Várices

Estos incluyen

• Várices esofágicas
• Várices gástricas
• Várices rectales
• Varices duodenales
• Varices estomales

Las varices a lo largo del tracto digestivo suelen producirse debido a la hipertensión portal . La hipertensión portal se produce cuando el hígado no puede filtrar la sangre adecuadamente, ya sea por cirrosis u otros procesos patológicos. La incapacidad para filtrar la sangre puede provocar un aumento de la presión debido a la disminución del flujo sanguíneo y da lugar a una mayor resistencia al flujo sanguíneo portal y/o a un mayor flujo venoso portal. ^{[ 5 ]} En la cirrosis , el aumento de la resistencia es el resultado tanto de cambios estructurales, incluyendo la distorsión de la arquitectura vascular hepática por fibrosis y nódulos regenerativos, como de cambios dinámicos, incluyendo un aumento del tono vascular hepático debido a la disfunción endotelial y a una menor biodisponibilidad de óxido nítrico. ^{[ 5 ]} La hipertensión portal resultante hace que el cuerpo busque rutas alternativas alrededor del hígado para regresar al corazón.

Las rutas alternativas que puede tomar la sangre incluyen vasos sanguíneos más pequeños en el esófago, el estómago y el recto. ^{[ 4 ]} Estos vasos a menudo se estiran y se hinchan, formando varices debido al aumento de presión a través de vasos sanguíneos que no están diseñados para ese nivel de flujo a alta presión. ^{[ 6 ]} Las varices se forman y corren el riesgo de romperse si la presión continúa aumentando. Cuando estos vasos sanguíneos se rompen, aumenta el riesgo de hemorragia.

La fisiopatología de las venas varicosas de las extremidades inferiores es diferente . Estas se desarrollan debido a diversos factores, como el aumento de la presión intravenosa, la insuficiencia valvular, la debilidad de las paredes vasculares y la predisposición genética . ^{[ 3 ]} Con mayor frecuencia, la fisiopatología de las venas varicosas se debe a la pérdida de elasticidad de la pared venosa, lo que provoca disfunción valvular. ^{[ 7 ]} La ​​pérdida de elasticidad debida al aumento de presión se ve agravada por la gravedad. Por lo tanto, actividades como estar de pie o caminar durante periodos prolongados, así como la obesidad, pueden aumentar el riesgo de padecer esta afección. ^{[ 7 ]} La ​​disfunción valvular provoca entonces que la sangre se acumule en las piernas por debajo del punto de insuficiencia, lo que hace que las venas se estiren y se abulten, formando así varices. Esto puede ocurrir en las venas superficiales o profundas, pero la apariencia típica de las venas varicosas se debe principalmente a la inflamación de las venas superficiales. ^{[ 3 ]}

El principal factor de riesgo para las varices gastroesofágicas es la cirrosis . En pacientes con cirrosis, las varices están presentes en aproximadamente el 30-40% de los pacientes cirróticos estables y en el 60% de los pacientes con acumulación de líquido en el abdomen llamada ascitis . ^{[ 8 ]}

Los siguientes factores aumentan el riesgo de hemorragia por varices gastroesofágicas.

• Tamaño de las varices
• Gravedad de la disfunción hepática
• consumo de alcohol
• Presencia de infección ^{[ 8 ]}

Las venas varicosas tienen un mayor riesgo de formarse con los siguientes factores.

• sexo femenino
• Permanecer de pie durante mucho tiempo
• Mayor edad
• Obesidad
• embarazos múltiples
• Historia familiar
• Disfunción valvular congénita ^{[ 7 ]}

Las varices gastroesofágicas suelen pasar desapercibidas debido a la falta de síntomas hasta que se rompen y provocan sangrado. El sangrado se produce cuando la presión del aumento del flujo sanguíneo ya no puede ser contenida por la tensión de la pared del vaso y este se rompe. ^{[ 9 ]} El sangrado por varices se presenta típicamente como una hemorragia y constituye una emergencia médica. ^{[ 10 ]} Por ello, se recomienda a los pacientes con cirrosis que se sometan a endoscopias periódicas, según las indicaciones de su médico, para detectar la formación de varices. ^{[ 8 ]} Las varices esofágicas y gástricas son las causas más frecuentes de sangrado grave. ^{[ 4 ]}

Los síntomas pueden incluir

• Hematemesis (vómito de sangre, que puede ser de color rojo brillante o de color oscuro como los posos del café).
• Melena (sangre en las heces, que se presenta como heces negras y alquitranadas)
• Signos de inestabilidad hemodinámica como
  • Presión arterial baja
  • Frecuencia cardíaca elevada
  • Mareo

