual (TDPM). Los síntomas anímicos incluyen disforia , labilidad emocional (cambios rápidos de emociones), irritabilidad y enojo que pueden provocar conflictos, ansiedad, sensación de nerviosismo, desesperanza, dificultad para concentrarse, cambios en el apetito, dormir más o menos de lo habitual o sensación de pérdida de control. Los síntomas físicos son similares a los del síndrome premenstrual, como sensibilidad o hinchazón en los senos, dolor articular, dolor muscular , aumento de peso e hinchazón abdominal . [ 1 ]

Debido a la amplia variedad en la presentación clínica, el inicio de los síntomas solo durante o alrededor de la fase lútea es clave para diagnosticar a alguien con TDPM en lugar de cualquier otro trastorno del estado de ánimo. [ 13 ] El TDPM sigue un patrón cíclico predecible. Los síntomas comienzan en la fase lútea tardía del ciclo menstrual (después de la ovulación) y terminan o se reducen notablemente poco después de que comienza la menstruación. [ 14 ] En promedio, los síntomas duran seis días, pero pueden comenzar hasta dos semanas antes de la menstruación, lo que significa que los síntomas pueden sentirse hasta por tres semanas fuera de un ciclo. Los síntomas graves pueden comenzar y empeorar hasta el inicio de la menstruación, y muchas no sienten alivio hasta unos días después de que termina la menstruación. Los síntomas más intensos ocurren en la semana y los días previos al primer día de flujo menstrual. [ 4 ] Los síntomas generalmente cesan poco después del inicio del período menstrual o unos días después de que termina. [ 10 ] [ 15 ] Existen varios cuestionarios de seguimiento de síntomas y gravedad para documentar la presencia y gravedad de los síntomas a lo largo de ciclos menstruales consecutivos. [ 16 ] [ 13 ]

La Sociedad Internacional para el Estudio de los Trastornos Premenstruales (ISPMD, por sus siglas en inglés) define dos categorías de trastornos premenstruales: el trastorno premenstrual básico y el trastorno premenstrual variante.

El TPM básico tiene seis características, centrándose principalmente en la naturaleza cíclica del TDPM y su inicio típico premenstrual, que se sigue durante más de dos ciclos menstruales. Las cuatro variantes clasificadas del TPM implican variables más inesperadas que causan el inicio del malestar premenstrual, como el TPM con ausencia de menstruación o la exacerbación premenstrual, en la que los síntomas de otro trastorno psicológico preexistente pueden intensificarse como resultado del inicio del TDPM. [ 13 ]

Epidemiología

Aproximadamente entre el 5 y el 8 % de las mujeres en edad reproductiva experimentan síndrome premenstrual severo ; la mayoría de ellas también cumplen los criterios para el trastorno disfórico premenstrual (TDPM). [ 4 ]

Fisiopatología

Los síntomas del trastorno disfórico premenstrual (TDPM) solo se presentan en mujeres menstruantes. Por lo tanto, no aparecen durante el embarazo, después de la menopausia ni en mujeres con ciclos anovulatorios. Otros trastornos del estado de ánimo suelen persistir a lo largo de toda la vida reproductiva y son independientes del ciclo menstrual de la mujer. [ 17 ]

El consenso actual sobre la causa del TDPM es una combinación de mayor sensibilidad a los niveles fluctuantes de ciertas hormonas (es decir, las hormonas reproductivas), estrés ambiental y predisposición genética . [ 13 ] Los esteroides sexuales —estrógeno y progesterona— son neuroactivos; se ha observado en modelos de ratas que participan en las vías de la serotonina. [ 13 ] La serotonina participa en la regulación del estado de ánimo junto con el estrógeno, cuyos receptores se encuentran en la corteza prefrontal y el hipocampo , las regiones más conocidas por su participación en la regulación del estado de ánimo y la cognición en general. [ 4 ] [ 13 ]

Aunque el momento de aparición de los síntomas sugiere que las fluctuaciones hormonales son la causa del TDPM, no se ha identificado un desequilibrio hormonal demostrable en mujeres con TDPM. Los niveles de hormonas reproductivas y sus metabolitos en mujeres con y sin TDPM son indistinguibles. [ 18 ] [ 19 ] [ 20 ] En cambio, se plantea la hipótesis de que las mujeres con TDPM son más sensibles a los niveles normales de fluctuaciones hormonales, predominantemente estrógeno y progesterona, lo que produce eventos bioquímicos en el sistema nervioso que causan los síntomas premenstruales. [ 20 ] Estos síntomas son más predominantes en mujeres con predisposición al trastorno. [ 14 ]

