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Palpitaciones

Las palpitaciones ocurren cuando una persona se da cuenta de sus latidos. Los latidos pueden sentirse fuertes, rápidos o irregulares en el pecho. [ 1 ] [ 2 ] Los síntomas incluy...

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Las palpitaciones ocurren cuando una persona se da cuenta de sus latidos. Los latidos pueden sentirse fuertes, rápidos o irregulares en el pecho. [ 1 ] [ 2 ]

Los síntomas incluyen un ritmo cardíaco muy rápido o irregular. Las palpitaciones son un síntoma sensorial. [ 1 ] A menudo se describen como un latido omitido, un aleteo rápido o una sensación de latidos fuertes en el pecho o el cuello. [ 1 ] [ 2 ]

Las palpitaciones no siempre son consecuencia de un problema cardíaco y pueden estar relacionadas con la ansiedad . [ 3 ] Sin embargo, pueden indicar un ritmo cardíaco acelerado o irregular . Las palpitaciones pueden ser breves o prolongadas, intermitentes o continuas. Otros síntomas pueden incluir mareos, dificultad para respirar, sudoración, dolores de cabeza y dolor en el pecho. [ 2 ]

Existen diversas causas de palpitaciones, entre las que se incluyen las siguientes:

Las palpitaciones pueden estar asociadas con enfermedad coronaria , perimenopausia , hipertiroidismo , enfermedades del músculo cardíaco del adulto como la miocardiopatía hipertrófica , enfermedades cardíacas congénitas como defectos del tabique auricular, [ 4 ] [ 2 ] enfermedades que causan bajo oxígeno en la sangre como asma , enfisema o un coágulo de sangre en los pulmones; cirugía torácica previa; [ 2 ] enfermedad renal ; pérdida de sangre y dolor; anemia ; medicamentos como antidepresivos , estatinas , alcohol , nicotina , cafeína , cocaína y anfetaminas ; desequilibrios electrolíticos de magnesio , potasio y calcio ; y deficiencias de nutrientes como taurina , arginina , hierro o vitamina B 12 . [ 5 ]

Signos y síntomas

Tres descripciones comunes de palpitaciones son:

Las palpitaciones suelen ir acompañadas de otros síntomas. Conocer estas relaciones puede ayudar a determinar si son peligrosas o inofensivas. Sin embargo, estas relaciones no son definitivas y deben ser evaluadas por un profesional sanitario cualificado para garantizar un diagnóstico preciso y la atención adecuada.

Las palpitaciones asociadas con molestias o dolor en el pecho sugieren enfermedad de las arterias coronarias . [ 4 ] Las palpitaciones asociadas con mareos, desmayos o predesmayos sugieren presión arterial baja y pueden indicar una arritmia cardíaca potencialmente mortal . Las palpitaciones que ocurren regularmente con el esfuerzo sugieren una vía de derivación dependiente de la frecuencia o una miocardiopatía hipertrófica .

Si en la primera consulta no se encuentra una causa benigna para estos síntomas, puede ser necesario un control cardíaco prolongado en el domicilio o en el hospital. También se deben indagar los síntomas no cardíacos, ya que las palpitaciones pueden deberse a que un corazón normal responde a una afección metabólica o inflamatoria. [ 2 ] La pérdida de peso podría sugerir hipertiroidismo . Las palpitaciones pueden desencadenarse por vómitos o diarrea que provocan desequilibrios electrolíticos e hipovolemia . La hiperventilación , el hormigueo en las manos y el nerviosismo son frecuentes cuando la ansiedad o el trastorno de pánico son la causa de las palpitaciones. [ 4 ] [ 7 ]

Causas

La responsabilidad de la percepción del latido cardíaco por las vías neuronales no está clara. Se ha planteado la hipótesis de que estas vías incluyen diferentes estructuras ubicadas tanto a nivel intracardíaco como extracardíaco. [ 1 ] Las palpitaciones son una queja muy extendida, especialmente en sujetos afectados por cardiopatía estructural. [ 1 ] La lista de causas de palpitaciones es larga y, en algunos casos, no se puede determinar la etiología. [ 1 ] En un estudio que informaba sobre la etiología de las palpitaciones, se encontró que el 43 % eran de origen cardíaco, el 31 % psiquiátrico y aproximadamente el 10 % se clasificaron como misceláneas (inducidas por medicamentos, tirotoxicosis , cafeína, cocaína, anemia , anfetaminas , mastocitosis ). [ 1 ]

