Desgarro perineal

Un desgarro perineal es una laceración de la piel y otras estructuras de tejido blando que, en las mujeres, separan la vagina del ano. Los desgarros perineales ocurren principalmente en mujeres como resultado del parto vaginal , que ejerce presión sobre el perineo . Es la forma más común de lesión obstétrica . ^{[ 1 ]} Los desgarros varían ampliamente en gravedad. La mayoría son superficiales y pueden no requerir tratamiento, pero los desgarros graves pueden causar sangrado significativo, dolor prolongado o disfunción. Un desgarro perineal es distinto de una episiotomía , en la que el perineo se incide intencionalmente para facilitar el parto. La episiotomía, un parto muy rápido o un feto grande pueden provocar desgarros más graves que pueden requerir intervención quirúrgica.

En las mujeres, una zona anatómica conocida como perineo separa la abertura de la vagina de la del ano. Cada abertura está rodeada por una pared, y la pared anal está separada de la pared vaginal por una masa de tejido blando que incluye:

• Los músculos del ano ( corrugador cutis ani , el esfínter anal interno y el esfínter anal externo )
• Los músculos mediales de la región urogenital (el músculo transverso superficial del periné , el músculo transverso profundo del periné y el bulbocavernoso )
• Los músculos elevadores mediales del ano ( puborrectal y pubococcígeo )
• La fascia del perineo , que recubre estos músculos.
• La piel suprayacente y el tejido subcutáneo ^{[ 2 ]}

Un desgarro perineal puede afectar a algunas o a todas estas estructuras, que normalmente ayudan a sostener los órganos pélvicos y a mantener la continencia fecal. ^{[ 3 ]}

Las lágrimas se clasifican en cuatro categorías: ^{[ 4 ] [ 5 ]}

• Desgarro de primer grado: la laceración se limita a la horquilla vulvar y la piel perineal superficial o la mucosa vaginal.
• Desgarro de segundo grado: la laceración se extiende más allá de la horquilla vulvar, la piel perineal y la mucosa vaginal hasta los músculos y la fascia perineales , pero no el esfínter anal.
• Desgarro de tercer grado: se desgarran la horquilla vulvar, la piel perineal, la mucosa vaginal, los músculos y el esfínter anal ; los desgarros de tercer grado pueden subdividirse en tres subcategorías: ^{[ 6 ]}
  • 3a: desgarro parcial del esfínter anal externo que afecta a menos del 50% del espesor.
  • 3b: desgarro superior al 50% del esfínter anal externo
  • 3c: desgarro del esfínter interno
• Desgarro de cuarto grado: se desgarran la horquilla vulvar, la piel perineal, la mucosa vaginal, los músculos, el esfínter anal y la mucosa rectal.
• Desgarro en ojal: el desgarro afecta la mucosa rectal con un complejo esfinteriano anal intacto.

En los humanos y algunos otros primates, la cabeza del feto a término es tan grande en comparación con el tamaño del canal del parto que el alumbramiento puede provocar cierto grado de traumatismo. ^{[ 7 ]} A medida que la cabeza pasa por la pelvis, los tejidos blandos se estiran y comprimen. El riesgo de desgarro grave aumenta considerablemente si la cabeza del feto está orientada en posición occipital posterior (mirando hacia adelante), si la madre no ha dado a luz anteriormente o si el feto es grande. ^{[ 8 ]}

Históricamente, se utilizaba de forma rutinaria una incisión quirúrgica en la piel del perineo llamada episiotomía para reducir los desgarros perineales. ^{[ 9 ]} Sin embargo, su uso rutinario ha disminuido, ya que existen indicios de que aumenta la gravedad de los desgarros cuando no está indicada. ^{[ 10 ]} Una revisión Cochrane halló que el uso rutinario de la episiotomía incrementó la incidencia de desgarros perineales graves en un 30 %. ^{[ 11 ]}

