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Vértigo postural paroxístico benigno

El vértigo posicional paroxístico benigno ( VPPB ), a veces llamado " vértigo de estante superior ", es un trastorno que surge de un problema en el oído interno . [ 3 ] Los sínt...

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El vértigo posicional paroxístico benigno ( VPPB ), a veces llamado " vértigo de estante superior ", es un trastorno que surge de un problema en el oído interno . [ 3 ] Los síntomas son períodos breves y repetidos de vértigo con el movimiento, caracterizados por una sensación de giro al cambiar la posición de la cabeza. [ 1 ] Esto puede ocurrir al girar en la cama o cambiar de posición. [ 3 ] Cada episodio de vértigo suele durar menos de un minuto. [ 3 ] Las náuseas se asocian comúnmente. [ 7 ] El VPPB es una de las causas más comunes de vértigo. [ 1 ] [ 2 ] [ 8 ]

El VPPB es un tipo de trastorno del equilibrio junto con la laberintitis y la enfermedad de Ménière . [ 3 ] Puede ser consecuencia de un traumatismo craneoencefálico o simplemente ocurrir en personas mayores. [ 3 ] A menudo, no se identifica una causa específica. [ 3 ] Cuando se encuentra, el mecanismo subyacente generalmente implica un pequeño otolito calcificado que se mueve libremente en el oído interno. [ 3 ] El diagnóstico generalmente se realiza cuando la prueba de Dix-Hallpike produce nistagmo (un patrón de movimiento específico de los ojos) y se han descartado otras posibles causas. [ 1 ] En los casos típicos, no se necesitan imágenes médicas . [ 1 ]

El VPPB se trata fácilmente con una serie de movimientos simples como la maniobra de Epley o la maniobra de media voltereta (en caso de nistagmo diagonal/rotacional), la maniobra de Lempert (en caso de nistagmo horizontal), la maniobra de suspensión profunda de la cabeza (en caso de nistagmo vertical) o los ejercicios de Brandt-Daroff . [ 3 ] [ 5 ] Se pueden usar medicamentos, incluidos antihistamínicos como la meclizina , [ 9 ] para ayudar con las náuseas . [ 7 ] Hay evidencia tentativa de que la betahistina puede ayudar con el vértigo, pero su uso no es generalmente necesario. [ 1 ] [ 10 ] El VPPB no es una afección médica grave, [ 7 ] pero puede presentar riesgos graves de lesiones por caídas u otros accidentes inducidos por desorientación espacial.

Sin tratamiento, puede resolverse en días o meses; [ 6 ] sin embargo, puede reaparecer en algunas personas. [ 7 ] Se puede sufrir innecesariamente de VPPB durante años a pesar de que existe una cura simple y muy efectiva. Es improbable que el VPPB se resuelva espontáneamente a corto plazo porque las maniobras de curación efectivas inducen un fuerte vértigo, al que el paciente se resistirá naturalmente y no realizará accidentalmente.

La primera descripción médica de la afección fue realizada en 1921 por Róbert Bárány . [ 11 ] Aproximadamente el 2,4% de las personas se ven afectadas en algún momento. [ 1 ] Entre quienes viven hasta los 80 años, el 10% se han visto afectadas. [ 2 ] El VPPB afecta a las mujeres con el doble de frecuencia que a los hombres. [ 7 ] El inicio suele producirse entre los 50 y los 70 años. [ 2 ]

Signos y síntomas

Según la Clasificación Internacional de Trastornos Vestibulares (ICVD) de la Sociedad Barany, los criterios diagnósticos para el VPPB incluyen [ 12 ].

  • Ataques recurrentes de vértigo posicional o mareo provocados por cambios de posición.
  • Nistagmo posicional característico provocado por cada maniobra, según el subtipo y el oído afectado.

Muchas personas refieren antecedentes de vértigo desencadenado por movimientos de la cabeza. Muchas también pueden describir los movimientos exactos de la cabeza que provocan su vértigo. El nistagmo puramente horizontal y los síntomas de vértigo que duran más de un minuto también pueden indicar vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) en el canal semicircular horizontal.