Las etiologías cardíacas de las palpitaciones son las más potencialmente mortales e incluyen fuentes ventriculares ( contracciones ventriculares prematuras (CVP) , taquicardia ventricular y fibrilación ventricular ), fuentes auriculares ( fibrilación auricular , aleteo auricular ), estados de alto gasto cardíaco ( anemia , fístula AV , enfermedad de Paget ósea o del embarazo ), anomalías estructurales ( cardiopatía congénita , cardiomegalia , aneurisma aórtico o insuficiencia ventricular izquierda aguda ) y fuentes diversas ( síndrome de taquicardia ortostática postural abreviado como POTS, síndrome de Brugada y taquicardia sinusal ). [ 1 ] Las palpitaciones pueden ser un síntoma del síndrome de activación de mastocitos (MCAS) . [ 8 ] [ 9 ]

Las palpitaciones pueden atribuirse a una de cinco causas principales:

  1. La estimulación extracardíaca del sistema nervioso simpático (estimulación inapropiada del sistema simpático y parasimpático, en particular del nervio vago , que inerva el corazón) puede ser causada por la ansiedad y el estrés debido a elevaciones agudas o crónicas de glucocorticoides y catecolaminas . [ 1 ] Las molestias gastrointestinales, como la hinchazón o la indigestión , junto con los desequilibrios musculares y la mala postura , también pueden irritar el nervio vago y causar palpitaciones.
  2. Hiperactividad simpática ( trastorno de pánico , hipoglucemia , hipoxia , antihistamínicos ( levocetirizina ), recuento bajo de glóbulos rojos , insuficiencia cardíaca , prolapso de la válvula mitral ). [ 10 ]
  3. Circulación hiperdinámica ( insuficiencia valvular , tirotoxicosis , hipercapnia , temperatura corporal elevada , recuento bajo de glóbulos rojos, embarazo ).
  4. Ritmos cardíacos anormales ( latido ectópico , contracción auricular prematura , latido de escape de la unión , contracción ventricular prematura , fibrilación auricular , taquicardia supraventricular , taquicardia ventricular , fibrilación ventricular , bloqueo cardíaco ).
  5. El pectus excavatum , también conocido como tórax en embudo, es una deformidad de la pared torácica. Ocurre cuando el esternón y las costillas se hunden lo suficiente como para ejercer una presión excesiva sobre el corazón y los pulmones, lo que puede causar taquicardia y latidos irregulares .

Las palpitaciones pueden ocurrir durante períodos de exceso de catecolaminas, como durante el ejercicio o en momentos de estrés. [ 1 ] La causa de las palpitaciones en estas condiciones suele ser una taquicardia supraventricular sostenida o una taquiarritmia ventricular. [ 1 ] Las taquicardias supraventriculares también pueden inducirse al finalizar el ejercicio cuando la disminución de las catecolaminas se combina con un aumento del tono vagal . [ 1 ] Las palpitaciones secundarias al exceso de catecolaminas también pueden ocurrir durante experiencias emocionalmente impactantes, especialmente en pacientes con síndrome de QT largo . [ 1 ]

Problemas psiquiátricos

La adrenalina , una hormona natural que se libera durante períodos de estrés emocional y físico, puede causar palpitaciones como resultado de sus efectos sobre el sistema nervioso parasimpático .

La ansiedad y el estrés elevan los niveles de cortisol y adrenalina en el cuerpo , lo que a su vez puede interferir con el funcionamiento normal del sistema nervioso parasimpático, provocando una sobreestimulación del nervio vago. Las palpitaciones inducidas por el nervio vago se sienten como un golpe sordo, una sensación de aleteo hueco o un latido irregular, dependiendo del momento del ritmo cardíaco normal en que se active el nervio vago. En muchos casos, la ansiedad y el pánico que provocan las palpitaciones hacen que el paciente experimente aún más ansiedad y una mayor estimulación del nervio vago . La relación entre la ansiedad y las palpitaciones también puede explicar por qué muchos ataques de pánico implican una sensación inminente de paro cardíaco. De manera similar, el estrés físico y mental puede contribuir a la aparición de palpitaciones, posiblemente debido al agotamiento de ciertos micronutrientes involucrados en el mantenimiento de una función psicológica y fisiológica saludable. [ 11 ] La hinchazón gastrointestinal, la indigestión y el hipo también se han asociado con la sobreestimulación del nervio vago que causa palpitaciones, debido a que las ramas del nervio vago inervan el tracto gastrointestinal, el diafragma y los pulmones.

