Soporte vital avanzado pediátrico

Signos comunes de dificultad respiratoria

• aumento del trabajo respiratorio
• aleteo nasal (ensanchamiento de las fosas nasales al respirar)
• uso de músculos accesorios (utilizar músculos distintos del diafragma y los músculos intercostales durante la respiración (por ejemplo, el esternocleidomastoideo ))
• retracciones (colapso de partes del tórax durante la respiración) (por ejemplo, supraesternal, subesternal, esternal, intercostal, subcostal, supraclavicular)
• Movimiento de cabeza (en bebés)
• gruñidos
• taquipnea (respiración demasiado rápida)
• palidez (piel pálida)
• taquicardia (ritmo cardíaco acelerado)
• agitación y ansiedad

La dificultad respiratoria puede progresar y empeorar hasta convertirse en insuficiencia respiratoria . Los signos de insuficiencia respiratoria incluyen los siguientes:

• disminución del trabajo respiratorio
• pausas o cese total de la respiración (apnea)
• bradipnea (respiración demasiado lenta)
• disminución o ausencia de movimiento de aire
• sonidos respiratorios anormales
• cianosis (piel azul)
• agotamiento y falta de respuesta
• no puede hablar ni toser ^{[ 4 ] [ 5 ] [ 3 ]}

• Obstrucción de las vías respiratorias superiores, por ejemplo, crup , epiglotitis , aspiración de cuerpo extraño , anafilaxia , absceso retrofaríngeo , amígdalas agrandadas/inflamadas.
• obstrucción de las vías respiratorias inferiores, por ejemplo, asma , bronquiolitis
• Enfermedades del tejido pulmonar, por ejemplo, neumonía , neumonitis , edema pulmonar.
• control alterado de la respiración, a menudo descrito como "respiración extraña"; por ejemplo, convulsiones , sobredosis , traumatismos, coma , enfermedades neuromusculares ^{[ 4 ]}

El manejo inicial de la dificultad respiratoria utiliza el acrónimo ABC : vía aérea, respiración, circulación.

Vías respiratorias

• Mantenga la vía aérea abierta/permeable (el niño puede hacerlo por sí mismo o el profesional sanitario puede tener que abrir la vía aérea con la técnica de inclinación de la cabeza y elevación del mentón o tracción mandibular (si se sospecha una lesión de la columna cervical)).
• Despeje las vías respiratorias según sea necesario (por ejemplo, aspirando mucosidad/secreciones de la nariz y la garganta, extrayendo cuerpos extraños, etc.).
• Considere agregar dispositivos para el manejo de la vía aérea, como una cánula nasofaríngea (NPA) o una cánula orofaríngea (OPA) (si no hay reflejo nauseoso).

  

Respiración

• monitorizar la saturación de oxígeno con un oxímetro de pulso
• administrar oxígeno suplementario
• Administrar medicamentos inhalados (por ejemplo, albuterol , epinefrina ) según sea necesario.
• Ventilar manualmente según sea necesario (por ejemplo, ventilación con bolsa y mascarilla ).
• Preparación para vía aérea avanzada

Circulación

• monitorizar constantes vitales (por ejemplo, frecuencia cardíaca , presión arterial )
• establecer acceso vascular (para medicamentos y fluidos) según sea necesario

Puede ser necesario el uso de vías respiratorias avanzadas si el niño no puede mantener la vía aérea permeable por sí mismo y no responde a otros métodos de ventilación y oxigenación. Las vías respiratorias avanzadas utilizan equipo médico para mantener la vía aérea abierta y facilitar la ventilación y la administración de medicamentos. Los tipos de vías respiratorias avanzadas incluyen dispositivos supraglóticos (dispositivos que se colocan por encima de la glotis , como la OPA , la NPA y la mascarilla laríngea ), dispositivos infraglóticos (dispositivos que se colocan por debajo de la glotis y se introducen en la tráquea, como el tubo endotraqueal ( intubación )) y cirugía (incisión por debajo de la glotis, como la cricotiroidotomía y la traqueotomía ). Las vías respiratorias avanzadas quirúrgicas se realizan generalmente cuando la intubación y otros métodos menos invasivos fallan o están contraindicados, o cuando el niño necesitará ventilación mecánica a largo plazo . ^{[ 4 ] [ 3 ] [ 5 ]}

Para realizar una intubación, el profesional sanitario debe ser capaz de realizar los pasos de la intubación de secuencia rápida (preparación, preoxigenación, pretratamiento, parálisis y sedación, posicionamiento, colocación del tubo, manejo posterior a la intubación). ^{[ 5 ]}

El tratamiento posterior debe basarse en la condición médica específica del niño. Por ejemplo, si el niño presenta dificultad respiratoria secundaria al asma , el tratamiento incluiría salbutamol , corticosteroides inhalados , oxígeno suplementario y otros, según la gravedad del asma. ^{[ 4 ]}

La gravedad del shock se basa generalmente en la presión arterial sistólica . Por ello, medir la presión arterial es una forma importante de evaluar el shock; sin embargo, los tensiómetros pueden no ser muy precisos si el pulso es débil y los brazos y las piernas (donde se mide la presión arterial) presentan una perfusión deficiente.