La sensación de vértigo que se experimenta con el VPPB suele desencadenarse por el movimiento de la cabeza, tiene un inicio repentino y puede durar desde unos pocos segundos hasta varios minutos. Los movimientos más comunes que las personas refieren como desencadenantes de esta sensación son inclinar la cabeza hacia arriba para mirar algo y darse la vuelta en la cama. [ 13 ]

Las personas con vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) no experimentan otros déficits neurológicos como entumecimiento o debilidad . Si se presentan estos síntomas, debe considerarse una etiología más grave, como un accidente cerebrovascular o isquemia de la circulación posterior.

El síntoma más significativo es el nistagmo, ya que es fundamental determinar el tipo de nistagmo (horizontal, vertical o diagonal) para seleccionar la maniobra de curación correcta.

Causa

Utrículo y sáculo con otolitos en la parte superior.

Dentro del laberinto del oído interno se encuentran acumulaciones de cristales de calcio conocidas como otoconias u otolitos . En personas con VPPB, las otoconias se desprenden de su posición habitual dentro del utrículo y, con el tiempo, migran a uno de los tres canales semicirculares (el canal posterior es el más afectado debido a su posición anatómica). Cuando la cabeza se reorienta con respecto a la gravedad, el movimiento dependiente de la gravedad de los restos de otoconias más pesados ​​(coloquialmente "piedras del oído") dentro del canal semicircular afectado causa un desplazamiento anormal (patológico) del líquido endolinfático y una sensación resultante de vértigo . Esta afección más común se conoce como canalitiasis . [ 14 ] [ 15 ] Existe un vínculo directo entre el tipo de nistagmo y cuál de los tres canales semicirculares está afectado. En el nistagmo horizontal (movimiento ocular de izquierda a derecha), se ve afectado el canal semicircular horizontal (también llamado lateral); en el nistagmo vertical (movimiento ocular de arriba a abajo), se ve afectado el canal semicircular superior (también llamado anterior); y en el nistagmo diagonal (movimiento ocular diagonal o rotacional), se ve afectado el canal semicircular posterior. El movimiento ocular diagonal se confunde fácilmente con el horizontal. Esto es importante, ya que podría llevar a seleccionar la maniobra de corrección incorrecta y, por lo tanto, ineficaz.

En casos raros, los cristales pueden adherirse a la cúpula de un canal semicircular , haciéndola más pesada que la endolinfa circundante. Al reorientar la cabeza con respecto a la gravedad, la cúpula se ve presionada por las partículas densas, lo que induce una excitación inmediata y sostenida de los nervios aferentes del canal semicircular . Esta condición se denomina cupulolitiasis . [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]

Existe evidencia en la literatura odontológica de que el golpeteo de un osteótomo durante la elevación cerrada del piso del seno , también conocida como elevación o elevación del seno con osteótomo , transmite fuerzas percusivas y vibratorias capaces de desprender los otolitos de su ubicación normal y, por lo tanto, provocar los síntomas del VPPB. [ 18 ] [ 19 ]

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) puede desencadenarse por cualquier acción que estimule el canal semicircular posterior, incluyendo:

  • Mirando hacia arriba o hacia abajo
  • Tras una lesión en la cabeza
  • Movimiento repentino de la cabeza
  • Dándose la vuelta en la cama
  • Inclinar la cabeza

El vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) puede empeorar debido a diversos factores modificadores que pueden variar entre individuos:

Un episodio de vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) puede desencadenarse por la deshidratación, como la causada por la diarrea .

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es uno de los trastornos vestibulares más comunes en personas que presentan mareos; en los casos idiopáticos, se ha implicado una migraña . Los mecanismos propuestos que vinculan ambos trastornos son factores genéticos y daño vascular al laberinto. [ 20 ]

Aunque el VPPB puede ocurrir a cualquier edad, se observa con mayor frecuencia en personas mayores de 60 años. [ 21 ] Además del envejecimiento, no se conocen factores de riesgo importantes para el VPPB, aunque episodios previos de traumatismo craneoencefálico, trastornos preexistentes o la laberintitis ( infección del oído interno ) pueden predisponer al desarrollo futuro de VPPB. [ 13 ] [ 8 ] [ 22 ]

Mecanismo

El interior del oído está compuesto por un órgano llamado laberinto vestibular . El laberinto vestibular incluye tres canales semicirculares que contienen fluidos y finos sensores similares a pelos que actúan como monitores de las rotaciones de la cabeza. Otras estructuras importantes del oído interno son los órganos otolíticos , el utrículo y el sáculo, que contienen cristales de carbonato de calcio (otoconias) sensibles a la gravedad.

