Pleurothotonus

El pleurotótono , comúnmente conocido como síndrome de Pisa , es un trastorno neurológico poco frecuente que se produce por la exposición prolongada a fármacos antipsicóticos (también llamados neurolépticos ). Se caracteriza por distonía y contracciones musculares involuntarias anormales y sostenidas. Esto puede provocar movimientos de torsión o sacudidas del cuerpo o de alguna parte del mismo. Aunque el síndrome de Pisa se desarrolla con mayor frecuencia en personas sometidas a tratamiento prolongado con antipsicóticos, se ha notificado con menor frecuencia en pacientes que reciben otros medicamentos, como un inhibidor de la acetilcolinesterasa . Sin embargo, también se ha observado en personas con otras enfermedades que causan neurodegeneración y en personas que no reciben ningún medicamento ( síndrome de Pisa idiopático ). El desarrollo característico del síndrome de Pisa consiste en dos tipos de distonía : distonía aguda y distonía tardía (también conocida como discinesia tardía ). La patología subyacente del síndrome de Pisa inducido por fármacos es muy compleja, y su desarrollo puede deberse a un desequilibrio dopaminérgico - colinérgico subyacente o a una disfunción serotoninérgica /noradrenérgica. ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]}

El síntoma predominante del síndrome de Pisa es la distonía . La distonía es un trastorno neurológico del movimiento caracterizado por una contracción muscular sostenida que conduce a una postura anormal, torsión y movimientos repetitivos. En el síndrome de Pisa, específicamente, suele haber una flexión tónica del tronco hacia un lado, lo que produce una ligera inclinación (que recuerda a la Torre Inclinada de Pisa , de ahí el nombre de "síndrome de Pisa"). Para ser clasificado como síndrome de Pisa, debe existir una curvatura lateral constante de la columna vertebral, sin evidencia de rotación en las vértebras. ^{[ 4 ]} Esto generalmente se asocia con una rotación axial posterior de la columna y es indiferente a una postura marcadamente anormal. Los pacientes diagnosticados con síndrome de Pisa generalmente experimentan distonía aguda o distonía tardía, también conocida como discinesia tardía . El diagnóstico diferencial entre ambas puede ser difícil de realizar sin una historia clínica completa del paciente, ya que ambos tipos de distonía pueden presentarse simultáneamente en un mismo paciente. Estos síntomas generalmente desaparecen después de suspender el fármaco antipsicótico. El momento de aparición de los síntomas puede variar dependiendo del fármaco administrado y de las características neurológicas del paciente en cuestión. ^{[ 2 ]}

No existen criterios diagnósticos claros para el síndrome de Pisa, lo que dificulta medir con precisión su prevalencia. Además, los síntomas del síndrome de Pisa a menudo se pasan por alto o se confunden con los de otros síndromes o afecciones. Diversos estudios realizados entre 1991 y 2023 han estimado la prevalencia en un rango que va desde el 0,037 % hasta el 15 %, dependiendo de las poblaciones estudiadas, siendo la mayor prevalencia en pacientes con enfermedad de Parkinson que desarrollaron el síndrome de Pisa inducido por fármacos dopaminérgicos . ^{[ 4 ]}

El síndrome de Pisa se debe principalmente a la administración prolongada o a dosis excesivas de antipsicóticos . Si bien se sabe que los antipsicóticos son los principales fármacos relacionados con este síndrome, se ha informado que otros fármacos también lo causan. Ciertos antidepresivos, fármacos psicoactivos y antieméticos también pueden provocar el síndrome de Pisa en algunos pacientes. ^{[ 8 ]}

Fármacos que se ha descubierto que causan el síndrome de Pisa:

• Fármacos antipsicóticos atípicos, por ejemplo, clozapina , aripiprazol.
• Antidepresivos tricíclicos - ej. clomipramina
• Drogas psicoactivas
• Medicamentos antieméticos
• inhibidores de la colinesterasa, ^{[ 9 ]} específicamente inhibidores de la acetilcolinesterasa ^{[ 4 ]}
• Galantamina ^{[ 9 ]}
• Otros fármacos de baja incidencia ^{[ 4 ]}

Basándose en los fármacos que causan el síndrome de Pisa, se ha sugerido que este síndrome podría deberse a un desequilibrio dopaminérgico-colinérgico o a una disfunción serotoninérgica o noradrenérgica. Para el desarrollo del síndrome de Pisa que no se alivia con fármacos anticolinérgicos, se ha considerado que la asimetría en las funciones cerebrales o en la transmisión neuronal podría ser el mecanismo subyacente. Se desconoce cómo interactúan estos fármacos con la bioquímica cerebral para causar el síndrome, y este es un tema de investigación actual.

