Hipotensión permisiva

La hipotensión permisiva o reanimación hipotensiva ^{[ 1 ]} es el uso de terapia de fluidos restrictiva , específicamente en el paciente traumatizado, que aumenta la presión arterial sistémica sin alcanzar la normotensión (presión arterial normal). La presión arterial objetivo para estos pacientes es una presión arterial media de 40-50 mmHg o una presión arterial sistólica menor o igual a 80. Esto se ajusta a ciertos criterios clínicos. Tras una lesión traumática, algunos pacientes experimentan hipotensión (presión arterial baja) que generalmente se debe a la pérdida de sangre ( hemorragia ), pero también puede deberse a otras causas (por ejemplo, fuga de sangre alrededor de un aneurisma aórtico abdominal ). En el pasado, los médicos eran muy agresivos con la reanimación de fluidos (administrando fluidos como solución salina normal o Ringer lactato por vía intravenosa) para intentar llevar la presión arterial a valores normales. Estudios recientes han encontrado que existe cierto beneficio al permitir que ciertos pacientes experimenten cierto grado de hipotensión en determinados contextos. Este concepto no excluye la terapia mediante líquidos intravenosos , inotrópicos o vasopresores ; la única restricción es evitar la normalización completa de la presión arterial en un contexto donde la pérdida de sangre puede ser mayor. ^{[ 2 ]} Cuando una persona comienza a sangrar (ya sea mucho o poco), el cuerpo inicia un proceso de coagulación natural que finalmente detiene la hemorragia. Se cree que los problemas con la reanimación con líquidos sin control de la hemorragia son secundarios al desprendimiento del trombo (coágulo de sangre) que ayuda a controlar la hemorragia. Se encontró que el desprendimiento del trombo ocurre a una presión sistólica mayor de 80 mm Hg. Además, la reanimación con líquidos diluirá los factores de coagulación que ayudan a formar y estabilizar un coágulo, lo que dificulta que el cuerpo utilice sus mecanismos naturales para detener la hemorragia. Estos factores se agravan con la hipotermia (si se administran líquidos sin calentarlos primero, causarán una caída de la temperatura corporal). ^{[ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]}

Se está volviendo común en pacientes con hemorragia sin lesión cerebral traumática . Debido a la falta de ensayos clínicos controlados en este campo, la creciente evidencia de que la reanimación hipotensiva resulta en una mejor supervivencia a largo plazo proviene principalmente de estudios experimentales en animales. Numerosos modelos animales de choque hemorrágico no controlado han demostrado mejores resultados cuando se toma una presión arterial más baja de lo normal ( presión arterial media de 60 a 70 mmHg) como objetivo para la administración de líquidos durante la hemorragia activa. ^{[ 9 ]} El primer estudio publicado en humanos, en personas con trauma penetrante de torso, ha demostrado una reducción significativa en la mortalidad cuando la reanimación con líquidos se restringió en el período prehospitalario. ^{[ 10 ]} Sin embargo, el objetivo de ese estudio fue la comparación entre la reanimación con líquidos estándar prehospitalaria y del centro de trauma versus el inicio tardío de la reanimación con líquidos (líquidos no administrados hasta que los pacientes llegaron a la sala de operaciones). Un estudio más reciente (2011) realizado por el Grupo Baylor en pacientes que requirieron cirugía de emergencia secundaria a choque hemorrágico fue aleatorizado a una presión arterial media (PAM) de 50 mmHg versus 65 mm Hg. Se encontró que el grupo de PAM más baja necesitó menos líquidos intravenosos totales, usó menos productos sanguíneos, tuvo menor mortalidad temprana (dentro de las primeras 24 horas, que representa una gran parte de la mortalidad en pacientes traumatizados) y tendió hacia una menor mortalidad a los 30 días y menos coagulación postoperatoria, concluyendo que la hipotensión permisiva es segura. ^{[ 11 ]} Se han realizado dos grandes ensayos en humanos de esta técnica, que demostraron la seguridad de este enfoque en relación con el objetivo convencional (mayor de 100 mmHg), y sugirieron varios beneficios, incluyendo una menor duración de la hemorragia y una mortalidad reducida. ^{[ 12 ] [ 13 ]} El grupo Johns Hopkins realizó una revisión retrospectiva de cohortes del Banco Nacional de Datos de Trauma que encontró una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad para pacientes tratados con líquidos intravenosos prehospitalarios. ^{[ 14 ]} Todavía faltan datos clínicos de ensayos prospectivos bien controlados que apliquen el concepto de hipotensión permisiva en pacientes traumatizados.

Tras una lesión, una persona sana tiene la capacidad natural de coagular la hemorragia. Cuanto mayor sea la presión en los vasos sanguíneos, más difícil será detener la hemorragia, ya que el líquido esencialmente "empuja" el coágulo y, en consecuencia, la hemorragia se reanuda. En términos más técnicos: la hipotensión facilita la coagulación in vivo . Esto es especialmente cierto en pacientes que aún presentan hemorragia activa. Los intentos de normalizar la presión arterial en caso de hemorragia incontrolada, como en pacientes con traumatismos penetrantes, pueden resultar en una mayor pérdida de sangre y peores resultados. En este contexto, la restricción de la reanimación con líquidos puede, de hecho, mejorar los resultados. Este concepto ha sido respaldado por estudios en animales que han demostrado que la reanimación agresiva con líquidos aumenta el volumen de líquido hemorrágico a un nivel significativo, así como la mortalidad. ^{[ 15 ] [ 16 ]}

Otro problema de la reanimación con líquidos agresiva es el riesgo de hipotermia si se utilizan líquidos almacenados a temperatura ambiente . Si estos líquidos no se calientan antes de la infusión (lo que a veces no es posible por falta de tiempo), puede producirse un descenso significativo de la temperatura corporal central . La hipotermia se asocia con numerosos problemas, como trastornos hemorrágicos, insuficiencia orgánica e hipotensión, y es uno de los tres componentes de la " Tríada de la Muerte ", temida por todos los especialistas en traumatología.