Es evidente que los trastornos premenstruales tienen una base biológica y no son simplemente fenómenos psicológicos o culturales. El TDPM ha sido reportado por mujeres menstruantes en todo el mundo, lo que indica una base biológica que no es geográficamente selectiva. [ 4 ] La mayoría de los psicólogos infieren que este trastorno es causado tanto por una reacción a la fluctuación hormonal como por componentes genéticos. Existe evidencia de la heredabilidad de los síntomas premenstruales (reportados retrospectivamente) a partir de varios estudios de gemelos y familias realizados en la década de 1990, con una heredabilidad del TDPM de aproximadamente el 56 %. [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ]

Factores genéticos

Aún se debate en la comunidad académica si este trastorno tiene o no una base genética específica. Los posibles factores genéticos que contribuyen al trastorno disfórico premenstrual (TDPM) tampoco se han investigado a fondo. Sin embargo, recientemente se han identificado múltiples factores genéticos que contribuyen a los cambios de humor, la depresión, la irritabilidad, el aumento del apetito, los problemas para dormir, el acné , la retención de líquidos, los dolores de cabeza, las náuseas y otros síntomas asociados con este trastorno.

Numerosos estudios han señalado que un polimorfismo del gen del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), un gen que contribuye al funcionamiento y la supervivencia de las neuronas en el cerebro mediante la producción de una proteína que ayuda al crecimiento, la maduración y el mantenimiento de estas células, podría desempeñar un papel en la aparición de los síntomas del trastorno disfórico premenstrual (TDPM). Esto se debe a que el resultado de este polimorfismo reproduce las características distintivas del TDPM: cambios de humor drásticos, depresión e irritabilidad relacionados con el ciclo menstrual. Este gen ha sido ampliamente estudiado en relación con la depresión y, de forma prometedora para la investigación del TDPM, los ratones homocigotos para el polimorfismo BDNF mostraron rasgos similares a la ansiedad que fluctuaban y cambiaban en torno al estro, de forma análoga a la menstruación humana, imitando así algunos de los síntomas del TDPM. [ 24 ]

Factores de riesgo

También se ha descubierto que los factores estresantes ambientales aumentan el riesgo de síntomas del TDPM prospectivamente. [ 25 ] [ 26 ] Los componentes ambientales como el estrés, la fluctuación hormonal y la epigenética juegan un papel clave en la patología y el inicio del trastorno. [ 8 ] [ 27 ] Algunos estudios han señalado evidencia de trauma interpersonal (violencia doméstica, trauma físico o emocional o consumo de sustancias) o cambios estacionales (haciendo que el TDPM sea potencialmente comórbido con el trastorno afectivo estacional ) que tienen un impacto en el riesgo de TDPM. [ 10 ] [ 28 ] Pero el trastorno preexistente más común encontrado en quienes son diagnosticados con TDPM es la depresión mayor, en la que ya la tenían o fueron diagnosticadas erróneamente cuando solo deberían haber sido diagnosticadas con TDPM. [ 28 ] Finalmente, un factor de riesgo fácilmente modificable para el TDPM es el tabaquismo. Un metaanálisis encontró un riesgo drásticamente mayor de desarrollar TDPM en mujeres menstruantes que fuman. [ 29 ]

Relación con el embarazo y la menopausia

Las mujeres con TDPM suelen experimentar la desaparición de sus síntomas durante el embarazo . El trastorno disfórico premenstrual es principalmente un trastorno del estado de ánimo asociado con el inicio de la menstruación; el embarazo, la menopausia y las histerectomías provocan el cese de la menstruación, impidiendo así la aparición de los síntomas supuestamente causados ​​por esteroides sexuales/serotonina. [ 30 ] [ 31 ] Los síntomas del TDPM pueden empeorar tras el embarazo u otros eventos asociados, como el parto y el aborto espontáneo. [ 32 ]