Muchas afecciones psiquiátricas pueden provocar palpitaciones, como la depresión , el trastorno de ansiedad generalizada , los ataques de pánico y la somatización . Sin embargo, un estudio señaló que hasta el 67 % de los pacientes diagnosticados con una afección de salud mental presentaban una arritmia subyacente . [ 1 ] Existen muchas afecciones metabólicas que pueden provocar palpitaciones, como el hipertiroidismo , la hipoglucemia , la hipocalcemia , la hiperpotasemia , la hipopotasemia , la hipermagnesemia , la hipomagnesemia y el feocromocitoma . [ 1 ]

Medicamento

Los medicamentos que tienen más probabilidades de provocar palpitaciones incluyen agentes simpaticomiméticos , fármacos anticolinérgicos , vasodilatadores y la suspensión de betabloqueantes . [ 1 ] [ 12 ]

El consumo excesivo de cafeína , presente comúnmente en el café, el té y las bebidas energéticas, es un desencadenante bien conocido. [ 1 ] Las drogas recreativas como la cocaína , las anfetaminas y el MDMA (éxtasis) también se asocian con palpitaciones y conllevan riesgos cardiovasculares significativos. [ 13 ] Estas sustancias pueden provocar graves problemas de salud, como angina de pecho relacionada con vasoespasmo, infartos y accidentes cerebrovasculares. Comprender el impacto de estas sustancias es crucial tanto para la prevención como para el tratamiento de las palpitaciones. [ 14 ]

Fisiopatología

La sensación de palpitaciones puede surgir de extrasístoles o taquiarritmia . [ 1 ] Es muy raro que se observe debido a bradicardia . [ 1 ] Las palpitaciones pueden describirse de muchas maneras. [ 1 ] Las descripciones más comunes incluyen un aleteo en el pecho, un rápido aleteo en el pecho o latidos en el cuello. [ 1 ] La descripción de los síntomas puede proporcionar una pista sobre la etiología de las palpitaciones, y se cree que la fisiopatología de cada una de estas descripciones es diferente. [ 1 ] En pacientes que describen las palpitaciones como un breve aleteo en el pecho, se cree que las palpitaciones son causadas por extrasístoles como contracciones prematuras supraventriculares o ventriculares . [ 1 ] Se cree que la sensación de aleteo resulta de la contracción forzosa que sigue a la pausa, y la sensación de que el corazón está detenido resulta de la pausa. [ 1 ] Se cree que la sensación de aleteo rápido en el pecho resulta de una arritmia ventricular o supraventricular sostenida . [ 1 ] Además, el cese repentino de esta arritmia puede sugerir taquicardia supraventricular paroxística . [ 1 ] Esto se apoya aún más si el paciente puede detener las palpitaciones mediante maniobras de Valsalva . [ 1 ] El ritmo de las palpitaciones puede indicar la etiología de las mismas (las palpitaciones irregulares indican fibrilación auricular como origen de las palpitaciones). [ 1 ] Una sensación irregular de pulsación en el cuello puede ser causada por la disociación de la válvula mitral y la válvula tricúspide , y las aurículas subsiguientes se contraen contra válvulas tricúspide y mitral cerradas, produciendo así ondas A en cañón . [ 1 ] Las palpitaciones inducidas por el ejercicio podrían sugerir miocardiopatía , isquemia o canalopatías . [ 1 ]

Diagnóstico

Para diagnosticar las palpitaciones, la descripción del paciente es de suma importancia, y una historia clínica completa y un examen físico son esenciales. [ 1 ] [ 4 ] [ 2 ] Los detalles clave son la edad de inicio de los síntomas, la presencia de otros síntomas como dolor en el pecho, mareos o desmayos y las situaciones en las que ocurren. También puede ser útil saber sobre su consumo de cafeína , si la respiración profunda o los cambios de posición pueden detener las palpitaciones, o cómo comienzan y terminan las palpitaciones: si comienzan y terminan de forma repentina o gradual, si el latido cardíaco se siente regular o irregular, qué tan rápido se acelera el pulso durante un episodio, etc. Es útil saber si la persona ha encontrado una manera de detener las palpitaciones (como descansar o la maniobra de Valsalva ). [ 1 ] [ 2 ]

