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Bypass femoropoplíteo

La cirugía de derivación poplítea , más conocida como derivación femoropoplítea (FPB, fem-pop, etc.) o, de forma más general, como cirugía de derivación de extremidades inferior...

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La cirugía de derivación poplítea , más conocida como derivación femoropoplítea (FPB, fem-pop, etc.) o, de forma más general, como cirugía de derivación de extremidades inferiores , es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para tratar arterias enfermas en las piernas, por encima o por debajo de la rodilla. [ 1 ] Se utiliza como intervención médica para salvar extremidades con riesgo de amputación y para mejorar la capacidad de caminar en personas con claudicación intermitente severa (dolor muscular en las piernas) y dolor isquémico en reposo. [ 2 ]

La cirugía de derivación poplítea es un tipo común de cirugía de derivación periférica que lleva sangre desde la arteria femoral del muslo hasta el extremo de la arteria poplítea detrás de la rodilla . [ 3 ] La arteria femoral recorre el muslo y se extiende para convertirse en la arteria poplítea, que se dirige posteriormente a la rodilla y el fémur . Arterias más pequeñas llevan el suministro de sangre desde la arteria poplítea a la pantorrilla y al pie. [ 4 ] Las obstrucciones causadas por la acumulación de placa o aterosclerosis en cualquiera de estas arterias pueden reducir la circulación sanguínea en las piernas, causando dolor que puede interferir con la vida diaria. [ 4 ]

La cirugía estándar de derivación poplítea implica la derivación de la arteria poplítea. [ 5 ] Durante la cirugía, se realizan incisiones según la ubicación de la obstrucción. [ 3 ] Por lo general, se localiza una vena sana y se sutura por encima y por debajo de la obstrucción para derivar la arteria femoral estrechada u obstruida. [ 6 ] Esto permite que la sangre se redirija para fluir a través del nuevo vaso sano alrededor de la obstrucción. En algunos casos, se utilizan materiales de injerto sintéticos (como el politetrafluoroetileno ) en lugar de un injerto venoso. [ 1 ]

Usos

La cirugía de derivación femoropoplítea se utiliza principalmente para tratar casos de obstrucción de la arteria femoral que causan síntomas más graves que limitan la realización de las tareas cotidianas, como la enfermedad arterial periférica y la claudicación, o casos que no han respondido bien a otras opciones de tratamiento. Antes de considerar la cirugía, se realizan ajustes en los hábitos de vida, como dejar de fumar o hacer más ejercicio, o utilizar medicamentos, para aliviar o mejorar los síntomas. [ 7 ]

La claudicación se refiere al dolor en las extremidades inferiores que puede sentirse al hacer ejercicio, caminar o simplemente al descansar. Una arteria femoral obstruida reduce el flujo sanguíneo hacia el muslo y la pantorrilla, causando el dolor que conduce a la claudicación. [ 8 ] El dolor intenso causado por la claudicación puede limitar considerablemente la movilidad de la persona, y el dolor en reposo suele ser un signo de que la afección ha empeorado. La claudicación también se considera un síntoma de la enfermedad arterial periférica. [ 9 ]

La cirugía de bypass poplíteo se puede realizar en personas con los siguientes síntomas y afecciones: [ 10 ]

  • Alteración de la vida diaria o de la capacidad para caminar debido a claudicación intermitente.
  • Heridas persistentes en la pierna
  • Infección o gangrena
  • Dolor isquémico en reposo (debido a la falta de circulación sanguínea que provoca dolor en las piernas en reposo)

Eficiencia

En general, un bypass venoso dura al menos 5 años en el 60-70% de las personas. Sin embargo, entre un cuarto y un tercio de las personas necesitarán procedimientos adicionales y seguimientos para mantener el estado del injerto. [ 11 ] Para minimizar las complicaciones postoperatorias y la necesidad de un segundo bypass, es fundamental utilizar cuidados postoperatorios y técnicas quirúrgicas adecuadas.