Los estudios sobre la asociación entre el trastorno disfórico premenstrual (TDPM) y la depresión posparto (DPP) han arrojado resultados contradictorios. [ 33 ] Si bien un estudio amplio de mujeres con TDPM confirmado prospectivamente no encontró una mayor prevalencia de depresión posparto en esa población que en los controles, [ 31 ] otros [ 34 ] [ 35 ] han encontrado una asociación positiva, y un estudio halló una relación bidireccional entre el TDPM y la DPP (lo que significa que los antecedentes de TDPM aumentan el riesgo de DPP futura, y viceversa). [ 36 ]

comorbilidades de salud mental

La incidencia de por vida de otros trastornos psiquiátricos es alta entre las mujeres con TDPM. Un artículo de revisión anterior (2002) que utilizó la edición anterior del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM-IV ) que utilizó estudios de 1966 a 2002 sobre SPM y trastornos de salud mental y seleccionó pacientes que cumplieron retrospectivamente los criterios diagnósticos para TDPM encontró que el trastorno depresivo mayor , el trastorno afectivo estacional y el trastorno de ansiedad generalizada a menudo coexisten en el TDPM. [ 37 ] Otro estudio de revisión sistemática sugiere que las pacientes con trastorno bipolar, tipo I o II, tienen una mayor incidencia de TDPM. [ 38 ] Si bien el diagnóstico de TDPM requiere que un profesional de la salud mental determine que los síntomas que enfrenta una mujer no se deben a una condición de salud mental o física subyacente, otras condiciones a menudo coexisten y afectan la calidad de vida y el plan de tratamiento para las personas con TDPM. Un estudio de 2025 de la comunidad de apoyo entre pares de Reddit r/PMDD encontró que los usuarios mostraron una disminución en las asociaciones con la depresión y la ansiedad después de participar en el foro, posiblemente reflejando una reconfiguración de la interpretación de los síntomas. [ 39 ]

Suicidio

Se han establecido vínculos previos entre la conducta suicida y el SPM, pero las mujeres con TDPM tienen más probabilidades de considerar e intentar el suicidio incluso al controlar las comorbilidades de salud mental. [ 40 ] A pesar del aumento de la ideación y los intentos suicidas en esta población, los datos actuales sugieren que la ideación o la acción suicida no tienen más probabilidades de ocurrir durante la fase lútea tardía, cuando se presentarían los síntomas del TDPM. [ 41 ] Es difícil estudiar si el tratamiento reduce la conducta suicida debido a las múltiples razones que se proporcionan para la ideación suicida. Sin embargo, se ha documentado ampliamente que el tratamiento reduce los síntomas físicos y emocionales del TDPM. [ 42 ] [ 10 ]

Diagnóstico

Varias guías médicas de expertos proporcionan criterios diagnósticos para el TDPM. El diagnóstico puede apoyarse haciendo que las mujeres que buscan tratamiento para el TDPM utilicen un método de registro diario para documentar sus síntomas. [ 13 ] El registro diario ayuda a distinguir cuándo se experimentan alteraciones del estado de ánimo y permite distinguir más fácilmente el TDPM de otros trastornos del estado de ánimo. Con el TDPM, los síntomas del estado de ánimo están presentes solo durante la fase lútea, o las últimas dos semanas, del ciclo menstrual. [ 14 ] Mientras que los síntomas del estado de ánimo del TDPM son cíclicos, otros trastornos del estado de ánimo son variables o constantes en el tiempo. Aunque no hay consenso sobre el instrumento más eficiente para confirmar un diagnóstico de TDPM, varias escalas validadas para registrar los síntomas premenstruales incluyen el Calendario de Experiencias Premenstruales (COPE), el Registro Diario de Gravedad de los Problemas (DRSP) y el Registro Prospectivo de la Gravedad de la Menstruación (PRISM). [ 16 ] [ 43 ] En el contexto de la investigación, a menudo se aplican puntos de corte numéricos estandarizados para verificar el diagnóstico. [ 16 ] La dificultad de diagnosticar el TPM es una de las razones por las que puede resultar difícil para los abogados citar el trastorno como defensa en los casos muy raros en los que el TPM está presuntamente asociado con la violencia criminal. [ 44 ]