Además de los antecedentes médicos y familiares, se debe preguntar al paciente sobre todos los medicamentos que toma, incluidos los de venta libre, sus hábitos como el ejercicio, el consumo de cafeína o alcohol y otras drogas. [ 1 ] [ 2 ] [ 4 ]

Diagnosticar palpitaciones puede ser arduo, ya que es raro que los síntomas se presenten durante un examen médico de rutina o un ECG . Sin embargo, si se detecta un soplo cardíaco o un ECG anormal, puede proporcionar pistas importantes, por lo que un examen físico completo y un ECG son esenciales. [ 1 ] [ 2 ] El examen físico debe incluir la verificación de los signos vitales y la medición de la presión arterial en posición, la auscultación del corazón y los pulmones, y la exploración de brazos y piernas. Si la persona no presenta síntomas durante el examen, puede marcar el ritmo para mostrar cómo se sentían sus latidos. [ 1 ]

Las palpitaciones que comienzan en la infancia suelen ser causadas por taquicardia supraventricular (TSV). Las palpitaciones que aparecen más tarde en la vida tienen más probabilidades de estar relacionadas con problemas cardíacos estructurales. [ 1 ] Un latido cardíaco rápido y regular generalmente se debe a TSV paroxística o taquicardia ventricular. [ 1 ] Un ritmo rápido e irregular podría deberse a fibrilación auricular, aleteo auricular o taquicardia con bloqueo variable. [ 1 ] Las taquicardias supraventriculares y ventriculares suelen causar palpitaciones repentinas, que comienzan y terminan rápidamente. Si una persona puede detener sus palpitaciones con la maniobra de Valsalva, podría indicar TSV. [ 1 ] Las palpitaciones con dolor en el pecho podrían significar una reducción del flujo sanguíneo al corazón. Si la persona se siente mareada o se desmaya, se deben considerar las arritmias. [ 1 ]

Los signos vitales ortostáticos positivos pueden indicar deshidratación o una anomalía electrolítica. [ 1 ] Un clic mesosistólico y un soplo cardíaco pueden indicar prolapso de la válvula mitral . [ 1 ] [ 4 ] Un soplo holosistólico áspero que se escucha mejor en el borde esternal izquierdo y que aumenta con la maniobra de Valsalva puede indicar miocardiopatía hipertrófica obstructiva . [ 1 ] [ 4 ] Un ritmo irregular indica fibrilación auricular o aleteo auricular . [ 1 ] La evidencia de cardiomegalia y edema periférico puede indicar insuficiencia cardíaca e isquemia o una anomalía valvular. [ 1 ] [ 4 ]

Evaluación

La mayoría de los pacientes que experimentan palpitaciones tienen causas subyacentes inofensivas. [ 1 ] El objetivo principal de las pruebas adicionales es identificar a las personas con mayor riesgo de arritmia grave. [ 1 ]

Se debe realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones a todo paciente que se queje de palpitaciones. [ 1 ] La presencia de un intervalo PR corto y una onda delta ( síndrome de Wolff-Parkinson-White ) es un indicio de la existencia de preexcitación ventricular. [ 1 ] La hipertrofia ventricular izquierda significativa con ondas Q septales profundas en I, L y V4 a V6 puede indicar miocardiopatía hipertrófica obstructiva . [ 1 ] La presencia de ondas Q puede indicar un infarto de miocardio previo como etiología de las palpitaciones, y un intervalo QT prolongado puede indicar la presencia del síndrome de QT largo. [ 1 ]

Los estudios de laboratorio deben limitarse inicialmente. [ 1 ] Un hemograma completo puede evaluar la anemia y la infección . [ 1 ] La urea , la creatinina y los electrolitos séricos evalúan los desequilibrios electrolíticos y la disfunción renal . [ 1 ] Las pruebas de función tiroidea pueden revelar hipertiroidismo. [ 1 ]