Los datos han demostrado que aproximadamente el 25 % de las personas con varices presentarán sangrado dentro de los 2 años posteriores al diagnóstico. ^{[ 8 ]} El sangrado conlleva un riesgo de mortalidad de aproximadamente el 20 % dentro de las 6 semanas posteriores a un episodio de sangrado, y este riesgo aumenta si existe una infección. ^{[ 10 ]}

Las venas varicosas suelen ser más fáciles de detectar. Las personas presentan venas visiblemente dilatadas en las extremidades inferiores.

También pueden presentar síntomas como:

• Pesadez en las piernas
• Dolor en las piernas
• Picazón o ardor
• Los síntomas empeoran al ponerse de pie.
• En casos avanzados pueden producirse cambios en la piel ^{[ 11 ].}

También existen variantes de venas varicosas, como las arañas vasculares , que son más pequeñas que las venas varicosas, pero más superficiales. Como se mencionó anteriormente, aproximadamente entre el 20 % y el 30 % de los adultos en Estados Unidos tienen venas varicosas. ^{[ 3 ]}

Se recomienda la endoscopia digestiva alta para todos los pacientes cirróticos al momento del diagnóstico. Permite la visualización directa de las varices gastroesofágicas y, si están presentes, ayuda a orientar el tratamiento profiláctico según la evaluación de los factores de alto riesgo. ^{[ 8 ]} Otro método para evaluar de forma preventiva el riesgo de desarrollar varices consiste en medir el gradiente de presión venosa hepática mediante un catéter. Existe riesgo de desarrollar varices con un valor de gradiente >12  mm Hg. ^{[ 6 ]}

El sangrado varicoso ectópico es un sangrado en el sistema gastrointestinal distinto de las varices gástricas y esofágicas. Debe considerarse cuando una persona presenta sangrado, pero la endoscopia no muestra sangrado activo en el esófago ni en el estómago. ^{[ 12 ]} Las opciones de imagen adicionales para estos pacientes incluyen la angiotomografía computarizada o la endoscopia capsular para identificar fuentes alternativas de sangrado ectópico.

En el caso de las varices en las extremidades inferiores, el diagnóstico es principalmente clínico mediante exploración física. La ecografía puede utilizarse para evaluar el reflujo venoso de estos vasos y descartar la trombosis venosa profunda (TVP), que requeriría atención de urgencia. ^{[ 13 ]}

La hemorragia aguda por varices gastroesofágicas es una emergencia médica y requiere atención inmediata para su estabilización. Esto puede incluir tratamiento con líquidos y fármacos vasoactivos para disminuir la presión en los vasos, y transfusiones de sangre según sea necesario. Para las varices esofágicas, la ligadura endoscópica de varices (LEV) es el tratamiento de elección. Este procedimiento consiste en la colocación de pequeñas bandas elásticas alrededor de las venas para detener la hemorragia. ^{[ 14 ]} Para las varices gástricas, el tratamiento de elección es un adhesivo especial como el cianoacrilato u otros procedimientos como el TIPS, donde se coloca una derivación en el hígado para disminuir la presión en los vasos si la hemorragia es difícil de controlar. ^{[ 14 ]} Una vez controlada la hemorragia, la prevención a largo plazo incluye la administración de betabloqueantes no selectivos como propranolol o nadolol para disminuir la presión venosa y la realización de endoscopias repetidas para revisar y tratar los vasos sanguíneos según sea necesario.

Las opciones de tratamiento para las venas varicosas incluyen enfoques tanto conservadores como quirúrgicos. El tratamiento conservador se centra en el alivio de los síntomas e incluye la elevación de las piernas, el ejercicio y la terapia de compresión con medias de compresión. Estas medidas se recomiendan para pacientes sintomáticos. ^{[ 15 ]} El control del peso y el abordaje de factores de riesgo como la obesidad también son importantes. ^{[ 15 ]} Para pacientes con síntomas persistentes o complicaciones, están indicadas las intervenciones quirúrgicas. La ablación láser endovenosa es el tratamiento de primera línea para la insuficiencia de la vena safena. ^{[ 16 ]} La cirugía, como la ligadura alta y la flebectomía ambulatoria , se reserva para los casos en los que las técnicas mínimamente invasivas están contraindicadas o no tienen éxito. ^{[ 16 ]}