DSM-5

El DSM-5 estableció siete criterios (A a G) para el diagnóstico del TDPM, que se parafrasean a continuación. [ 1 ] Existe una superposición entre los criterios para el TDPM en el DSM-5 y los criterios que se encuentran en el Registro Diario de Gravedad de los Problemas (DRSP). [ 16 ] [ 43 ]

Según el DSM-5, el diagnóstico de trastorno disfórico premenstrual (TDPM) requiere la presencia de al menos cinco de estos síntomas, uno de los cuales debe ser uno de los números 1 a 4. Estos síntomas deben presentarse durante la semana previa a la menstruación y remitir tras su inicio. Para cumplir con los criterios diagnósticos, los síntomas deben registrarse prospectivamente durante dos ciclos de ovulación consecutivos para confirmar su carácter temporal y cíclico. Además, los síntomas deben ser lo suficientemente graves como para afectar el trabajo, los estudios, las actividades sociales y/o las relaciones interpersonales.

Los síntomas del Criterio AC deben haberse cumplido para la mayoría de los ciclos menstruales que ocurrieron en el año anterior y deben haber causado un deterioro significativo en el funcionamiento familiar, laboral, escolar o social. ( Criterio D ).

Momento

Criterio A : Durante la mayoría de los ciclos menstruales a lo largo del último año, al menos cinco de los síntomas descritos en los Criterios B y C deben estar presentes en la última semana antes del inicio de la menstruación, deben comenzar a mejorar a los pocos días del inicio de la menstruación y volverse mínimos o desaparecer en la semana posterior a la menstruación.

Síntomas

Criterio B: Debe estar presente uno (o más) de los siguientes síntomas:

  1. Labilidad afectiva marcada (por ejemplo, cambios de humor, sentirse repentinamente triste o con ganas de llorar, o mayor sensibilidad al rechazo).
  2. Irritabilidad o enojo marcados o aumento de los conflictos interpersonales
  3. Estado de ánimo marcadamente deprimido, sentimientos de desesperanza o pensamientos autocríticos.
  4. Ansiedad marcada, tensión y/o sensación de estar nervioso o en tensión.

Criterio C: Debe estar presente uno (o más) de los siguientes síntomas adicionalmente, para alcanzar un total de 5 síntomas cuando se combinan con los síntomas presentes del Criterio B anterior: [ 1 ]

  1. Disminución del interés en las actividades habituales (por ejemplo, trabajo, escuela, amigos, pasatiempos).
  2. Dificultad subjetiva para concentrarse.
  3. Letargo, fatiga fácil o marcada falta de energía.
  4. Cambios marcados en el apetito; comer en exceso; o antojos específicos de alimentos.
  5. Hipersomnia o insomnio.
  6. Una sensación de estar abrumado o de perder el control.
  7. Síntomas físicos como sensibilidad o hinchazón en los senos, dolor en las articulaciones o los músculos, sensación de hinchazón o aumento de peso.

Gravedad

Criterio D: Los síntomas observados en los Criterios AC están asociados con malestar clínicamente significativo o interferencia con el trabajo, la escuela, las actividades sociales habituales o las relaciones con los demás (por ejemplo, evitación de actividades sociales; disminución de la productividad y la eficiencia en el trabajo, la escuela o el hogar).

Consideración de otros trastornos psiquiátricos

Criterio E : El trastorno no es simplemente una exacerbación de los síntomas de otro trastorno, como el trastorno depresivo mayor , el trastorno de pánico , el trastorno depresivo persistente ( distimia ) o un trastorno de la personalidad , aunque puede coexistir con cualquiera de estos trastornos. [ 1 ]

Confirmación del trastorno

Criterio F : El criterio A debe confirmarse mediante evaluaciones diarias prospectivas durante al menos dos ciclos sintomáticos. El diagnóstico puede realizarse de forma provisional antes de esta confirmación.

Criterio G : Los síntomas no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, trastorno por consumo de sustancias , un medicamento, otros tratamientos) o a otra afección médica (por ejemplo, hipertiroidismo ).

