Derivación portocava

Una derivación portocava , derivación portocava o derivación portocava es un procedimiento quirúrgico en el que se realiza una conexión (una derivación ) entre la vena porta y la vena cava inferior .

En circunstancias normales, la vena porta drena la sangre del abdomen hacia el hígado. La sangre se desoxigena y transporta nutrientes y productos de desecho desde los intestinos, el bazo, el páncreas y la vesícula biliar hasta el hígado. ^{[ 1 ]} La sangre desoxigenada sale del hígado a través de la vena hepática y desemboca en la vena cava inferior , la vena que transporta la sangre desde los dos tercios inferiores del cuerpo hasta el corazón.

La derivación portocava conecta la vena porta con la vena cava inferior, permitiendo que la sangre circule directamente desde la vena porta a la vena cava inferior, evitando por completo el hígado. Esta derivación se utiliza habitualmente para controlar las complicaciones de la hipertensión portal , como la hemorragia digestiva alta . Sin embargo, los avances tecnológicos han impulsado el uso de métodos mínimamente invasivos en lugar de la derivación quirúrgica.

La hipertensión portal se observa comúnmente en la cirrosis hepática y/o otras enfermedades hepáticas como el síndrome de Budd-Chiari , la cirrosis biliar primaria (CBP) y la trombosis de la vena porta . ^{[ 2 ]} El propósito de la derivación es desviar el flujo sanguíneo del hígado, reduciendo la alta presión en el sistema venoso portal y disminuyendo el riesgo de hemorragia. ^{[ 3 ]}

Una anastomosis portocava es análoga en el sentido de que desvía la circulación; al igual que con las derivaciones y las anastomosis en general, los términos se utilizan a menudo para referirse tanto a las formas que se producen de forma natural como a las creadas quirúrgicamente.

Las derivaciones portocavas se desarrollaron y realizaron por primera vez a mediados del siglo XX para controlar el sangrado de las venas varicosas en casos de hipertensión portal. Estos esfuerzos lograron controlar el sangrado; sin embargo, la insuficiencia hepática seguía siendo una preocupación y a menudo empeoraba después de la colocación de la derivación. Finalmente, se introdujeron las derivaciones selectivas y pronto el trasplante de hígado se convirtió en la solución quirúrgica definitiva para el tratamiento de la hipertensión portal. ^{[ 4 ]}

Con el tiempo, se desarrollaron tratamientos menos invasivos para la hipertensión portal. La escleroterapia , un procedimiento mínimamente invasivo que utiliza sustancias químicas para reducir el tamaño de las venas varicosas mediante endoscopia , se perfeccionó posteriormente con la introducción de la ligadura de varices con bandas. Los avances tecnológicos también dieron lugar a terapias farmacológicas y procedimientos radiológicos intervencionistas como la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), que ahora es el tratamiento de elección para el manejo de la hipertensión portal. ^{[ 5 ]} La derivación portocava ya no se utiliza comúnmente como tratamiento de primera línea para la hemorragia por varices debido a la mayor seguridad y eficacia de los tratamientos más recientes.

La derivación portocava está indicada principalmente para la hemorragia digestiva alta incontrolada cuando el tratamiento médico, los métodos endoscópicos o la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) no son posibles o resultan ineficaces. ^{[ 6 ]} Además, la derivación quirúrgica también puede estar indicada para pacientes con antecedentes de esplenectomía , trombosis de la vena esplénica o hepática, derivación esplenorrenal o ascitis , ya que en estos casos no se recomiendan los métodos mínimamente invasivos. ^{[ 6 ]}

El propósito de la derivación es redirigir el flujo sanguíneo del sistema venoso portal al sistema venoso sistémico, lo que reduce el gradiente de presión en la circulación venosa portal, disminuyendo así el riesgo de hemorragia por várices . ^{[ 3 ]}

Existen varios tipos de derivaciones que conectan la circulación portal con la circulación venosa sistémica. La derivación portocava, en particular, conecta la vena porta con la vena cava inferior mediante una conexión directa. Hay dos tipos principales de derivaciones portocavas.