Los cristales pueden desprenderse del utrículo (un órgano otolítico) y alojarse en los canales semicirculares. Cuando hay movimiento, los otolitos desplazados se mueven dentro de la endolinfa de los canales semicirculares, lo que provoca un estímulo desequilibrado (con respecto al oído contralateral). Esto da lugar a los síntomas del vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). [ 23 ]

Diagnóstico

La afección se diagnostica mediante la anamnesis, la realización de la prueba de Dix-Hallpike o la prueba de rotación, o ambas. [ 24 ] [ 25 ] También se le puede pedir al paciente que provoque vértigo realizando un movimiento que él sabe que lo provoca. De esta manera, se pueden observar fácilmente los ojos del paciente para determinar qué tipo de nistagmo (horizontal, vertical o diagonal) está presente y qué canal semicircular (horizontal, superior o posterior) está afectado.

La prueba de Dix-Hallpike es una prueba común que realizan los examinadores para determinar si el canal semicircular posterior está afectado. [ 25 ] Consiste en reorientar la cabeza para alinear el canal semicircular posterior (en su entrada a la ampolla ) con la dirección de la gravedad. Esta prueba reproduce el vértigo y el nistagmo característicos del VPPB del canal posterior. [ 24 ]

Al realizar la prueba de Dix-Hallpike, se coloca rápidamente al paciente en decúbito supino , con el cuello extendido por la persona que realiza la maniobra. Para algunas personas, esta maniobra puede no estar indicada, y puede ser necesaria una modificación que también se centre en el canal semicircular posterior . Estas personas incluyen a quienes sienten demasiada ansiedad por provocar los síntomas incómodos del vértigo y a quienes no tienen la amplitud de movimiento necesaria para estar en una posición supina cómoda. La modificación consiste en que el paciente pase de una posición sentada a una decúbito lateral sin que la cabeza sobresalga de la camilla de exploración, como en la prueba de Dix-Hallpike. La cabeza se rota 45 grados en dirección opuesta al lado que se está examinando y se observan los ojos para detectar nistagmo. Una prueba positiva se indica cuando el paciente refiere vértigo desencadenado y el clínico observa nistagmo. Tanto la prueba de Dix-Hallpike como la posición de decúbito lateral han dado resultados similares, por lo que la posición de decúbito lateral puede utilizarse si la prueba de Dix-Hallpike no se puede realizar fácilmente. [ 26 ]

La prueba de rotación puede determinar si el canal semicircular horizontal está involucrado. [ 24 ] La prueba de rotación requiere que la persona esté en posición supina con la cabeza en flexión cervical de 30°. Luego, el examinador rota rápidamente la cabeza 90° hacia la izquierda y verifica si hay vértigo y nistagmo. A continuación, se regresa suavemente la cabeza a la posición inicial. Luego, el examinador rota rápidamente la cabeza 90° hacia la derecha y verifica nuevamente si hay vértigo y nistagmo. [ 24 ] En esta prueba de rotación, la persona puede experimentar vértigo y nistagmo en ambos lados, pero la rotación hacia el lado afectado desencadenará un vértigo más intenso. De manera similar, cuando la cabeza se rota hacia el lado afectado, el nistagmo se dirigirá hacia el suelo y será más intenso. [ 25 ]

Como se mencionó anteriormente, tanto la prueba de Dix-Hallpike como la prueba de rotación provocan signos y síntomas en personas con VPPB arquetípico. Los signos y síntomas que experimentan las personas con VPPB suelen ser vértigo transitorio y nistagmo observable. En algunos casos, aunque raramente, el vértigo puede persistir durante años. La evaluación del VPPB la realiza mejor un profesional de la salud capacitado en el manejo de trastornos del mareo, generalmente un fisioterapeuta , un audiólogo u otro médico .