Varios investigadores han criticado el criterio de malestar significativo por ser demasiado vago. El DSM-IV no define explícitamente este término, y los investigadores han considerado que este criterio podría ser perjudicial para quienes presentan síntomas de depresión, ansiedad u otros trastornos del estado de ánimo, ya que no cumplen con el requisito de significación clínica. [ 45 ] [ 46 ]

CIE-11

Los criterios de diagnóstico para el PMDD también están incluidos en la CIE-11 , que está en vigor desde 2022: [ 47 ]

  • Los síntomas afectivos, somáticos o cognitivos se presentan regularmente junto con la menstruación, comenzando varios días antes del inicio de la misma.
  • Los síntomas incluyen al menos un síntoma afectivo y al menos un síntoma somático o cognitivo adicional.
  • Los síntomas no son una manifestación de otra afección médica o trastorno mental.
  • Los síntomas provocan un malestar significativo.

Otros conjuntos de criterios

Otras organizaciones que han publicado criterios diagnósticos para el TDPM incluyen el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad Internacional para el Estudio de los Trastornos Premenstruales (ISPMD). [ 48 ] [ 49 ] La ISPMD fue un grupo de consenso establecido por un grupo internacional multidisciplinario de expertos. Los criterios diagnósticos del grupo para el TDPM se centran en la naturaleza cíclica de los síntomas que ocurren durante la fase lútea del ciclo menstrual, así como en la ausencia de síntomas después de la menstruación y antes de la ovulación, y en la causa de un deterioro significativo. Los criterios diagnósticos de la ISPMD para el TDPM no especifican las características de los síntomas ni el número de síntomas. [ 48 ]

Diagnóstico diferencial

Parte del diagnóstico del trastorno disfórico premenstrual (TDPM) consiste en descartar trastornos psiquiátricos o enfermedades físicas subyacentes que puedan causar síntomas similares. Esto incluye la exacerbación premenstrual, la transición menopáusica, el hipertiroidismo, el hipotiroidismo y otros trastornos del estado de ánimo. Además, muchos trastornos médicos empeoran antes de la menstruación, pero estos no suelen manifestarse exclusivamente durante la fase lútea.

Trastornos del estado de ánimo : Existe la posibilidad de que las pacientes presenten trastornos psiquiátricos con un trastorno disfórico premenstrual (TDPM) superpuesto. Para establecer la cronología de los síntomas necesarios para un diagnóstico de TDPM, es preciso realizar un seguimiento de los síntomas utilizando escalas como el Calendario de Experiencias Premenstruales o el Registro Diario de Gravedad de los Problemas. [ 50 ]

Transición menopáusica : los síntomas afectivos asociados con la transición menopáusica suelen comenzar cuando el ciclo menstrual empieza a volverse irregular o anovulatorio, mientras que los síntomas del trastorno disfórico premenstrual (TDPM) aparecen durante la fase lútea de los ciclos ovulatorios.

Trastornos tiroideos : Los pacientes con hipertiroidismo e hipotiroidismo pueden presentar síntomas afectivos. La historia clínica del paciente es fundamental para determinar si el médico debe sospechar trastornos tiroideos. Asimismo, se deben controlar los niveles de hormonas tiroideas para descartar cualquier trastorno tiroideo subyacente.

Tratamiento

Medicamento

Se ha demostrado que varios medicamentos reducen eficazmente los síntomas físicos y emocionales del trastorno disfórico premenstrual (TDPM).

Tratamiento con antidepresivos

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son el medicamento de primera línea. [ 14 ] [ 51 ] [ 52 ] Las mujeres que toman ISRS para aliviar el TDPM generalmente informan un alivio de los síntomas >50%, lo que fue una mejora significativa en comparación con el placebo. [ 53 ] Se han estudiado dos enfoques de dosificación: dosificación continua (diaria) y dosificación lútea (14 días antes de la menstruación y suspendiendo al inicio de la menstruación). [ 54 ] Ambos esquemas de dosificación tienen una eficacia similar, y algunos estudios recientes demuestran un mayor control de los síntomas con la dosificación continua. [ 10 ]

Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) también se han estudiado en el tratamiento del trastorno disfórico premenstrual (TDPM) y han demostrado eficacia en la reducción de los síntomas. Son una alternativa para pacientes que no responden a los ISRS. Sin embargo, es más probable que se administren de forma continua debido al síndrome de abstinencia de IRSN, una sensación similar a la de la gripe causada por la disminución de los niveles sanguíneos de IRSN. [ 10 ]

