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Articulo de referencia

Sedación y analgesia para procedimientos

La sedación y analgesia procedimental ( SAP ) es una técnica que consiste en la administración de un fármaco sedante/disociativo, generalmente junto con un analgésico, para real...

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La sedación y analgesia procedimental ( SAP ) es una técnica que consiste en la administración de un fármaco sedante/disociativo, generalmente junto con un analgésico, para realizar procedimientos no quirúrgicos en un paciente. El objetivo principal es inducir una disminución del nivel de conciencia manteniendo la capacidad del paciente para respirar por sí mismo. La SAP se utiliza comúnmente en el servicio de urgencias, además del quirófano. Si bien la SAP se considera segura y presenta bajas tasas de complicaciones, [ 1 ] es importante realizar una evaluación preoperatoria, determinar cualquier contraindicación para la SAP, elegir el agente sedante más adecuado y monitorizar al paciente para detectar posibles complicaciones tanto durante como después del procedimiento.

Usos médicos

Esta técnica se utiliza con frecuencia en el servicio de urgencias para realizar procedimientos dolorosos o incómodos. Entre sus usos más comunes se incluyen:

Contraindicaciones

No existen razones absolutas que descalifiquen de inmediato a un paciente para recibir una angiografía por sustracción digital (PSA). Sin embargo, la edad del paciente, las comorbilidades médicas o la presencia de una vía aérea difícil son factores importantes a considerar.

Edad

Aunque no existe un límite de edad para la sedación consciente, los ancianos tienen mayor probabilidad de sufrir complicaciones, como un tiempo de sedación más prolongado de lo previsto, mayor sensibilidad a los medicamentos, efectos adversos y niveles de fármacos superiores a los esperados debido a la dificultad para eliminarlos. Para ayudar a reducir el riesgo de complicaciones, considere un enfoque menos agresivo para la sedación consciente, que incluya comenzar con una dosis menor que la administrada a pacientes no ancianos, administrar el medicamento lentamente y administrar dosis repetidas con menor frecuencia. [ 3 ]

Comorbilidades

Los pacientes con afecciones médicas graves tienen mayor probabilidad de sufrir efectos secundarios negativos tras recibir PSA. Algunos ejemplos de comorbilidades incluyen insuficiencia cardíaca, EPOC y enfermedades neuromusculares. Utilice la clasificación ASA para predecir el riesgo de un paciente de sufrir complicaciones graves por PSA, como hipotensión o depresión respiratoria. Generalmente, los pacientes con clasificación ASA III o superior tienen mayor probabilidad de desarrollar dichas complicaciones. De forma similar a lo descrito anteriormente, considere comenzar con una dosis menor, administrar el medicamento lentamente y administrar dosis repetidas con menor frecuencia para disminuir el riesgo de complicaciones asociadas a las comorbilidades. [ 3 ]

Vía aérea difícil

La vía aérea se evalúa según la capacidad del paciente o del médico para oxigenar (suministrar oxígeno) o ventilar (exhalar dióxido de carbono). Ejemplos de vía aérea difícil incluyen pacientes con cuello grueso u obesidad, anomalías estructurales en la cabeza y el cuello, y enfermedades pulmonares. El problema no radica en que el paciente no responda adecuadamente a los medicamentos, como ocurre con los pacientes mayores o aquellos con comorbilidades, sino en que, si se presenta una complicación, será más difícil para el médico proteger la vía aérea del paciente y evitar complicaciones. Generalmente, se recomienda considerar alternativas a la PSA si se evalúa que el paciente tiene una vía aérea difícil. Medidas como reducir la dosis inicial, administrar los medicamentos lentamente y redosificar con menos frecuencia no modifican el riesgo de complicaciones de la PSA en un paciente con vía aérea difícil. [ 3 ]

Espectro de sedación

Si bien la sedación para procedimientos se usa con frecuencia para evitar la intervención en las vías respiratorias, la sedación es un proceso continuo y un paciente puede fácilmente alcanzar un estado más profundo. Por esta razón, un médico que realiza una sedación profunda debe estar preparado para atender a un paciente con al menos un nivel de sedación superior al previsto. [ 4 ] Para ello, el profesional debe ser capaz de reconocer el nivel de sedación y comprender el creciente riesgo cardiopulmonar asociado a una sedación más profunda. [ 5 ]