El nistagmo asociado al vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) presenta varias características importantes que lo diferencian de otros tipos de nistagmo.

  • Latencia de inicio: existe un retraso de 5 a 10 segundos antes del inicio del nistagmo.
  • El nistagmo dura entre 5 y 60 segundos.
  • Posicional: el nistagmo se produce solo en ciertas posiciones.
  • La estimulación repetida, incluso mediante las maniobras de Dix-Hallpike, provoca que el nistagmo se fatigue o desaparezca temporalmente.
  • Existe un componente rotatorio/torsional, o (en el caso de afectación del canal lateral) el nistagmo se produce de forma geotrópica (hacia el suelo) o ageotrópica (alejándose del suelo).
  • La fijación visual suprime el nistagmo debido al VPPB.

Aunque poco frecuentes, los trastornos del sistema nervioso central a veces pueden manifestarse como VPPB. El profesional sanitario debe tener en cuenta que si una persona presenta síntomas compatibles con VPPB, pero no muestra mejoría ni resolución tras someterse a diferentes maniobras de reposicionamiento de partículas —descritas en la sección de Tratamiento que aparece a continuación—, es necesario realizar una evaluación neurológica exhaustiva y estudios de imagen para ayudar a identificar la patología subyacente. [ 1 ]

Diagnóstico diferencial

El vértigo , un proceso distinto que a veces se confunde con el término más amplio de mareo , representa alrededor de seis millones de visitas a clínicas en los Estados Unidos cada año; entre el 17 y el 42 % de estas personas finalmente son diagnosticadas con VPPB. [ 1 ] Otras causas de vértigo incluyen:

Tratamiento

Maniobras de reposicionamiento

Varias maniobras son efectivas, incluyendo los Procedimientos de Reposicionamiento de Canalitos (PRC) como la maniobra de Epley , la Maniobra de Medio Salto (MSA), la maniobra de Semont y, en menor medida, los ejercicios de Brandt-Daroff que no son PRC . [ 5 ] [ 28 ] Tanto la maniobra de Epley como la de Semont son igualmente efectivas. [ 5 ] [ 29 ] La MSA puede tener un mayor éxito a largo plazo que la de Epley, es más cómoda de experimentar y tiene menor riesgo de causar VPPB del canal horizontal (VPPB-H) posterior. [ 28 ] [ 30 ]

Ninguna de estas maniobras aborda la presencia de las partículas ( otoconias ); más bien, cambia su ubicación. Las maniobras tienen como objetivo mover estas partículas de ciertas zonas del oído interno que causan síntomas como vértigo y reposicionarlas donde no provoquen estos problemas. Estas maniobras se pueden realizar fácilmente en casa y los pacientes tienen acceso a recursos en línea. [ 28 ] [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ]

La maniobra de Epley es popular porque está diseñada para tratar el VPPB del canal posterior (VPPB-CP), causado por partículas en el canal semicircular posterior. Estas partículas son la causa más común de VPPB. [ 34 ] Esto podría dar la impresión errónea de que el VPPB-CP es el único tipo de VPPB. Un diagnóstico erróneo del canal semicircular afectado, generalmente por confundir el nistagmo horizontal con el diagonal, o simplemente por ignorar la identificación del canal afectado, y luego usar la maniobra de tratamiento incorrecta, suele resultar en la falta de curación.

Es fundamental utilizar la maniobra adecuada para el canal afectado. Las maniobras pueden resultar incómodas para el paciente, ya que podrían provocarle un fuerte vértigo, lo que podría llevarlo a resistirse a realizarlas. Si bien algunos tratamientos, como la maniobra de Epley, son mucho más incómodos que otros, como la maniobra de Hesse-Moss (HSM), [ 28 ] si la maniobra no resulta incómoda, es posible que se haya seleccionado la maniobra incorrecta debido a un diagnóstico erróneo del canal semicircular afectado.