El rápido inicio de los efectos ansiolíticos y antidisfóricos de los ISRS e IRSN en el trastorno disfórico premenstrual (TDPM) contrasta con su eficacia retardada en el trastorno depresivo mayor (TDM). [ 55 ] [ 56 ] Se ha demostrado que algunos ISRS e IRSN inducen la síntesis de neuroesteroides inhibitorios , observándose que algunos lo hacen a dosis inactivas sobre la recaptación de serotonina. [ 57 ] [ 58 ] Se ha propuesto que este efecto podría explicar la eficacia acelerada de los ISRS e IRSN en el TDPM en relación con el TDM. [ 56 ]

Ansiolíticos

Se han estudiado dos medicamentos que se suelen administrar para reducir la ansiedad aguda en el tratamiento del trastorno disfórico premenstrual (TDPM): alprazolam (Xanax) y buspirona . El alprazolam conlleva riesgo de dependencia y causa depresión del sistema nervioso central, y los resultados de los ensayos clínicos no han demostrado beneficios en el tratamiento. [ 10 ] La buspirona mostró menor eficacia que los ISRS, pero puede utilizarse como tratamiento complementario o alternativo si los efectos secundarios de los ISRS son intolerables para la paciente. [ 59 ]

Psicoterapia

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es eficaz para reducir los síntomas premenstruales en mujeres con SPM (reportado retrospectivamente). [ 12 ] [ 60 ] La TCC es un enfoque basado en la evidencia para el tratamiento de la depresión y se centra en la relación entre el estado de ánimo, los pensamientos y las acciones para ayudar a las mujeres a abordar los problemas y síntomas actuales. Cuando se comparó la TCC con los ISRS solos o en combinación con ISRS, los grupos que recibieron TCC mostraron una mejora significativa de los síntomas del SPM. [ 12 ] Mediante la práctica de la TCC, las mujeres pueden reconocer y modificar mejor los problemas recurrentes, así como los patrones de pensamiento y comportamiento que interfieren con el buen funcionamiento o que empeoran los síntomas depresivos. Sin embargo, un metaanálisis reciente sugiere que las psicoterapias existentes pueden ser útiles principalmente para reducir el deterioro (en lugar de la gravedad de los síntomas) en el TDPM. [ 12 ]

Tratamiento hormonal

Los anticonceptivos orales han sido eficaces para reducir los síntomas del SPM, pero solo ciertas formulaciones han demostrado ser moderadamente eficaces en el tratamiento del TDPM. [ 53 ] [ 61 ] Los estrógenos transdérmicos y los dispositivos intrauterinos que contienen levonorgestrel también han tenido una eficacia moderada. [ 10 ]

Otro tratamiento aprobado por la FDA para mujeres con trastorno disfórico premenstrual que presentan limitaciones funcionales es un anticonceptivo oral con etinilestradiol y drospirenona (progestina) que se toma en un esquema de 24-4 (24 píldoras activas, 4 píldoras inactivas). [ 62 ] El control de la natalidad hormonal que contiene drospirenona y bajos niveles de estrógeno (etinilestradiol) ayuda a aliviar los síntomas graves relacionados con el trastorno disfórico premenstrual, al menos durante los primeros tres meses de uso. No está claro si este enfoque es eficaz durante más de tres ciclos menstruales. [ 63 ] No se ha descartado el efecto placebo. La idea detrás del uso de anticonceptivos orales es suprimir la ovulación, y por lo tanto, suprimir las fluctuaciones de las hormonas sexuales.

Otro tratamiento, generalmente utilizado cuando otras opciones han fracasado, consiste en la inyección de un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) junto con estrógeno y progesterona o tibolona. Este es uno de los últimos recursos, ya que los antagonistas de la GnRH pueden provocar menopausia inducida médicamente al bloquear la vía de las hormonas reproductivas del cuerpo, denominada eje hipotálamo-hipófisis-gonadal. Como resultado, la terapia con GnRH conlleva un mayor riesgo de osteopenia (disminución de la densidad ósea) y enfermedad cardiovascular. Esta terapia suele reservarse para pacientes que consideran la menopausia quirúrgica, con el fin de evaluar el resultado de la cirugía. [ 10 ]

Menopausia quirúrgica

En una minoría de pacientes que cumplen criterios específicos y los tratamientos farmacológicos son ineficaces o producen efectos secundarios significativos, la histerectomía y la ooforectomía bilateral seguidas de terapia de reemplazo hormonal con estrógenos son una opción [ 30 ]. Por lo general, el útero se extirpa durante la misma cirugía y se le prescribe a la mujer un parche de estrógenos de baja dosis para reducir los síntomas producidos por la menopausia inducida quirúrgicamente . [ 30 ]. Hay cinco pautas que deben considerarse antes de someterse a un tratamiento quirúrgico. [ 64 ].