Se recomienda realizar pruebas diagnósticas adicionales a aquellos en quienes la evaluación diagnóstica inicial (historia clínica, examen físico y ECG) sugiere una arritmia, aquellos con alto riesgo de arritmia y aquellos que siguen ansiosos por obtener una explicación específica de sus síntomas. [ 1 ] Las personas consideradas de alto riesgo de arritmia incluyen a aquellas con cardiopatía orgánica o cualquier anomalía miocárdica que pueda provocar arritmias graves. [ 1 ] Estas afecciones incluyen una cicatriz por infarto de miocardio, miocardiopatía dilatada idiopática , regurgitación valvular clínicamente significativa, lesiones estenóticas y miocardiopatías hipertróficas. [ 1 ]

Se recomienda un enfoque diagnóstico agresivo para aquellos con alto riesgo y puede incluir monitoreo ambulatorio o estudios electrofisiológicos. [ 1 ] Hay tres tipos de dispositivos de monitoreo ECG ambulatorio: monitores Holter , registradores de eventos de bucle continuo y registradores de bucle implantables . [ 1 ] Los pacientes deben estar al tanto de las propiedades del dispositivo y el curso del examen correspondiente. [ 1 ] El monitor Holter es un sistema de monitoreo de 24 horas que el propio examinado lleva puesto y registra y guarda datos continuamente. [ 1 ] Los monitores Holter se suelen llevar durante unos días. [ 1 ] Los registradores de eventos de bucle continuo también los lleva el examinado y registran datos continuamente, pero los datos se guardan solo cuando alguien activa manualmente el monitor. [ 1 ] Los registradores de bucle continuo se pueden llevar durante períodos de tiempo más prolongados que los monitores Holter y, por lo tanto, han demostrado ser más rentables y eficaces que los monitores Holter. [ 1 ] Además, debido a que la persona activa el dispositivo cuando siente los síntomas, es más probable que registre datos durante las palpitaciones. [ 1 ] Un registrador de bucle implantable es un dispositivo que se coloca subcutáneamente y monitorea continuamente para la detección de arritmias cardíacas. [ 1 ] Estos se utilizan con mayor frecuencia en aquellos con síncope inexplicado y pueden usarse durante períodos de tiempo más prolongados que los registradores de eventos de bucle continuo. Las pruebas electrofisiológicas permiten un análisis detallado del mecanismo subyacente de la arritmia cardíaca, así como del sitio de origen. [ 1 ] Los estudios EPS generalmente están indicados en aquellos con una alta probabilidad pretest de una arritmia grave. [ 1 ] El nivel de evidencia para las técnicas de evaluación se basa en la opinión consensuada de expertos. [ 1 ]

La mayoría de las personas con palpitaciones presentan una estructura cardíaca normal, pero es posible que existan defectos valvulares. En estos casos, el médico puede detectar un soplo y realizar un ecocardiograma .

Tratamiento

Tratamientos no médicos

Para controlar las palpitaciones de manera efectiva, incorporar técnicas para reducir el estrés y la ansiedad, como la meditación, los ejercicios de respiración profunda o el yoga, puede ayudar a aliviar los síntomas al promover la relajación y reducir la respuesta del cuerpo al estrés. [ 1 ] Para el alivio inmediato durante un episodio de palpitaciones, las maniobras vagales se utilizan a menudo de forma preliminar en el entorno hospitalario. [ 2 ] Estas maniobras, que consisten en contener la respiración y hacer fuerza hacia abajo, pueden emplearse para estimular el nervio vago y disminuir la frecuencia cardíaca. [ 15 ] Sin embargo, estas técnicas pueden proporcionar solo un alivio temporal, y si las palpitaciones persisten o se asocian con otros síntomas preocupantes, es esencial una evaluación médica para determinar las causas subyacentes y las opciones de tratamiento adecuadas. [ 2 ]

Si bien las modificaciones en el estilo de vida pueden ser beneficiosas, es posible que no solucionen por completo las palpitaciones derivadas de afecciones médicas preexistentes, lo que podría requerir una intervención médica adicional.

