Trastorno parafílico

La literatura clínica contiene informes de muchas parafilias, de las cuales solo algunas reciben entradas separadas en las taxonomías diagnósticas de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría o la Organización Mundial de la Salud . ^{[ 4 ] [ 5 ]} Existe desacuerdo sobre qué intereses sexuales deben considerarse trastornos parafílicos frente a variantes normales del interés sexual. ^{[ 6 ]} El DSM-IV-TR también reconoce que el diagnóstico y la clasificación de las parafilias en diferentes culturas o religiones "se complican por el hecho de que lo que se considera desviado en un contexto cultural puede ser más aceptable en otro". ^{[ 7 ]} Algunos argumentan que el relativismo cultural es importante a considerar al hablar de parafilias porque existe una amplia variación en cuanto a lo que es sexualmente aceptable en diferentes culturas. ^{[ 8 ]} Las actividades y el entretenimiento para adultos consensuales que implican juegos de rol sexuales ; aspectos novedosos, superficiales o triviales del fetichismo sexual ; o que incorporan el uso de juguetes sexuales no son necesariamente parafílicos. ^{[ 7 ]}

Las personas con parafilia suelen presentar otras comorbilidades psiquiátricas, como depresión , trastornos del apego, ansiedad , evitación emocional, conductas obsesivas o compulsivas ^{[ 9 ]} y trastornos de la identidad ^{[ 10 ]} . Todos estos trastornos son síntomas comunes de abuso físico, psicológico, emocional o sexual durante la infancia y pueden tratarse con el apoyo psicotraumatológico adecuado ^{[ 11 ] .}

En la CIE-6 (1948) y la CIE-7 (1955), la categoría de "desviación sexual" figuraba junto con "otros trastornos patológicos de la personalidad". En la CIE-8 (1965), las "desviaciones sexuales" se clasificaron como homosexualidad, fetichismo, pedofilia, travestismo, exhibicionismo, voyeurismo, sadismo y masoquismo. ^{[ 12 ]}

En la CIE-9 (1975), la categoría de desviaciones y trastornos sexuales se amplió para incluir el transexualismo , las disfunciones sexuales y los trastornos de la identidad psicosexual. La lista contenía homosexualidad, bestialidad, pedofilia, travestismo,  exhibicionismo, trastornos de la identidad psicosexual, frigidez e impotencia , y otras desviaciones y trastornos sexuales (incluidos el fetichismo, el masoquismo y el sadismo ). ^{[ 13 ]}

En la CIE-10 (1990), la categoría "desviaciones y trastornos sexuales" se dividió en varias subcategorías. Las parafilias se incluyeron en la subcategoría de "trastornos de la preferencia sexual". La lista incluía fetichismo, travestismo fetichista, exhibicionismo, voyeurismo , pedofilia, sadomasoquismo y otros trastornos de la preferencia sexual (incluidos frotismo , necrofilia y zoofilia ). La homosexualidad se eliminó de la lista, pero la orientación sexual egodistónica seguía considerándose una desviación, que se incluyó en la subcategoría de "trastornos psicológicos y del comportamiento asociados con el desarrollo y la orientación sexual". ^{[ 14 ]}

En la CIE-11 (2022), "parafilia" ha sido reemplazada por "trastorno parafílico". Cualquier parafilia y cualquier otro patrón de excitación por sí solo ya no constituye un trastorno. Hasta la fecha, el diagnóstico debe cumplir los criterios de parafilia y uno de los siguientes: 1) una angustia marcada asociada con el patrón de excitación (pero no una que provenga del rechazo o el miedo al rechazo); 2) la persona ha actuado según el patrón de excitación hacia otras personas no consentidoras o consideradas incapaces de dar su consentimiento ; 3) un riesgo grave de lesiones o muerte. La lista de trastornos parafílicos incluye: Trastorno exhibicionista, Trastorno voyeurista, Trastorno pedofílico, Trastorno de sadismo sexual coercitivo , Trastorno frotteurista, Otro trastorno parafílico que involucra a individuos no consentidores y Otro trastorno parafílico que involucra comportamiento solitario o individuos consentidores. Actualmente, los trastornos asociados con la orientación sexual han sido eliminados de la CIE. Las cuestiones de género se han eliminado de la categoría de salud mental y se han colocado en "Afecciones relacionadas con la salud sexual". ^{[ 15 ]}

En la psiquiatría estadounidense, antes de la publicación del DSM-I, las parafilias se clasificaban como casos de " personalidad psicopática con sexualidad patológica". El DSM-I (1952) incluyó la desviación sexual como un trastorno de la personalidad de subtipo sociopático . La única guía diagnóstica era que la desviación sexual debía reservarse para la sexualidad desviada que no fuera sintomática de síndromes más extensos, como reacciones esquizofrénicas u obsesivas. El clínico debía proporcionar los detalles del trastorno como un "término suplementario" al diagnóstico de desviación sexual; el DSM-I no imponía restricciones sobre cuál podía ser este término suplementario. ^{[ 16 ]} El investigador Anil Aggrawal escribe que el ahora obsoleto DSM-I enumeraba ejemplos de términos suplementarios para el comportamiento patológico, entre los que se incluían "homosexualidad, travestismo , pedofilia , fetichismo y sadismo sexual , incluyendo violación , agresión sexual y mutilación". ^{[ 17 ]}