El shock compensado se produce cuando el cuerpo es capaz de compensar mediante diversos mecanismos (por ejemplo, aumentando la frecuencia cardíaca, incrementando la resistencia vascular sistémica, etc.) para mantener la presión arterial sistólica dentro de un rango normal.

El shock hipotensivo/descompensado se produce cuando el cuerpo no puede mantener la presión arterial sistólica dentro del rango normal y esta disminuye demasiado ( hipotensión ). ^{[ 4 ]}

Existen cuatro tipos principales de shock: hipovolémico, distributivo, cardiogénico y obstructivo.

El choque hipovolémico se produce por un bajo volumen sanguíneo (hipovolemia) y es la causa más común de choque en pacientes pediátricos. Las causas comunes de pérdida de volumen incluyen diarrea , vómitos, hemorragia , ingesta insuficiente de líquidos, quemaduras, diuresis osmótica (p. ej., cetoacidosis diabética ) y pérdidas en el tercer espacio . ^{[ 4 ]} Los signos de choque hipovolémico están relacionados con el bajo volumen sanguíneo y la disminución del flujo sanguíneo a las extremidades (p. ej., extremidades frías, llenado capilar lento y pulsos distales débiles). ^{[ 7 ]}

El choque distributivo se produce por una distribución anormal de la sangre en el cuerpo, lo que provoca que algunas partes del organismo reciban un suministro sanguíneo insuficiente. Las causas comunes de choque distributivo incluyen sepsis , anafilaxia y traumatismo craneoencefálico o de la médula espinal ( choque neurogénico ). ^{[ 4 ]}

• El choque séptico suele ser causado por una infección o inflamación en el cuerpo. Los signos de choque séptico incluyen fiebre o hipotermia , petequias y púrpura . Las pruebas de laboratorio pueden mostrar leucocitosis o leucopenia , acidosis metabólica con lactato elevado , entre otros. ^{[ 7 ]}
• El choque anafiláctico es causado por un alérgeno y los signos comunes incluyen hinchazón facial, hinchazón de garganta, urticaria , sibilancias , etc. ^{[ 7 ]}

El choque cardiogénico se produce por una función cardíaca anormal o problemas dentro del corazón que dificultan el bombeo de sangre. Las causas comunes de choque cardiogénico incluyen cardiopatías congénitas , arritmias , miocarditis (inflamación del músculo cardíaco), miocardiopatía (disminución de la capacidad del corazón para bombear), traumatismos/lesiones cardíacas, toxicidad por fármacos o venenos. ^{[ 4 ]} Los signos comunes incluyen taquicardia, pulsos débiles y empeoramiento con la administración de líquidos. ^{[ 6 ]}

El choque obstructivo se produce por una interrupción del flujo sanguíneo hacia el corazón o por una salida de sangre del corazón. Las causas comunes incluyen neumotórax a tensión , taponamiento cardíaco , embolia pulmonar y defectos cardíacos congénitos dependientes del conducto arterioso (afecciones que empeoran cuando el conducto arterioso se cierra después del nacimiento) (por ejemplo, síndrome de hipoplasia del ventrículo izquierdo y coartación de la aorta ). ^{[ 4 ]}

• Neumotórax a tensión : acumulación de aire en el espacio pleural de los pulmones que provoca compresión y colapso pulmonar. Los signos comunes incluyen traumatismo torácico, distensión de las venas del cuello , desviación traqueal (hacia el lado opuesto a la lesión) y disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado.
• Taponamiento cardíaco : acumulación de líquido o sangre en el espacio que rodea el corazón ( pericardio ), lo que provoca compresión cardíaca. Los signos comunes incluyen ruidos cardíacos apagados y pulso paradójico . ^{[ 7 ]}
• Embolia pulmonar : obstrucción de una arteria pulmonar o una rama de las arterias pulmonares, generalmente por un coágulo, que bloquea el flujo sanguíneo hacia o desde el corazón. Los niños con predisposición a la formación de coágulos, como aquellos con anemia falciforme , cáncer, trastornos de la coagulación y catéteres venosos centrales , tienen mayor probabilidad de sufrir embolia pulmonar. Los signos comunes incluyen empeoramiento de la función cardíaca y pulmonar, evidenciado por dolor torácico, taquicardia , dificultad para respirar , insuficiencia cardíaca , entre otros. ^{[ 4 ]}