  • El diagnóstico de TDPM debe ser confirmado.
  • La terapia con agonistas de GnRH debe ser la única terapia médica que haya sido efectiva, y debe haber sido efectiva de forma continua durante un mínimo de seis meses.
  • Se ha probado la tolerancia a la terapia de reemplazo hormonal con estrógenos.
  • La mujer no desea tener hijos.
  • La edad de la mujer justifica varios años más de terapia.

Tratamientos complementarios y alternativos

Otros tratamientos propuestos incluyen modificación de la dieta, remedios herbales como hipérico y sauzgatillo, acupuntura y ejercicio. [ 10 ] Algunas evidencias sugieren que la ingesta de cafeína, azúcar y alcohol puede aumentar los síntomas del SPM. [ 65 ] Un artículo de revisión afirmó una mejora significativa de los síntomas del SPM con tratamientos herbales y acupuntura, pero los estudios seleccionados para la revisión no estratificaron la gravedad de los síntomas. [ 66 ] Finalmente, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomienda el ejercicio aeróbico regular para reducir los síntomas del SPM. [ 67 ] Se han aprobado los primeros ensayos para estudiar la microdosificación de LSD para el tratamiento del SPM y el TDPM. [ 68 ] [ 69 ]

Historia

En el siglo XVIII, hubo relatos tempranos de llanto y otros síntomas que se repetían casi todos los meses, [ 70 ] y en 1822 Prichard dio esta descripción: "Muchas mujeres... muestran cierto grado de excitación e irritación... durante el período de menstruación; se trata principalmente de mujeres de hábitos muy irritables. En tales casos... se observa una vehemencia inusual de sentimiento y expresión... o hay letargo y abatimiento con una disposición abatida". [ 71 ] En 1827, una madre alemana fue absuelta de infanticidio por motivos de un trastorno del estado de ánimo menstrual. [ 72 ] La tensión premenstrual también se describió en la literatura francesa de principios del siglo XIX. [ 73 ] Casi cien años después, hubo descripciones estadounidenses de un cambio cíclico de personalidad que aparecía 10-14 días antes y terminaba dramáticamente con la menstruación. [ 74 ]

La categoría diagnóstica se discutió en el DSM-IIIR (1987), en el que la condición propuesta se denominó "Trastorno disfórico de la fase lútea tardía" y se incluyó en el apéndice como una categoría diagnóstica propuesta que requería más estudio. [ 75 ] Los preparativos para el DSM-IV llevaron a un debate sobre si mantener la categoría, mantenerla solo en el apéndice o eliminarla por completo; los revisores determinaron que la condición aún estaba demasiado poco estudiada y definida, por lo que se mantuvo en el apéndice pero se elaboró ​​con criterios diagnósticos para facilitar un estudio más profundo. [ 31 ] [ 76 ]

Mientras se preparaban las entradas para el DSM-IV-TR en 1998 , la conversación cambió, ya que Eli Lilly and Company financió un ensayo clínico a gran escala de fluoxetina como posible tratamiento para la afección, que fue llevado a cabo por académicos canadienses y publicado en el New England Journal of Medicine en 1995. [ 77 ] También se han realizado otros estudios, en los que se encontró que aproximadamente el 60% de las mujeres con TDPM en los ensayos mejoraron con el fármaco; representantes de Lilly & Co. y la FDA participaron en la discusión. [ 31 ] [ 76 ]

En dicha discusión se adoptaron diversas posturas firmes. Sally Severino, psiquiatra, argumentó que, dado que los síntomas eran más frecuentes en Estados Unidos, el trastorno disfórico premenstrual (TDPM) era un síndrome culturalmente condicionado y no una afección biológica; además, afirmó que patologizaba innecesariamente los cambios hormonales del ciclo menstrual. [ 31 ] Jean Endicott, otra psiquiatra y presidenta del comité, sostuvo que se trataba de una afección válida que afectaba a las mujeres y que debía ser diagnosticada y tratada, y afirmó que si los síntomas también los padecieran los hombres, se habrían realizado muchos más esfuerzos e investigaciones hasta ese momento. Finalmente, el comité mantuvo el TDPM en el apéndice. [ 31 ]