La Sociedad Americana de Anestesiólogos define el continuo de sedación de la siguiente manera: [ 6 ]

Existe otro tipo de sedación conocida como sedación disociativa. Provoca amnesia profunda, pero permite la respiración espontánea, la estabilidad cardiopulmonar y los reflejos de las vías respiratorias permanecen intactos. La ketamina es un fármaco de uso común que puede causar este tipo de sedación. [ 5 ]

Agentes sedantes

Propofol

El propofol [ 7 ] es un derivado no barbitúrico que se cree que actúa estimulando los receptores inhibidores GABA y bloqueando los receptores excitatorios NMDA . Los efectos del propofol tardan 40 segundos en manifestarse y duran seis minutos. [ 3 ] El propofol tiene efectos sedantes y amnésicos, pero no proporciona analgesia. Entre los efectos adversos a tener en cuenta se incluyen la hipotensión (presión arterial baja) y la depresión respiratoria, que se manifiesta como leves descensos en los niveles de saturación de oxígeno. El propofol también es doloroso cuando se administra por vía intravenosa; por lo tanto, la lidocaína se usa comúnmente como pretratamiento para ayudar a disminuir el dolor asociado con su administración. Además, tiene propiedades antieméticas que también son útiles en este tipo de procedimientos. [ 8 ]

Etomidato

El etomidato es un derivado del imidazol, comúnmente utilizado para la inducción de la anestesia general. Sus efectos se manifiestan casi de inmediato, en 5 a 15 segundos, y duran de 5 a 15 minutos. [ 3 ] El etomidato solo produce efectos sedantes; no alivia el dolor. Entre sus efectos secundarios se incluyen mioclonías (movimientos musculares involuntarios) y depresión respiratoria. Una de las principales ventajas del etomidato es que no provoca inestabilidad cardiovascular ni respiratoria. [ 8 ] Esto lo convierte en una opción potencialmente más preferible para quienes ya tienen la presión arterial baja.

Midazolam

El midazolam [ 7 ] es una benzodiazepina que actúa estimulando los receptores inhibidores GABA. Sus efectos se observan entre 2 y 5 minutos y duran entre 30 y 60 minutos. [ 8 ] [ 3 ] Su principal efecto es la ansiólisis, que ayuda a reducir la sensación de ansiedad, y los efectos amnésicos, que ayudan al paciente a olvidar los recuerdos asociados con el procedimiento. No proporciona analgesia, por lo que se usaba comúnmente con fentanilo para una PSA eficaz antes del propofol y el etomidato. El midazolam se acumula en los tejidos grasos del cuerpo, por lo que una posible complicación incluye la sedación prolongada. En consecuencia, las personas mayores, obesas y aquellas con enfermedad renal o hepática son más vulnerables a la sedación prolongada con midazolam. La depresión respiratoria también se asocia con el midazolam cuando se administra en dosis altas.

Ketamina

La ketamina es un sedante disociativo, lo que significa que induce al paciente a un estado de conciencia onírico. Sus efectos se manifiestan en 30 segundos y duran entre 5 y 20 minutos. [ 8 ] La ketamina posee propiedades sedantes, analgésicas y amnésicas, pero actualmente se utiliza principalmente para la analgesia. Entre sus beneficios se encuentra que no compromete los reflejos protectores de las vías respiratorias, mantiene el tono muscular de las vías respiratorias superiores y permite la respiración espontánea. Un efecto secundario común de la ketamina son las reacciones de emergencia. El paciente puede desorientarse, entrar en trance o experimentar alucinaciones. Si bien suelen ser benignas, estas reacciones también pueden resultar aterradoras. Otras complicaciones reportadas incluyen taquicardia, hipertensión arterial, náuseas, vómitos y laringoespasmo, generalmente en el contexto de manipulación orofaríngea.