Se utilizan varias otras técnicas para reducir el riesgo de desgarro, pero con escasa evidencia de eficacia. El masaje perineal digital prenatal se recomienda con frecuencia y puede reducir el riesgo de traumatismo solo en mujeres nulíparas. ^{[ 12 ]} Las técnicas manuales empleadas por las matronas, en las que la cabeza fetal se guía a través de la vagina a un ritmo controlado, se han recomendado ampliamente, pero su eficacia no está clara. ^{[ 13 ]} El parto en el agua y el trabajo de parto en el agua son populares por varias razones, y se ha sugerido que al ablandar el perineo podrían reducir la tasa de desgarros. Sin embargo, este efecto nunca se ha demostrado claramente. ^{[ 14 ]}

La protección perineal es una medida obstétrica para prevenir el desgarro del tejido perineal durante el nacimiento de la cabeza del bebé o para minimizar la extensión de la lesión. La matrona (o el obstetra) sostiene el tejido perineal con una mano en cuanto la cabeza se estira. La otra mano descansa sobre la cabeza del bebé y regula su velocidad de descenso (lo que se denomina freno cefálico). Al mismo tiempo, se guía a la mujer para que puje lentamente y de forma controlada. Esto permite que la cabeza nazca lentamente sobre el perineo, que así tiene tiempo suficiente para estirarse. ^{[ 16 ]} Las compresas calientes aplicadas sobre el perineo durante la segunda fase del parto pueden reducir el riesgo de desgarro. ^{[ 17 ]}

El tratamiento consiste en dejar que el desgarro cicatrice de forma natural o repararlo quirúrgicamente. Los desgarros de tercer y cuarto grado generalmente requieren reparación quirúrgica. Una revisión Cochrane que comparó el tratamiento quirúrgico con la cicatrización natural de los desgarros de primer y segundo grado no encontró diferencias significativas entre ambas opciones. La revisión concluyó que no existía suficiente evidencia para recomendar una opción de tratamiento sobre la otra para los desgarros de primer y segundo grado. ^{[ 1 ]}

Un estudio de 2008 encontró que más del 85% de las mujeres que tienen un parto vaginal sufren algún tipo de traumatismo perineal. ^{[ 18 ]} Un estudio retrospectivo de 8603 partos vaginales en 1994 encontró que un desgarro de tercer grado había sido diagnosticado clínicamente en solo 50 mujeres (0,6%). ^{[ 19 ]} Sin embargo, cuando los mismos autores utilizaron endosonografía anal en un grupo consecutivo de 202 partos, hubo evidencia de desgarros de tercer grado en el 35% de las madres primerizas y el 44% de las madres con hijos anteriores. ^{[ 20 ]} Estas cifras son confirmadas por otros investigadores en 1999. ^{[ 21 ]}

Un estudio de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) encontró que en 2011, el desgarro perineal de primer y segundo grado fue la complicación más común de los partos vaginales en los EE. UU. entre las mujeres cubiertas por seguros privados o Medicaid. ^{[ 22 ]}

Las tasas de laceración perineal de segundo grado fueron más altas para las mujeres cubiertas por seguros privados que para las mujeres cubiertas por Medicaid. ^{[ 22 ]}

Los desgarros de primer y segundo grado rara vez causan problemas a largo plazo. Entre las mujeres que experimentan un desgarro de tercer o cuarto grado, el 60-80% son asintomáticas después de 12 meses. ^{[ 23 ]} La incontinencia fecal, la urgencia fecal, el dolor perineal crónico, el dolor durante las relaciones sexuales y la formación de fístulas ocurren en una minoría de mujeres, pero pueden ser permanentes. ^{[ 24 ]} Los síntomas asociados con el desgarro perineal no siempre se deben al desgarro en sí, ya que a menudo hay otras lesiones, como la avulsión de los músculos del suelo pélvico , que no son evidentes en el examen. ^{[ 25 ]}

Existen afirmaciones de que a veces el perineo se repara excesivamente después del parto mediante una llamada " sutura del marido " y que esto puede aumentar la tensión vaginal o provocar dolor durante las relaciones sexuales. ^{[ 26 ]}