En comparación, los injertos sintéticos tienen mayor probabilidad de ocluirse en el futuro que los vasos sanguíneos del propio paciente. [ 1 ] Un injerto sintético permanece abierto en 33 a 50 de cada 100 personas 5 años después de una cirugía de bypass poplíteo, mientras que con venas, el bypass permanece sin obstrucciones en 66 de cada 100 personas. [ 12 ] Además, se ha demostrado que la vena safena mayor es más duradera a lo largo de los años posteriores a la cirugía. [ 5 ] Asimismo, al comparar la eficacia del uso de PTFE o la vena safena mayor en personas con claudicación e isquemia crítica de las extremidades, esta última mostró mejores resultados a largo plazo. [ 5 ] [ 12 ]

Puede ser necesario un segundo bypass si posteriormente se produce una obstrucción en el injerto. Con el tiempo, se observa una tendencia decreciente en el porcentaje de permeabilidad (probabilidad de que un vaso permanezca abierto) en la cirugía de bypass poplíteo: 88 % en el primer año, 79 % y 76 % a los 3 y 5 años, respectivamente. [ 13 ] Las condiciones ambientales y la salud general del paciente también pueden afectar la permeabilidad del injerto. [ 4 ]

Complicaciones

Dado que la operación implica realizar múltiples incisiones en la pierna, esta cirugía de riesgo relativamente alto conlleva varios riesgos. Algunas complicaciones son comunes a todo tipo de cirugías de pierna, mientras que otras son específicas de la cirugía de bypass poplíteo. Las complicaciones incluyen, entre otras, las siguientes:

En un estudio realizado con 6007 personas sometidas a cirugía de bypass poplíteo, la tasa general de morbilidad y mortalidad fue del 36,8 % y del 2,3 %, respectivamente, a los 30 días posteriores a la cirugía. [ 14 ] Sin embargo, existen variaciones en los estudios de mortalidad, ya que un estudio en particular no encontró ninguna muerte. [ 14 ] Los factores de riesgo preexistentes pueden afectar las tasas de mortalidad; entre los factores de mortalidad más comunes se encuentran la insuficiencia cardíaca , el infarto de miocardio , la diabetes mellitus , las infecciones y el accidente cerebrovascular . [ 14 ]

Infección

Aunque generalmente se administran antibióticos antes y después de la cirugía, las personas siguen siendo susceptibles a infecciones de la herida y existe una incidencia del 7,8 % de infecciones asociadas a la cirugía de bypass poplíteo. [ 14 ] La infección es común en la cirugía de bypass poplíteo debido a la mala circulación sanguínea en la zona; la mala circulación significa que las heridas cicatrizarán más lentamente y los sitios de incisión tendrán una mayor probabilidad de infectarse.

La infección de la prótesis de injerto vascular ocurre en 1 de cada 500 personas; en tales circunstancias, es necesario extraer el injerto. [ 15 ] La infección del injerto está fuertemente asociada con una alta morbilidad y mortalidad. Un signo evidente de infección del injerto es el drenaje del trayecto fistuloso . [ 15 ] La diabetes mellitus y la reintervención del injerto de derivación se asocian con una mayor probabilidad de infección del injerto. [ 16 ]

Sangría

En ocasiones, puede haber fuga de líquido o sangre de la herida de la incisión; un estudio muestra que el 7,4 % de las personas se ven afectadas dentro de los 30 días posteriores a la operación. [ 14 ] Sin embargo, esto normalmente se resuelve con el tiempo y no indica un problema con el bypass en sí. [ 4 ]

problemas cardíacos

Las personas con enfermedad arterial periférica que se someten a cirugía de derivación poplítea también son más susceptibles al infarto de miocardio y a ritmos cardíacos anormales , ya que los pacientes que requieren derivación poplítea tienen más probabilidades de tener niveles de colesterol y presión arterial más altos. El exceso de tensión y el daño causado por la HBP y el nivel alto de colesterol pueden causar aterosclerosis . Con el tiempo, la arteria coronaria se estrecha y aumenta la probabilidad de que el paciente sufra un ataque cardíaco. [ 17 ] Los infartos de miocardio también pueden ser causados ​​por falla del injerto e hipoperfusión .