Dexmedetomidina

La dexmedetomidina es un agente más reciente utilizado en este proceso. Es un agonista alfa-2 adrenérgico que causa sedación y posee algunas propiedades analgésicas. Tiene un efecto mínimo sobre la función respiratoria. A medida que aumenta la dosis, afecta la función cardíaca. [ 8 ]

Agentes analgésicos

opioides

Los opioides se utilizan para suprimir el dolor actuando principalmente sobre los receptores μ-opioides (MOR), además de otros receptores opioides ubicados en el sistema nervioso central . Provocan cierta supresión cardiopulmonar dependiente de la dosis. [ 8 ] Tienen propiedades adictivas y han contribuido a la epidemia de opioides . Cuando se utilizan para la sedación en procedimientos, se inician con una dosis baja y luego se ajustan hasta alcanzar el efecto deseado. [ 4 ]

El fentanilo es un opioide sintético, entre 75 y 125 veces más potente que la morfina, [ 3 ] que actúa activando los receptores opioides del sistema nervioso. Sus efectos comienzan en 2-3 minutos y duran entre 30 y 60 minutos. El fentanilo proporciona analgesia y propiedades sedantes; no tiene efectos amnésicos. Antes del propofol y el etomidato, se utilizaba comúnmente con midazolam para lograr una sedación eficaz. La principal complicación del fentanilo es la depresión respiratoria, que puede agravarse al administrarse con otros agentes sedantes.

Como se mencionó anteriormente, la ketamina tiene propiedades analgésicas y sedantes, y puede ser útil como agente analgésico alternativo; se ha comprobado que dosis pequeñas de ketamina son más seguras que el fentanilo cuando se usan en combinación con propofol. [ 9 ]

Evaluación

Mallampati obtiene puntuaciones I-IV

Todo paciente que se someta a anestesia debe ser evaluado previamente para determinar el riesgo mediante un sistema de clasificación, como el desarrollado por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA). Además de la evaluación previa, se debe obtener el historial médico del paciente , prestando especial atención a los antecedentes de anestesia. Estos elementos contribuyen al sistema de clasificación del estado físico de la ASA . Este sistema comienza en ASA 1, que corresponde a un individuo sano, y llega hasta ASA 6, que corresponde a un individuo con muerte cerebral. [ 5 ] Es seguro realizar sedación en la sala de urgencias a pacientes con ASA 1 o 2. Si el paciente tiene ASA 3 o 4, podrían ser necesarios recursos adicionales, como un profesional con mayor formación en sedación para procedimientos, como un anestesiólogo. [ 4 ] Además, antes de que un profesional de anestesia cualificado realice la sedación para procedimientos, se debe obtener el consentimiento informado . [ 5 ]

La evaluación de la vía aérea es una de las partes más importantes del examen físico cuando se realiza como parte de la evaluación preoperatoria. Siempre existe el riesgo de que un paciente esté más sedado de lo previsto y, en consecuencia, requiera algún tipo de intervención en la vía aérea. Por lo tanto, el anestesiólogo debe realizar un examen de la vía aérea que incluya la escala de Mallampati , la evaluación de la apertura bucal y la distancia tiromentoniana . Si se considera que el paciente tiene una vía aérea difícil, se deben contar con los recursos adecuados en caso de que se requiera una intervención en la vía aérea. Estos incluyen dispositivos como un Glidescope , un fibroscopio óptico y una mascarilla laríngea de intubación . [ 5 ]

Seguridad y supervisión

Es importante controlar los signos vitales del paciente, especialmente la saturación de oxígeno y la presión arterial [ 4 ], al administrar PSA para asegurar una función cardiopulmonar adecuada. Los monitores también son útiles para la seguridad de la PSA. Estos incluyen monitorización cardíaca como electrocardiograma, oximetría de pulso, manguito de presión arterial y un monitor de dióxido de carbono al final de la espiración. [ 5 ] [ 10 ] La sedación profunda que produce depresión respiratoria puede causar algunos cambios cuantitativos en estos monitores, de ahí la importancia de monitorizarlos. Uno de los primeros cambios que se pueden observar es un aumento del dióxido de carbono al final de la espiración. Esto ocurre mucho antes de una disminución de la saturación de oxígeno . Dependiendo de la magnitud de la depresión respiratoria, el médico puede utilizar oxígeno suplementario u otras intervenciones en la vía aérea para estabilizar al paciente. [ 5 ] La evaluación visual también es una parte importante de la PSA. Para cuantificar el nivel de conciencia, el médico utiliza diferentes niveles de estimulación y observa la respuesta del paciente.