Todas las maniobras consisten en una serie de pasos en los que la cabeza se mantiene en una posición específica, generalmente de 30 a 60 segundos, hasta que cesa el nistagmo. El movimiento de una posición a la siguiente debe realizarse con fluidez para que las partículas tengan el impulso suficiente para desplazarse. Se debe mantener una posición hasta que el nistagmo haya desaparecido por completo, lo que indica que las partículas han dejado de moverse, antes de pasar al siguiente paso.

Maniobra de Epley

La maniobra de Epley [ 31 ] utiliza la gravedad para desplazar la acumulación de cristales de calcio del canal semicircular posterior (que produce nistagmo diagonal) causante de la afección. [ 35 ] Esta maniobra puede ser realizada durante una consulta médica por profesionales de la salud, o enseñada a las personas para que la realicen en casa, o ambas. [ 36 ] La restricción postural después de la maniobra de Epley aumenta ligeramente su efecto. [ 37 ]

Cuando se practica en casa, la maniobra de Epley es más efectiva que la maniobra de Semont. Un tratamiento de reposicionamiento efectivo para el VPPB del canal posterior es la maniobra de Epley realizada por el terapeuta combinada con la práctica de la misma en casa. [ 38 ] Dispositivos como el DizzyFIX pueden ayudar a los usuarios a realizar la maniobra de Epley en casa y están disponibles para el tratamiento del VPPB. [ 39 ]

Maniobra de medio salto mortal

La maniobra de media voltereta (HSM, por sus siglas en inglés) es una alternativa que el paciente puede realizar en comparación con la maniobra de Epley para el vértigo posicional paroxístico benigno del canal posterior (VPPB-CP). Al igual que la maniobra de Epley, utiliza la gravedad para desplazar la acumulación de cristales de calcio del canal semicircular posterior que causa la afección. En comparación con la maniobra de Epley, la HSM tiene un mayor éxito a largo plazo, con menos molestias y menor riesgo de causar VPPB del canal horizontal (VPPB-H) posterior. [ 28 ]

Maniobra de Lempert o maniobra de giro

Para el canal lateral (horizontal) , que produce nistagmo horizontal, se ha utilizado la maniobra de Lempert [ 32 ] con buenos resultados. Es poco común que el canal lateral responda al procedimiento de reposicionamiento de otolitos utilizado para el VPPB del canal posterior. Por lo tanto, el tratamiento se centra en desplazar el otolito del canal lateral al vestíbulo. [ 40 ]

La maniobra de rotación o sus variaciones se utilizan e implican girar a la persona 360 grados en una serie de pasos para reposicionar las partículas. [ 1 ] [ 41 ] Esta maniobra generalmente la realiza un clínico capacitado que comienza sentado en la cabecera de la camilla de exploración con la persona en decúbito supino. Hay cuatro etapas, cada una con un minuto de diferencia, y en la tercera posición, el canal horizontal se orienta en posición vertical con el cuello de la persona flexionado y apoyado sobre el antebrazo y los codos. Cuando se completan las cuatro etapas, se repite la prueba de rotación de la cabeza y, si es negativa, se suspende el tratamiento. [ 42 ]

Maniobra de colgar la cabeza profundamente

Para el canal semicircular superior (también llamado anterior), que produce nistagmo vertical, se utiliza la maniobra de suspensión profunda de la cabeza [ 33 ] . El paciente se acuesta boca arriba en una cama con la cabeza colgando por encima de la misma. En el primer paso, la cabeza se gira lo más atrás posible (quedando colgando). En el siguiente paso, el paciente permanece acostado pero levanta la cabeza con el mentón cerca del pecho. En el último paso, el paciente se sienta erguido con la cabeza en la posición normal. Antes de pasar al siguiente paso, hay que esperar a que el nistagmo se resuelva por completo (normalmente de 30 a 60 segundos), y la progresión de un paso al siguiente debe hacerse con un movimiento fluido.