Linfedema

El riesgo de linfedema se presenta en el 29 % de los pacientes, y la hinchazón de las piernas suele durar de 2 a 3 meses. [ 14 ] El linfedema puede ser causado por obstrucciones en el sistema linfático, lo que provoca un drenaje linfático insuficiente y acumulación de líquido en la pierna. Si bien no tiene cura, la hinchazón de la pierna suele ser temporal. El tratamiento, como el uso de medias de compresión , el cuidado meticuloso de la piel o la realización de ejercicios terapéuticos, puede ayudar a aliviar los síntomas.

Amputación

En raras ocasiones, cuando las obstrucciones interrumpen gravemente o detienen la circulación sanguínea, se produce isquemia crítica de las extremidades . En casos de isquemia, la insuficiencia de sangre disponible para la supervivencia de los tejidos conduce a gangrena y dolor en reposo , en cuyo caso se requiere amputación. [ 18 ] Los principales objetivos de la amputación son eliminar los tejidos muertos, aliviar el dolor y promover la cicatrización de la herida .

coágulos de sangre

En intervenciones quirúrgicas como el bypass poplíteo, aumenta la probabilidad de formación de coágulos sanguíneos . En raras ocasiones, un fragmento del coágulo en la pierna se desprende y viaja a los pulmones; esto se conoce como embolia pulmonar . Una embolia pulmonar puede obstruir los vasos sanguíneos del pulmón, lo que puede provocar una acumulación excesiva de líquido en los pulmones. [ 6 ] [ 10 ] Esta afección también se conoce como edema pulmonar , que consiste en la acumulación de líquido en los pulmones, más específicamente, en los alvéolos pulmonares, lo que dificulta el intercambio gaseoso y puede causar insuficiencia respiratoria . [ 6 ]

La incidencia de trombosis temprana del injerto oscila entre el 5 y el 15 % en la cirugía de bypass poplíteo. [ 19 ] La causa de la trombosis suele deberse a errores técnicos de la cirugía; otras causas pueden incluir estenosis , injertos venosos estrechos, un gasto cardíaco bajo y la compresión del injerto. [ 19 ] En estos casos, se puede utilizar heparina ( anticoagulante ) y trombectomía para tratar la trombosis del injerto. [ 19 ]

Procedimiento

La cirugía generalmente se realiza bajo anestesia general . El cirujano realiza una incisión en la parte superior de la pierna y se sutura un injerto, ya sea artificial o de la propia vena del paciente, a ambos extremos de la arteria. [ 20 ] El injerto redirige el flujo sanguíneo alrededor de la arteria obstruida, permitiendo un suministro adecuado a las partes de la pierna. Generalmente, siempre que sea posible, se prefiere utilizar una vena sana para realizar el injerto, ya que se ha demostrado que ofrece mejores resultados. Sin embargo, en los casos en que no se puede utilizar una vena, a menudo se utilizan materiales como el politetrafluoroetileno (PTFE) o el dacrón para realizar el injerto. [ 21 ]

  1. La persona es trasladada al quirófano tumbada boca arriba.
  2. Se coloca una vía intravenosa (IV) en la clavícula, la mano o el brazo. También se pueden colocar catéteres en la muñeca y el cuello para monitorizar el ritmo cardíaco y la presión arterial del paciente, así como para obtener muestras de sangre.
  3. Durante la cirugía, un anestesiólogo controla la presión arterial, el nivel de oxígeno en sangre, la frecuencia cardíaca y la respiración del paciente.
  4. En la cirugía de bypass poplíteo se puede utilizar tanto anestesia local como general. Para la anestesia local, se necesita una cánula nasal para proporcionar suficiente oxígeno al paciente. Para la anestesia general, una vez sedado el paciente, se utiliza un tubo de respiración para transportar oxígeno y se conecta a un ventilador para ayudar a la respiración del paciente.
  5. Se utiliza un catéter para drenar la orina de la vejiga del paciente.
  6. Para prevenir infecciones bacterianas, se administran antibióticos al paciente por vía intravenosa.
  7. Tras limpiar la piel de la zona quirúrgica, el cirujano realizará una incisión en la pierna, cuyo tamaño dependerá de la porción de arterias que se vayan a derivar. El cirujano decidirá si se utiliza un injerto artificial o una vena de la propia pierna.
  8. Ambos extremos del injerto seleccionado se suturan con puntos finos por encima y por debajo del punto de obstrucción de la arteria objetivo.
  9. Tras la sutura, se realiza una arteriografía para comprobar que el flujo sanguíneo normal se restablece en la pierna a través del nuevo injerto de derivación y la incisión se cierra con grapas o puntos de sutura.
  10. Dependiendo de la presión arterial del paciente, se le puede administrar medicación antihipertensiva por vía intravenosa durante y después del procedimiento para mantenerla dentro de los rangos normales.
  11. Se aplicará un vendaje o apósito estéril sobre la zona tratada. [ 22 ] [ 23 ]