El DSM-II (1968) continuó utilizando el término desviaciones sexuales , pero ya no las incluyó dentro de los trastornos de la personalidad, sino junto a ellos en una categoría amplia titulada "trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales no psicóticos". Los tipos de desviaciones sexuales enumerados en el DSM-II fueron: trastorno de la orientación sexual (homosexualidad), fetichismo, pedofilia, travestismo, exhibicionismo , voyeurismo , sadismo , masoquismo y "otras desviaciones sexuales". No se proporcionaron definiciones ni ejemplos para "otras desviaciones sexuales", pero la categoría general de desviación sexual tenía como objetivo describir la preferencia sexual de los individuos que estaba "dirigida principalmente hacia objetos distintos de las personas del sexo opuesto, hacia actos sexuales que no suelen asociarse con el coito , o hacia el coito realizado en circunstancias extrañas, como en la necrofilia , la pedofilia, el sadismo sexual y el fetichismo". ^{[ 18 ]} Excepto por la eliminación de la homosexualidad a partir del DSM-III, esta definición proporcionó un estándar general que ha guiado las definiciones específicas de parafilias en ediciones posteriores del DSM, hasta el DSM-IV-TR. ^{[ 19 ]}

El término parafilia se introdujo en el DSM-III (1980) como un subconjunto de la nueva categoría de "trastornos psicosexuales". El DSM-III-R (1987) cambió el nombre de la categoría amplia a trastornos sexuales, cambió el nombre de parafilia atípica a parafilia NE (no especificada de otra manera), cambió el nombre de travestismo a fetichismo travesti , agregó frotteurismo y movió zoofilia a la categoría NE. También proporcionó siete ejemplos no exhaustivos de parafilias NE, que además de zoofilia incluían exhibicionismo , necrofilia , parcialismo , coprofilia , klismafilia y urofilia . ^{[ 20 ]} El DSM-IV (1994) mantuvo la clasificación de trastornos sexuales para las parafilias, pero agregó una categoría aún más amplia, " trastornos de la identidad sexual y de género ", que las incluye. El DSM-IV conservó los mismos tipos de parafilias que figuraban en el DSM-III-R, incluidos los ejemplos de NOS, pero introdujo algunos cambios en las definiciones de algunos tipos específicos. ^{[ 19 ]}

El DSM-IV-TR describe las parafilias como "fantasías, impulsos o comportamientos sexuales recurrentes e intensos que generalmente involucran objetos no humanos, el sufrimiento o la humillación de uno mismo o de la pareja, o de niños u otras personas sin consentimiento, que ocurren durante un período de seis meses" (criterio A), que "causan malestar clínicamente significativo o deterioro en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes del funcionamiento" (criterio B). El DSM-IV-TR nombra ocho trastornos parafílicos específicos ( exhibicionismo , fetichismo , frotismo , pedofilia , masoquismo sexual , sadismo sexual , voyeurismo y fetichismo travesti , más una categoría residual, parafilia no especificada ). ^{[ 21 ]} El criterio B difiere para el exhibicionismo, el frotismo y la pedofilia para incluir la actuación sobre estos impulsos, y para el sadismo, la actuación sobre estos impulsos con una persona sin consentimiento. ^{[ 22 ]} La excitación sexual asociada con objetos diseñados con fines sexuales no es diagnosticable. ^{[ 22 ]} Algunas parafilias pueden interferir con la capacidad de actividad sexual con parejas adultas que consienten. ^{[ 22 ]} En la versión actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), una parafilia no es diagnosticable como un trastorno psiquiátrico a menos que cause angustia al individuo o daño a otros. ^{[ 23 ]}

El DSM-5 añade una distinción entre parafilias y "trastornos parafílicos" , indicando que las parafilias no requieren ni justifican tratamiento psiquiátrico por sí mismas, y definiendo el trastorno parafílico como "una parafilia que actualmente causa malestar o deterioro al individuo o una parafilia cuya satisfacción ha conllevado daño personal, o riesgo de daño, a otros". ^{[ 24 ]} El Subgrupo de Trabajo sobre Parafilias del DSM-5 llegó a un "consenso de que las parafilias no son ipso facto trastornos psiquiátricos" y propuso "que el DSM-V establezca una distinción entre parafilias y trastornos parafílicos . Se determinaría una parafilia (según la naturaleza de los impulsos, fantasías o comportamientos) pero se diagnosticaría un trastorno parafílico (sobre la base del malestar y el deterioro). En esta concepción, tener una parafilia sería una condición necesaria, pero no suficiente, para tener un trastorno parafílico". La página de «Fundamentos» de cualquier parafilia en el borrador electrónico del DSM-5 continúa: «Este enfoque mantiene intacta la distinción entre comportamiento sexual normativo y no normativo, lo cual podría ser importante para los investigadores, pero sin etiquetar automáticamente el comportamiento sexual no normativo como psicopatológico. También elimina ciertas absurdidades lógicas del DSM-IV-TR. En esa versión, por ejemplo, un hombre no puede ser clasificado como travesti —por mucho que se vista con ropa del sexo opuesto y por muy excitante que le resulte sexualmente— a menos que se sienta infeliz con esta actividad o que le cause algún deterioro. Este cambio de perspectiva se reflejaría en los criterios diagnósticos mediante la adición de la palabra "Trastorno" a todas las parafilias. Así, el sadismo sexual se convertiría en Trastorno del sadismo sexual ; el masoquismo sexual en Trastorno del masoquismo sexual , y así sucesivamente». ^{[ 25 ]}