La decisión ha sido criticada por estar motivada por los intereses financieros de Lilly, y posiblemente por los intereses financieros de los miembros del comité que habían recibido financiación de Lilly. [ 31 ] Paula Caplan , psicóloga que había formado parte del comité del DSM-IV, señaló en el momento de la decisión del DSM-IV-TR que existía evidencia de que los suplementos de calcio podían tratar el TDPM, pero el comité no le prestó atención. También afirmó que la categoría diagnóstica es perjudicial para las mujeres con TDPM, llevándolas a creer que están mentalmente enfermas y potencialmente provocando que otros desconfíen de ellas en situaciones tan importantes como ascensos laborales o casos de custodia de menores. [ 31 ] Ha calificado al TDPM como un trastorno falso. [ 78 ] Nada Stotland ha expresado su preocupación de que las mujeres con TDPM puedan tener otra afección grave, como un trastorno depresivo mayor , o puedan estar enfrentando circunstancias difíciles —como violencia doméstica— y, por lo tanto, sus verdaderos problemas podrían permanecer sin diagnosticar y mal manejados si su ginecólogo les diagnostica TDPM y les receta medicamentos para tratarlo. [ 31 ]

La validez del trastorno disfórico premenstrual (TDPM) fue objeto de un intenso debate una vez más al momento de crear el DSM-5 en 2008. [ 79 ] [ 80 ] Finalmente, se trasladó del apéndice al texto principal como una categoría formal. Una revisión publicada en el Journal of Clinical Psychiatry en 2014 examinó los argumentos en contra de su inclusión, los cuales resumió de la siguiente manera:

  1. La etiqueta de Trastorno Disfórico Premenstrual (TDPM) perjudicará a las mujeres en los ámbitos económico, político, legal y familiar;
  2. No existe una etiqueta médica equivalente basada en hormonas para los hombres;
  3. La investigación sobre el trastorno disfórico premenstrual (TDPM) es errónea;
  4. El trastorno disfórico premenstrual (TDPM) es una afección ligada a la cultura;
  5. El trastorno disfórico premenstrual (TDPM) se debe a factores situacionales, más que biológicos; y
  6. El síndrome premenstrual disfórico (SPM) fue fabricado por compañías farmacéuticas para obtener ganancias financieras. [ 81 ]

Se abordó cada argumento y los investigadores encontraron lo siguiente:

  1. No hay evidencia de daño;
  2. A pesar de las investigaciones que lo han buscado, no se ha descubierto ningún trastorno equivalente impulsado por hormonas en los hombres;
  3. La base de investigación ha madurado y se han realizado muchos más estudios de prestigio;
  4. Se han notificado o identificado varios casos de trastorno disfórico premenstrual (TDPM);
  5. una pequeña minoría de mujeres sí padece esta afección; y
  6. Aunque ha habido un conflicto de intereses financieros, esto no ha hecho que la investigación disponible sea inutilizable. [ 4 ] [ 81 ]

Se concluyó que históricamente las mujeres han recibido un tratamiento insuficiente y se les ha dicho que estaban inventando sus síntomas, y que los criterios de diagnóstico formales impulsarían una mayor financiación, investigación, diagnóstico y tratamiento para las mujeres con TDPM. [ 81 ]

Véase también

  • Lista de fármacos en fase de investigación para el síndrome premenstrual/trastorno disfórico premenstrual.

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Lecturas adicionales

  • Carlini, Sara; Deligiannidis, Kristina (4 de febrero de 2020). "Tratamiento basado en la evidencia del trastorno disfórico premenstrual: una revisión concisa" . The Journal of Clinical Psychiatry . doi : 10.4088/JCP.19ac13071 . PMC 7716347 . 
  • Síndrome premenstrual (SPM) vs. Trastorno disfórico premenstrual (TDPM): ¿Cuál es la diferencia? ( Asociación Americana de Psicología , APA)
  • Asociación Internacional para los Trastornos Premenstruales (IAPMD)