• Derivación portocava laterolateral: conecta el lado de la vena porta con el lado de la vena cava inferior, creando un bypass paralelo. Esta derivación preserva parte del flujo sanguíneo al hígado debido a que la conexión se realiza más proximal a la vena porta que distal. La derivación laterolateral suele ser la opción preferida en el tratamiento de la ascitis refractaria asociada a la hipertensión portal. ^{[ 6 ]}
• Derivación portocava término-lateral: conecta el extremo de la vena porta con el lateral de la vena cava inferior, creando una nueva conexión entre ambos vasos. La derivación término-lateral puede utilizarse si la anatomía del paciente lo requiere.

Ambos procedimientos quirúrgicos reducen la presión venosa portal al desviar el flujo sanguíneo de la circulación venosa portal hacia la circulación venosa sistémica. ^{[ 7 ]}

La tasa de éxito depende de varios factores, incluyendo la condición del paciente y la gravedad de la enfermedad. Los estudios han demostrado que la derivación quirúrgica es altamente efectiva para controlar la hemorragia gastrointestinal superior. ^{[ 8 ]} La escala de Child-Pugh puede utilizarse para ayudar a determinar la gravedad y el pronóstico de los pacientes con enfermedad hepática grave. Además, factores como el momento en que ocurre el evento, si se trata de un procedimiento de urgencia o electivo, y el éxito técnico del procedimiento quirúrgico pueden afectar los resultados y el pronóstico.

La principal complicación del procedimiento es la encefalopatía hepática (EH), una disfunción cognitiva causada por la disminución de la capacidad del hígado para filtrar las toxinas de la sangre. Los signos y síntomas de la EH incluyen confusión, desorientación, deterioro de la memoria, cambios de humor, letargo y asterixis . ^{[ 9 ]}

Los pacientes sometidos a derivación portocava pueden tener un mayor riesgo de encefalopatía hepática (EH) debido a que la sangre evita el hígado y permite que las toxinas no filtradas entren en el torrente sanguíneo y lleguen al cerebro, causando disfunción cognitiva. ^{[ 10 ]} Además, el aumento de la absorción intestinal de sustancias encefalopatógenas en combinación con la reducción del flujo sanguíneo hepático también puede contribuir al alto riesgo de desarrollar EH. ^{[ 10 ]} Las derivaciones quirúrgicas tienen un mayor riesgo de encefalopatía en comparación con medidas menos invasivas debido a la redirección total del flujo sanguíneo lejos del hígado. ^{[ 4 ]}

Existen riesgos quirúrgicos generales, como hemorragia e infección, además de complicaciones específicas relacionadas con la función hepática asociadas a la derivación portocava. En comparación con los enfoques menos invasivos (endoscopia, TIPS), las derivaciones quirúrgicas presentan un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, especialmente en pacientes con enfermedad avanzada. ^{[ 3 ]} Las complicaciones incluyen disfunción hepática debido a la alteración del flujo sanguíneo, trombosis de la derivación e insuficiencia hepática.

Las alternativas a las derivaciones portocavas quirúrgicas incluyen:

• Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS)
• Escleroterapia endoscópica o ligadura de varices esofágicas
• Taponamiento con globo
• Betabloqueantes y otros tratamientos médicos
• Trasplante de hígado

Un radiólogo intervencionista suele realizar la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), que consiste en la colocación de un stent entre la vena porta y las venas hepáticas para reducir la presión arterial en la circulación portal. En comparación con la derivación portocava, la TIPS es menos invasiva, más segura y actualmente es la opción preferida para pacientes con insuficiencia hepática avanzada o con alto riesgo quirúrgico. ^{[ 11 ]}

Tanto la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) como la derivación portocava reducen eficazmente la presión portal, pero comparten el riesgo de encefalopatía hepática (EH) debido a que evitan el proceso de desintoxicación del hígado. En la TIPS, los síntomas de la EH a menudo se pueden controlar ajustando el stent, mientras que la derivación portocava proporciona una solución permanente sin la posibilidad de realizar dichos ajustes.

Además, la derivación portocava conlleva tasas de morbilidad y mortalidad significativamente más altas, lo que hace que la TIPS sea la opción más favorable en la mayoría de los casos. ^{[ 3 ]}

• Derivación portocava+shunt en los Encabezamientos de Materias Médicas (MeSH) de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.