Tipos de injertos

Los injertos de vasos sanguíneos suelen provenir de la misma pierna donde se realizó el bypass, específicamente de arterias situadas por encima y por debajo de la rodilla. Estos injertos solo pueden extraerse y prepararse durante la cirugía, en el momento del bypass. Sin embargo, en algunos casos, se deja una vena de la pierna en su lugar y se conecta a la arteria ( procedimiento in situ ). En esta circunstancia, se utiliza un angioscopio (un tubo médico flexible con una cámara) para facilitar el procedimiento. [ 3 ]

Como se mencionó, un material de injerto sintético como el PTFE puede ser una opción si el cirujano no encuentra venas adecuadas. El PTFE se usa comúnmente en bypasses que involucran arterias a la altura de la rodilla o por encima de ella. [ 5 ]

Una revisión Cochrane de 2018 encontró evidencia de calidad moderada de un mejor éxito a largo plazo (60 meses) para los injertos de vena autóloga en comparación con los materiales protésicos para los bypasses por encima de la rodilla. [ 2 ] Hubo evidencia de baja calidad de un pequeño beneficio secundario para el Dacron sobre el PTFE para el bypass por encima de la rodilla. [ 2 ] Para los bypasses por debajo de la rodilla, la evidencia fue demasiado incierta para sacar conclusiones sobre el mejor tipo de injerto. [ 2 ]

Cuidados postoperatorios

Para reducir el riesgo de complicaciones después de la cirugía, los pacientes deben abstenerse de fumar, ya que esto puede disminuir la circulación sanguínea, lo que aumenta la probabilidad de que el injerto falle. Caminar también es esencial durante los primeros períodos de recuperación, ya que puede ayudar a reducir la hinchazón para facilitar la cicatrización de la herida y favorecer la formación de arterias colaterales en la pierna, lo que puede mejorar el flujo sanguíneo alrededor de las obstrucciones. [ 3 ] A menudo, se administran tratamientos de fisioterapia a los pacientes después de la operación para ayudarlos a retomar la marcha y otros movimientos para mantener la flexibilidad de los músculos de la pierna. [ 4 ] Otros factores, como mantener una dieta saludable y hacer ejercicio regularmente, también pueden prevenir la tensión innecesaria en las arterias de la pierna debido al aumento de peso. [ 3 ] Las intervenciones mencionadas después de la cirugía pueden mejorar la circulación sanguínea en general y reducir los riesgos de necesitar un segundo bypass.

Alternativas

En algunos casos donde la obstrucción no es tan grave ni amenaza la extremidad, se pueden emplear procedimientos alternativos como la angioplastia transluminal percutánea o la endarterectomía. Estos procedimientos se utilizan siempre que es posible, ya que se consideran mínimamente invasivos, lo que reduce el tiempo de recuperación y las posibles complicaciones postoperatorias. [ 24 ]

Historia

Históricamente, el primer caso de uso de una vena para derivar una arteria femoral se registró en 1948 para tratar a un paciente con una úlcera en el pie . Si bien la técnica de derivación no era un descubrimiento nuevo, aún no era ampliamente utilizada ni conocida. En 1962, se desarrolló una nueva técnica quirúrgica, también conocida como procedimiento in situ, que se aplicó a las venas para mejorar la derivación. Esta técnica funciona aumentando el radio de la vena para incrementar el flujo sanguíneo a lo largo del vaso. Actualmente, se ha demostrado que el procedimiento in situ es más adecuado para las derivaciones venosas en la pierna inferior que en la pierna superior, particularmente para el tratamiento de la enfermedad isquémica avanzada en la pierna inferior. [ 25 ]

Referencias

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