El líquido cristaloide utilizado en los esfuerzos iniciales de reanimación no contiene factores de coagulación ni eritrocitos (glóbulos rojos). Su uso puede provocar una dilución de los factores de coagulación y los eritrocitos, y por lo tanto, un peor control de la hemorragia y una alteración del transporte de oxígeno a los tejidos, lo que causa un mayor daño isquémico . Además, los cristaloides tienen un pH ácido , y la administración de grandes cantidades de soluciones cristaloides isotónicas o ligeramente hipertónicas, como la solución salina normal al 0,9 % o la solución de Ringer lactato, puede causar o agravar la acidosis metabólica , otro componente de la " Tríada de la Muerte " que conduce a una disminución de la función miocárdica (del músculo cardíaco).

La hipotensión permisiva es una medida temporal para mejorar los resultados hasta que se controle la fuente de la hemorragia. Existen problemas asociados con la hipotensión permisiva prolongada (> 90 min se considera prolongada cuando los efectos perjudiciales superan los beneficios según los estudios más recientes en animales; no hay datos en humanos disponibles hasta la fecha) ^{[ 17 ]} que deben tenerse en cuenta. La hipotensión permisiva prolongada puede provocar una coagulopatía postraumática agravada (disfunción de la coagulación), daño isquémico secundario a una perfusión tisular deficiente , incluido el cerebro, disfunción mitocondrial y acidosis láctica , entre otros. También es posible que otras sustancias, como el estrógeno (17 beta-estradiol), permitan modelos más prolongados de hipotensión permisiva. En un modelo de rata con choque hemorrágico, el estrógeno fue capaz de reducir algunos de los efectos negativos de la hipotensión permisiva prolongada, así como de prolongar la supervivencia a largo plazo. ^{[ 18 ]}

Los pacientes con hipertensión preexistente presentan un mayor riesgo de muerte y morbilidad durante la hipotensión permisiva. Esto se debe al desplazamiento hacia la derecha de la curva de autorregulación en pacientes hipertensos.

La hipotensión permisiva se basa en la capacidad del corazón para bombear fluidos a través del cuerpo de manera eficiente. Una menor cantidad de líquido intravascular resulta en una menor cantidad de líquido que llena el corazón (menor volumen telediastólico ), lo que resulta en una menor cantidad de volumen bombeado fuera del corazón ( volumen sistólico ). Esto se basa en la ley de Frank-Starling del corazón . Los pacientes sanos deberían poder compensar los volúmenes reducidos hasta cierto punto, pero los pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente que limita la función miocárdica (como la angina de pecho ) pueden no ser capaces de hacerlo. Aplicar hipotensión permisiva a esta última categoría de pacientes puede resultar en una disminución de la perfusión coronaria y provocar daño isquémico en el corazón y potencialmente un infarto de miocardio (ataque cardíaco). ^{[ 2 ]}

La hipotensión permisiva también puede estar contraindicada en pacientes con enfermedad cerebrovascular , estenosis de la arteria carótida y función renal comprometida, ya que la hipotensión puede inducir la formación de lodo (espesamiento de la sangre) y provocar la oclusión de la luz del vaso. Asimismo, se recomienda la administración de líquidos, en lugar de la hipotensión permisiva, en aquellos con síndrome de aplastamiento . ^{[ 19 ]}

Un alto porcentaje de pacientes politraumatizados tienen traumatismo craneoencefálico . Los resultados del Banco de Datos de Coma Traumático muestran la influencia de la presencia o ausencia de hipotensión (definida como uno o más registros de una presión arterial sistólica ≤90  mm Hg) o hipoxia (PaO2 <60  mm Hg) al momento del ingreso) en el resultado de los pacientes con traumatismo craneoencefálico y la hipotensión al ingreso al hospital mostró el doble de mortalidad y un aumento significativo en la morbilidad cuando se compararon con los pacientes que eran normotensos. La presencia concomitante de hipoxia e hipotensión al ingreso resultó en una mortalidad del 75%. ^{[ 20 ]} La evidencia sugiere fuertemente que evitar o minimizar la hipotensión durante el período agudo y posterior a la lesión después del traumatismo craneoencefálico tuvo la mayor probabilidad de mejorar los resultados de cualquier maniobra terapéutica individual. ^{[ 21 ]} Por lo tanto, el manejo de un paciente con lesión cerebral traumática y sangrado continuo en otras partes se convierte en un equilibrio entre satisfacer las demandas del cerebro y las demandas del cuerpo, lo cual debe ser abordado por el anestesiólogo, el cirujano y el médico de urgencias experimentados.

• Reino Unido - Reanimación para mantener un pulso radial palpable (indicativo de una presión arterial sistólica de 80-90 mm Hg) en caso de hemorragia activa en soldados y para mantener solo un pulso central palpable (por ejemplo, carotídeo), indicativo de una presión arterial sistólica de 60 mm Hg con traumatismo penetrante del torso. ^{[ 22 ]}
• Estados Unidos - El ejército estadounidense aplica el protocolo de hipotensión permisiva. Cualquier paciente que experimente alteración del estado mental o pierda el conocimiento (presión arterial sistólica menor o igual a 50 mmHg) es reanimado para restablecer la conciencia o una presión arterial sistólica de 70 mmHg. ^{[ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ]}
• Israel - El ejército israelí también practica la hipotensión permisiva y sigue directrices similares a las de Estados Unidos. ^{[ 28 ]}