Riesgo de aspiración

Existe la preocupación teórica de que realizar una PSA a un paciente con alimentos en el estómago pueda aumentar el riesgo de aspiración. Actualmente, no hay evidencia que sugiera un riesgo clínicamente significativo de aspiración del contenido estomacal al realizar una PSA a un paciente que ha ingerido alimentos recientemente. De hecho, hay evidencia que sugiere que el ayuno no es necesario para prevenir la aspiración en la mayoría de los casos. [ 11 ] Sin embargo, cuando sea posible, se sigue prefiriendo el ayuno. [ 4 ] Para la mayoría de los agentes, el paciente debe haber estado en ayunas durante al menos seis horas. Se pueden permitir líquidos claros hasta dos horas antes del procedimiento. Se puede considerar el uso de ketamina si existe un alto riesgo de aspiración, dado que la ketamina no compromete los reflejos protectores de las vías respiratorias. Sin embargo, en el servicio de urgencias , la PSA generalmente se administra sin esperar las seis horas completas, a menos que haya evidencia clara de que el paciente no pueda mantener su vía aérea permeable por sí mismo. [ 12 ]

Criterios de alta

Paciente bajo observación tras la anestesia

Existen algunos criterios para dar de alta a un paciente que ha recibido sedación para un procedimiento. El tiempo de recuperación para que un paciente esté listo para el alta varía, pero generalmente oscila entre 60 y 120 minutos. Los criterios son los siguientes:

  1. El paciente debe estar estable desde el punto de vista cardiovascular y tener las vías respiratorias despejadas.
  2. El paciente debe despertarse fácilmente y tener intactos reflejos como el reflejo nauseoso y el reflejo de la tos.
  3. Deberían estar acercándose a su nivel normal en cuanto a hablar y sentarse erguidos.
  4. El paciente debe estar bien hidratado.
  5. En pacientes de poblaciones especiales, como pacientes muy jóvenes o con discapacidad intelectual, deberían responder de forma similar a como lo hacían antes de la sedación. [ 13 ]

Complicaciones

La PSA puede causar varias complicaciones. Estas incluyen reacciones alérgicas, sedación excesiva, depresión respiratoria, efectos hemodinámicos y disfunción cognitiva postoperatoria. [ 14 ] Estas suelen depender del agente sedante utilizado. Algunos agentes tienen mayor probabilidad de causar complicaciones que otros, pero todos los agentes sedantes pueden causar complicaciones si no se usan correctamente. La titulación, o ajuste de la dosis, es una técnica común utilizada para reducir estas complicaciones. Además, algunos agentes tienen antagonistas, agentes de reversión, que pueden usarse para revertir los efectos o reducir la cantidad de sedación. Asimismo, se asigna a una persona para monitorear el estado del paciente y debe ser capaz de reconocer las complicaciones de la PSA. Su capacidad para alertar a otros y responder adecuadamente reduce las complicaciones. [ 4 ] Las complicaciones únicas de los sedantes más utilizados se enumeran a continuación.   

Controversias

Se ha manifestado cierta resistencia a las técnicas de sedación utilizadas fuera del quirófano por personas que no son anestesistas. [ 23 ]