Tratamientos médicos

El tratamiento de las palpitaciones depende de su gravedad y de su causa. [ 1 ] [ 2 ]

La ablación por radiofrecuencia es un tratamiento común para la mayoría de las taquicardias supraventriculares y ventriculares . [ 1 ] Otra opción es la radioablación estereotáctica. [ 1 ] Originalmente se realizaba para tumores . Pero también se ha utilizado para tratar problemas de ritmo cardíaco complejos. Estos incluyen la taquicardia ventricular y la fibrilación auricular . [ 1 ]

Algunas palpitaciones son causadas por latidos cardíacos adicionales o ocurren con un ritmo cardíaco normal. Estas incluyen latidos que se originan por encima de los ventrículos o latidos ectópicos ventriculares . [ 1 ] Por lo general, son inofensivas y se puede asegurar a los pacientes que no son peligrosas. Si los síntomas son molestos o afectan la vida diaria, los betabloqueantes podrían ser útiles. También pueden proteger a las personas sanas. [ 1 ]

Las personas asintomáticas, con análisis de laboratorio y electrocardiogramas normales, generalmente pueden abandonar el servicio de urgencias sin problemas. Deben acudir a su médico de cabecera o a un cardiólogo para una consulta de seguimiento. [ 1 ] Sin embargo, los pacientes con palpitaciones asociadas a desmayos ( síncope ), arritmias no controladas, problemas hemodinámicos o dolor torácico ( angina ) deben someterse a una evaluación más exhaustiva. [ 1 ]

Si las palpitaciones se deben a problemas del músculo cardíaco, un cardiólogo debe participar en la atención del paciente.

Las palpitaciones causadas por la estimulación del nervio vago generalmente no se deben a problemas cardíacos. Este tipo de palpitaciones se originan fuera del corazón y no son un signo de un músculo cardíaco enfermo. Para tratar este tipo de palpitación, es necesario identificar y corregir la causa de la irritación del nervio vago o del sistema nervioso parasimpático . La ansiedad y el estrés pueden empeorar las palpitaciones inducidas por el nervio vago. Por lo tanto, controlar el estrés es fundamental para el tratamiento.

Pronóstico

La monitorización de la frecuencia cardíaca con teléfonos inteligentes y relojes inteligentes es ahora común. Estos dispositivos son bastante eficaces para detectar problemas cardíacos como las arritmias. [ 1 ] Actualmente se utilizan para ayudar a diagnosticar, monitorizar y tratar diversas afecciones cardíacas. [ 16 ] Investigaciones formales han demostrado que las aplicaciones actuales para relojes inteligentes pueden detectar ritmos cardíacos anormales, como la fibrilación auricular, y alertar a las personas al respecto. Estas aplicaciones también pueden detectar cambios en el ritmo cardíaco, como el intervalo QT, e identificar correctamente estos cambios en una gran mayoría de las personas que los presentan. [ 16 ]

Estos dispositivos siguen mejorando. Parecen ser el futuro del monitoreo de la salud cardíaca y la detección temprana de problemas. [ 16 ] La atención médica futura podría utilizar datos cardíacos de dispositivos móviles para garantizar un acceso oportuno a la atención médica. Además, el monitoreo de afecciones cardíacas podría ayudar a evaluar la eficacia de los tratamientos. [ 17 ]

Reloj inteligente genérico con software para monitorizar la función cardíaca.

Muchas personas se preocupan cuando sienten palpitaciones. [ 1 ] Sin embargo, en la mayoría de los casos, la causa de las palpitaciones es inofensiva, por lo que a menudo no se necesitan pruebas médicas detalladas. [ 1 ] El seguimiento con un médico de atención primaria puede ayudar a controlar los síntomas y decidir si se necesita un cardiólogo .

Si una persona tiene un alto riesgo de sufrir un problema cardíaco grave, podría necesitar más pruebas y tratamiento. Una vez identificada la causa de las palpitaciones, existen tratamientos eficaces respaldados por sólidas investigaciones médicas. [ 1 ] Colaborar estrechamente con los pacientes para tomar decisiones sobre el tratamiento e involucrar a un equipo de atención médica que incluya enfermeros , enfermeros especializados , asistentes médicos y médicos puede garantizar la mejor atención y seguimiento. [ 1 ]

Predominio

Las palpitaciones son comunes en la población general, más aún en aquellos con cardiopatía estructural. [ 1 ]

Véase también

Referencias

  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 Robinson, Kenneth J.; Sanchack, Kristian E. (2019). Palpitaciones en StatPearls . StatPearls. PMID 28613787. Recuperado el 30 de marzo de 2019 a través de NCBI Bookshelf. Esta fuente de PubMed está bajo la licencia Creative Commons Attribution 4.0 International License .
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