Por lo general, las mujeres y los pacientes mayores con alteraciones cerebrales orgánicas tienen mayor probabilidad de desarrollar el síndrome de Pisa. Las alteraciones cerebrales orgánicas son cambios físicos en el cerebro que provocan disfunción neurológica, incluyendo demencia y síndrome del lóbulo frontal. Esto incluye la presencia de enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson . ^{[ 10 ]}

Un estudio prospectivo también ha demostrado que el consumo de cocaína aumentó la incidencia del síndrome de Pisa, especialmente en combinación con un tratamiento farmacológico neuropsiquiátrico crónico. ^{[ 4 ]}

Existen dos líneas de tratamiento para el síndrome de Pisa. La primera consiste en la interrupción o reducción de la dosis del fármaco o fármacos antipsicóticos. La segunda línea de tratamiento es un medicamento anticolinérgico . Aún no se ha establecido una terapia farmacológica para el síndrome de Pisa causado por el uso prolongado de fármacos antipsicóticos. ^{[ 11 ]}

El síndrome de Pisa fue descubierto por Karl Axel Ekbom, un neurólogo sueco, a principios de la década de 1970. Los primeros casos se observaron en tres pacientes ancianas con demencia presenil . Cada una de ellas estaba recibiendo tratamiento con el antipsicótico metilperona, haloperidol o una combinación de ambos. El uso de neurolépticos provocó que las pacientes presentaran flexión lateral junto con rotación del tronco. Al caminar, experimentaron un aumento de la rotación. Los síntomas de alteración postural y de la marcha fueron lo que lo diferenciaron de cualquier otra forma de distonía aguda observada previamente. Estos síntomas dieron lugar a una nueva reacción distónica, denominada pleurotótono o síndrome de Pisa. ^{[ 12 ]}

La primera paciente, una mujer de 59 años sin antecedentes familiares de enfermedad neuroléptica, recibió dos tratamientos con metilperona. El primer tratamiento se administró en febrero de 1971. Al principio, la paciente no presentaba síntomas de distonía. Sin embargo, en los primeros días comenzó a presentar una inclinación hacia la derecha al caminar. Se le suspendió el tratamiento con metilperona y, como resultado, en los dos primeros meses volvió progresivamente a su estado anterior sin síntomas. La paciente inició un segundo tratamiento con metilperona a finales de octubre de 1971. Tras poco más de una semana de tratamiento, comenzó a manifestar los síntomas previos, incluyendo una flexión del tronco hacia la derecha junto con una rotación. También experimentó una tendencia a desviarse de su dirección al caminar y dificultad para girar. A los pocos días de presentar síntomas, la paciente fue tratada con orfenadrina . Este tratamiento ayudó a que los síntomas remitieran más rápidamente que la primera vez. Al final de la semana, la paciente pudo volver a su estado normal. ^{[ 12 ]}

La segunda paciente en recibir tratamiento con metilperona fue una mujer de 63 años con demencia presenil, que le provocaba inquietud y alucinaciones paranoides. El tratamiento con metilperona logró aliviar los problemas derivados de su demencia. Poco después, la mujer comenzó a experimentar síntomas del síndrome de Pisa, por lo que se le suspendió el tratamiento con metilperona. Al igual que la primera paciente, logró superar los síntomas del síndrome de Pisa en un mes. Dos meses después del primer tratamiento, la paciente volvió a recibir metilperona. Al poco tiempo, comenzó a inclinarse hacia la derecha al estar de pie o caminar. Se le administró entonces orfenadrina, lo que pronto corrigió la inclinación de la paciente. ^{[ 12 ]}

La última paciente era una mujer de 69 años, diagnosticada con demencia presenil tras presentar síntomas de disfunción de la memoria, depresión e incontinencia urinaria . Como resultado, se le administró metilperona, lo que pronto le provocó una flexión y rotación hacia la izquierda. Estos síntomas desaparecieron poco después de suspender la metilperona. A diferencia de los otros dos pacientes, cuando se le administró metilperona nuevamente, no presentó ninguno de los síntomas distónicos previos después de dos semanas de tratamiento. Posteriormente, se le administró una dosis baja de haloperidol junto con la dosis habitual de orfenadrina utilizada en los pacientes anteriores. En lugar de no presentar síntomas del síndrome de Pisa, la mujer comenzó a experimentar una inclinación hacia la izquierda y una rotación particular del hombro hacia la izquierda. Una vez que se eliminó el haloperidol del tratamiento, la paciente ya no presentó estos síntomas. ^{[ 12 ]}

A medida que se presentaban más casos del síndrome, las investigaciones descubrieron que el cambio de tratamiento farmacológico podría ser un factor desencadenante de la enfermedad. En otros casos, se ha comprobado que la causa son medicamentos distintos a los neurolépticos. En estos pacientes, se observó que presentaban síntomas del síndrome de Pisa como consecuencia de una enfermedad neurodegenerativa previa.

La investigación actual se ha centrado en descubrir los mecanismos subyacentes del síndrome de Pisa, dado que se sabe poco sobre las razones biológicas y farmacológicas de su aparición (aunque se han sugerido teorías sobre la disfunción dopaminérgica). Si bien el síndrome de Pisa se asocia principalmente con fármacos antipsicóticos, se han registrado casos de síndrome de Pisa idiopático, su desarrollo en personas con otros trastornos neurológicos y en personas con discapacidad intelectual. ^{[ 13 ]} La investigación futura tiene como objetivo identificar el trastorno o los trastornos neurológicos esenciales que subyacen al desarrollo del síndrome de Pisa para poder crear y/o administrar medicamentos y tratamientos más eficaces.

• Distonía
• Opistótono
• Camptocormia
• discinesia tardía
• atrofia multisistémica