Referencias

  1. ↑ Bellolio MF, Gilani WI, Barrionuevo P, Murad MH, Erwin PJ, Anderson JR, et  al. (febrero de 2016). "Incidencia de eventos adversos en adultos sometidos a sedación para procedimientos en el servicio de urgencias: una revisión sistemática y metaanálisis" . Academic Emergency Medicine . 23 (2): 119– 134. doi : 10.1111/acem.12875 . ISSN 1553-2712 . PMC 4755157. PMID 26801209 .   
  2. ↑ "Mejores opciones: Sedación para procedimientos de cardioversión" . bestbets.org .
  3. 1 2 3 4 5 6 7 Frank R. "Sedación para procedimientos en adultos fuera del quirófano" . Uptodate .
  4. 1 2 3 4 5 6 Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M, eds. (2018). Medicina de urgencias de Rosen: conceptos y práctica clínica (novena ed.). Filadelfia, PA: Elsevier. ISBN  978-0-323-35479-0.
  5. 1 2 3 4 5 6 7 Stone CK (2017). "Sedación y analgesia para procedimientos" . Diagnóstico y tratamiento actuales: Medicina de urgencias . McGraw-Hill Education.
  6. ↑ "Continuo de profundidad de sedación; definición de anestesia general y niveles de sedación/analgesia" . Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA). 2009. Archivado del original el 27 de octubre de 2010. Consultado el 21 de octubre de 2010 .
  7. 1 2 Hohl CM, Sadatsafavi M, Nosyk B, Anis AH (enero de 2008). "Seguridad y eficacia clínica del midazolam frente al propofol para la sedación en procedimientos en el servicio de urgencias: una revisión sistemática". Academic Emergency Medicine . 15 (1): 1– 8. doi : 10.1111/j.1553-2712.2007.00022.x . PMID 18211306 . 
  8. 1 2 3 4 5 6 Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Cohen NH, Young W (2014). Anestesia de Miller . Elsevier Health Sciences. ISBN 978-0-323-28011-2.
  9. ↑ Messenger DW, Murray HE, Dungey PE, van Vlymen J, Sivilotti ML (octubre de 2008). "Ketamina en dosis subdisociativas versus fentanilo para la analgesia durante la sedación procedimental con propofol: un ensayo clínico aleatorizado" . Academic Emergency Medicine . 15 (10): 877– 886. doi : 10.1111/j.1553-2712.2008.00219.x . PMID 18754820. S2CID 6455843 .  
  10. ↑ Miner JR, Burton JH (agosto de 2007). "Aviso de práctica clínica: sedación para procedimientos en el servicio de urgencias con propofol". Annals of Emergency Medicine . 50 (2): 182– 7, 187.e1. doi : 10.1016/j.annemergmed.2006.12.017 . PMID 17321006 . 
  11. ↑ Green SM, Mason KP, Krauss BS (marzo de 2017). "Aspiración pulmonar durante la sedación para procedimientos: una revisión sistemática exhaustiva" . British Journal of Anaesthesia . 118 (3): 344– 354. doi : 10.1093/bja/aex004 . PMID 28186265 . 
  12. ↑ "BestBets: ¿Afecta el tiempo de ayuno a las tasas de complicaciones durante la sedación con ketamina?" . bestbets.org .
  13. ↑ Berger J, Koszela K (2018). The Harriet Lane Handbook . Elsevier.
  14. ↑ Li WX, Luo RY, Chen C, Li X, Ao JS, Liu Y, et al. (febrero de 2019). "Efectos del propofol, la dexmedetomidina y el midazolam sobre la disfunción cognitiva postoperatoria en pacientes ancianos: un ensayo preliminar controlado aleatorizado" . Chinese Medical Journal . 132 (4): 437– 445. doi : 10.1097/CM9.0000000000000098 . PMC 6595716. PMID 30707179 .   
  15. ↑ Folino TB, Muco E, Safadi AO, Parks LJ (2025), "Propofol" , StatPearls , Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID 28613634 , consultado el 13 de marzo de 2025 
  16. ↑ Marik PE (2004). "Propofol: indicaciones terapéuticas y efectos secundarios". Current Pharmaceutical Design . 10 (29): 3639– 3649. doi : 10.2174/1381612043382846 . PMID 15579060 . 
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  23. ↑ Krauss B, Green SM (marzo de 2006). " Sedación y analgesia para procedimientos en niños". Lancet . 367 (9512): 766– 780. doi : 10.1016/S0140-6736(06)68230-5 . PMID 16517277. S2CID 19960762 .  

Lecturas adicionales

  • Brown TB, Lovato LM, Parker D (enero de 2005). "Sedación para procedimientos en el entorno de cuidados intensivos" . American Family Physician . 71 (1): 85– 90. PMID 15663030 .