La profesora de bioética Alice Dreger interpretó estos cambios como "una forma sutil de decir que las parafilias sexuales son básicamente aceptables; así que está bien, el subgrupo de trabajo no se molesta en definir la parafilia. Pero un trastorno parafílico sí está definido: es cuando un interés sexual atípico causa angustia o deterioro al individuo o daño a otros". Entrevistado por Dreger, Ray Blanchard , presidente del Subgrupo de Trabajo sobre Parafilias, declaró: "Intentamos llegar lo más lejos posible en la despatologización de las parafilias leves e inofensivas, al tiempo que reconocemos que las parafilias graves que angustian o deterioran a las personas o les hacen dañar a otros se consideran válidamente trastornos". ^{[ 26 ]} Charles Allen Moser afirmó que este cambio no es realmente sustancial, ya que el DSM-IV ya reconocía una diferencia entre las parafilias y los intereses sexuales inusuales pero no patológicos, una distinción que es prácticamente idéntica a la que se proponía para el DSM-5, y es una distinción que, en la práctica, a menudo se ha ignorado. ^{[ 27 ]} El lingüista Andrew Clinton Hinderliter argumentó que "incluir algunos intereses sexuales —pero no otros— en el DSM crea una asimetría fundamental y comunica un juicio de valor negativo contra los intereses sexuales incluidos", y deja las parafilias en una situación similar a la homosexualidad egodistónica , que fue eliminada del DSM porque ya no se reconocía como un trastorno mental. ^{[ 28 ]}

El DSM-5 incluye listados específicos para ocho trastornos parafílicos. ^{[ 24 ]} Estos son: trastorno voyeurista, trastorno exhibicionista, trastorno frotteurista , trastorno masoquista sexual, trastorno sadista sexual, trastorno pedofílico, trastorno fetichista y trastorno travesti . ^{[ 24 ]} Otros trastornos parafílicos pueden diagnosticarse bajo los listados de Trastorno Parafílico Especificado o Trastorno Parafílico No Especificado, si van acompañados de malestar o deterioro. ^{[ 29 ]}

La mayoría de los clínicos e investigadores creen que los intereses sexuales parafílicos no se pueden modificar, ^{[ 30 ]} aunque se necesita evidencia para respaldar esto. ^{[ 30 ]} En cambio, el objetivo de la terapia suele ser reducir la incomodidad de la persona con su parafilia y limitar el riesgo de cualquier comportamiento dañino, antisocial o delictivo. ^{[ 30 ]} Para estos fines se dispone de métodos tanto psicoterapéuticos como farmacológicos . ^{[ 30 ]} La terapia cognitivo-conductual , en ocasiones, puede ayudar a las personas con trastornos parafílicos extremos a desarrollar estrategias para evitar actuar según sus intereses. ^{[ 30 ]} Se enseña a los pacientes a identificar y afrontar los factores que hacen más probable que actúen según sus intereses, como el estrés. ^{[ 30 ]} Actualmente es la única forma de psicoterapia para los trastornos parafílicos respaldada por ensayos aleatorizados doble ciego , a diferencia de los estudios de caso y el consenso de la opinión de expertos. ^{[ 31 ]}

Los tratamientos farmacológicos pueden ayudar a las personas a controlar sus conductas sexuales, pero no modifican el contenido de la parafilia. ^{[ 31 ]} Generalmente se combinan con terapia cognitivo-conductual para obtener mejores resultados. ^{[ 32 ]}

En Estados Unidos, desde 1990 un número significativo de estados ha aprobado leyes contra depredadores sexuales violentos . ^{[ 35 ]} Tras una serie de casos históricos en la Corte Suprema de Estados Unidos , las personas diagnosticadas con trastornos parafílicos extremos, en particular pedofilia ( Kansas v. Hendricks , 1997) y otros que causan serias dificultades para controlar el comportamiento ( Kansas v. Crane , 2002), pueden ser recluidas indefinidamente en confinamiento civil bajo diversas legislaciones estatales conocidas genéricamente como leyes contra depredadores sexuales violentos ^{[ 36 ] [ 37 ]} y la Ley federal Adam Walsh ( Estados Unidos v. Comstock , 2010). ^{[ 38 ] [ 39 ]}

• D. Richard Laws, William T. O'Donohue (eds.), Desviación sexual: teoría, evaluación y tratamiento , 2.ª ed., Guilford Press, 2008, ISBN 978-1-59385-605-2