Maniobra de Semont

La maniobra de Semont tiene una tasa de curación del 90,3%. [ 43 ] Se realiza de la siguiente manera:

  1. La persona se sienta en una camilla de tratamiento con las piernas colgando a un lado. A continuación, el terapeuta gira la cabeza de la persona 45 grados hacia el lado no afectado.
  2. El terapeuta inclina rápidamente al paciente para que quede acostado sobre el lado afectado. Mantiene la cabeza girada 45 grados hacia arriba durante 3 minutos. El objetivo es permitir que los residuos se desplacen hacia el ápice del conducto semicircular.
  3. A continuación, se coloca rápidamente a la persona de lado, acostada sobre el costado no afectado, con la cabeza en la misma posición (ahora mirando hacia abajo a 45 grados). Esta posición se mantiene durante 3 minutos. El objetivo es permitir que los restos se desplacen hacia la salida del conducto semicircular.
  4. Finalmente, se ayuda lentamente a la persona a incorporarse hasta sentarse. Los restos deberían caer entonces en el utrículo del canal semicircular y los síntomas de vértigo deberían disminuir o desaparecer por completo.

Algunas personas solo necesitarán un tratamiento, pero otras podrían necesitar varios, dependiendo de la gravedad de su VPPB. En la maniobra de Semont, al igual que en la maniobra de Epley, las personas pueden lograr el reposicionamiento de los canalitos por sí mismas. [ 36 ]

Ejercicios de Brandt-Daroff

Los ejercicios de Brandt-Daroff pueden ser prescritos por el médico como método de tratamiento en casa, generalmente junto con maniobras de reposicionamiento de partículas o en lugar de estas. El ejercicio es una forma de habituación, diseñada para que la persona se acostumbre a la posición que provoca los síntomas de vértigo . Los ejercicios de Brandt-Daroff se realizan de forma similar a la maniobra de Semont; sin embargo, mientras la persona gira sobre el lado no afectado, la cabeza se rota hacia el lado afectado. El ejercicio se realiza normalmente 3 veces al día con 5 a 10 repeticiones cada vez, hasta que los síntomas de vértigo hayan desaparecido durante al menos 2 días. [ 24 ]

Medicamentos

El tratamiento médico con medicamentos contra el vértigo puede considerarse en casos de exacerbación aguda y grave del VPPB, pero en la mayoría de los casos no está indicado. Estos incluyen principalmente fármacos de la clase antihistamínica y anticolinérgica , como la meclizina [ 9 ] y el butilbromuro de hioscina (escopolamina), respectivamente. El tratamiento médico de los síndromes vestibulares se ha vuelto cada vez más popular en la última década, y han surgido numerosas terapias farmacológicas novedosas (incluidos fármacos existentes con nuevas indicaciones) para el tratamiento de los síndromes de vértigo/mareo. Estos fármacos varían considerablemente en sus mecanismos de acción, y muchos de ellos son específicos de receptores o canales iónicos. Entre ellos se encuentran la betahistina o la dexametasona / gentamicina para el tratamiento de la enfermedad de Ménière , la carbamazepina / oxcarbazepina para el tratamiento de la disartria paroxística y la ataxia en la esclerosis múltiple , el metoprolol / topiramato o el ácido valproico / antidepresivo tricíclico para el tratamiento de la migraña vestibular y la 4-aminopiridina para el tratamiento de la ataxia episódica tipo 2 y el nistagmo descendente y ascendente . [ 44 ] Los bloqueadores de los canales de calcio, como el verapamilo, también pueden ser útiles. [ 45 ] Estas terapias farmacológicas ofrecen un tratamiento sintomático y no afectan el proceso de la enfermedad ni la tasa de resolución. Se pueden usar medicamentos para suprimir los síntomas durante las maniobras de posicionamiento si los síntomas de la persona son graves e intolerables. Sin embargo, se requieren más estudios específicos de dosis para determinar el/los fármaco(s) más eficaz(ces) tanto para el alivio agudo de los síntomas como para la remisión a largo plazo de la afección. [ 44 ] También se ha demostrado que la suplementación con vitamina D y calcio ayuda a reducir la recurrencia del VPPB en personas con deficiencia de vitamina D. [ 46 ]

Cirugía

Existen tratamientos quirúrgicos, como la oclusión de los canales semicirculares, para casos graves y persistentes que no responden a la rehabilitación vestibular (incluida la terapia de reposicionamiento de partículas y la terapia de habituación). Dado que conllevan los mismos riesgos que cualquier procedimiento neuroquirúrgico, se reservan como último recurso.

Referencias

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