El proveedor debe iniciar la administración de líquidos cristaloides ( solución salina normal o Ringer lactato ). Para el shock compensado, administrar 10-20 ml/kg en 5-20 min y para el shock hipotensivo, administrar 20 ml/kg en 5-10 min. Sin embargo, si hay signos de sobrecarga de líquidos, como empeoramiento de la dificultad respiratoria, distensión venosa yugular , crepitaciones o hepatomegalia , no se deben administrar líquidos. Si persisten los signos de shock y no hay signos de sobrecarga de líquidos, los niños pueden seguir recibiendo 10-20 ml/kg de líquidos, con un máximo de 60 ml/kg en la primera hora. Sin embargo, si se sospecha shock cardiogénico, los niños deben recibir menos líquidos durante un período más prolongado (por ejemplo, 5-10 ml/kg en 15-30 min). ^{[ 6 ]}

El choque hipovolémico se trata principalmente con reposición de líquidos, como se describe en la sección anterior sobre líquidos. Si el choque hipovolémico es causado por una hemorragia, el médico debe determinar el grupo sanguíneo , realizar una prueba de compatibilidad sanguínea y estudios de coagulación ( TP , INR , TTP ). En caso de choque hemorrágico, los pacientes deben recibir sangre o hemoderivados si no mejoran con la administración de líquidos. ^{[ 6 ]}

El choque distributivo se trata principalmente con reposición de líquidos, como se describe en la sección de líquidos anterior, y vasopresores . En aquellos con sospecha de choque séptico, los profesionales de la salud deben solicitar hemocultivo , análisis de orina , urocultivo , proteína C reactiva (PCR) (marcador de inflamación), procalcitonina (marcador de inflamación), fibrinógeno , dímero D , bilirrubina y otros análisis. Aquellos con choque anafiláctico deben ser tratados con epinefrina intramuscular . ^{[ 6 ]}

El choque cardiogénico generalmente empeora con la administración de líquidos. Los profesionales de la salud deben solicitar un ECG y un ecocardiograma a los pacientes con sospecha de choque cardiogénico. El tratamiento puede incluir vasopresores , inotrópicos y el tratamiento de cualquier arritmia . ^{[ 6 ]}

El shock obstructivo se trata tratando la causa subyacente del shock. El neumotórax a tensión se trata con un tubo torácico y una toracostomía con aguja que permite la salida del aire del espacio pleural. El taponamiento cardíaco se trata con pericardiocentesis , que extrae el líquido del pericardio y descomprime el corazón. La embolia pulmonar se trata con anticoagulantes (que impiden que el cuerpo forme más coágulos) y, si es lo suficientemente grave, con trombectomía (extracción quirúrgica de los coágulos). Los defectos cardíacos congénitos dependientes del conducto arterioso se tratan con prostaglandina E1 /alprostadil, que mantiene abierto el conducto arterioso . ^{[ 6 ]}

Los profesionales sanitarios deben seguir el algoritmo de la AHA para la bradicardia pediátrica con pulso. Como siempre, deben mantener la vía aérea, la respiración y la circulación, e iniciar la RCP si es necesario. Las bradiarritmias con signos de shock pueden tratarse con epinefrina y atropina para aumentar la frecuencia cardíaca. Si los medicamentos no surten efecto, los profesionales sanitarios pueden considerar la implantación de un marcapasos cardíaco .

• epinefrina: 0,01  mg/kg cada 3-5 minutos
• atropina : 0,02  mg/kg, se puede repetir una vez, dosis máxima 0,5  mg, dosis mínima de 0,1  mg ^{[ 2 ] [ 4 ]}

Los profesionales sanitarios deben seguir el algoritmo de la AHA para la taquicardia pediátrica con pulso. Como siempre, deben brindar apoyo a la vía aérea, la respiración y la circulación, e iniciar la RCP si es necesario. El manejo de las taquiarritmias depende de si el niño está estable o inestable (con compromiso cardiopulmonar: signos de shock, hipotensión, alteración del estado mental).

La taquiarritmia inestable se trata con cardioversión sincronizada : inicialmente de 0,5 a 1 J/kg, pero se puede aumentar a 2 J/kg si la dosis menor no funciona.

El tratamiento de la taquiarritmia estable se subcategoriza según el complejo QRS : estrecho o ancho. Si el complejo QRS es estrecho (taquicardia supraventricular), se deben realizar maniobras vagales y administrar adenosina . Si el complejo QRS es ancho (taquicardia ventricular con ritmo regular y complejo QRS monomórfico), el médico puede administrar adenosina y debe consultar con cardiología pediátrica para obtener recomendaciones.

• adenosina : primera dosis 0,1  mg/kg con un máximo de 6  mg, segunda dosis 0,2  mg/kg con un máximo de 12  mg ^{[ 2 ]}