Nota de progreso

Las notas de progreso son la parte de un historial médico donde los profesionales de la salud registran detalles para documentar el estado clínico o los logros de un paciente durante el transcurso de una hospitalización o en el transcurso de la atención ambulatoria . ^[1] Los datos de reevaluación se pueden registrar en las notas de progreso, el plan maestro de tratamiento (MTP) y/o la revisión del MTP. Las notas de progreso se escriben en una variedad de formatos y detalles, dependiendo de la situación clínica en cuestión y la información que el médico desea registrar. Un ejemplo es la nota SOAP , donde la nota se organiza en secciones Subjetivo , Objetivo , Evaluación y Plan . Otro ejemplo es el sistema DART , organizado en Descripción , Evaluación , Respuesta y Tratamiento . ^[2] La documentación de la atención y el tratamiento es una parte extremadamente importante del proceso de tratamiento. Las notas de progreso son escritas por médicos y enfermeras para documentar la atención al paciente en un intervalo regular durante la hospitalización de un paciente.

Las notas de progreso sirven como un registro de los eventos durante la atención de un paciente, permiten a los médicos comparar el estado pasado con el estado actual, sirven para comunicar hallazgos, opiniones y planes entre médicos y otros miembros del equipo de atención médica, y permiten la revisión retrospectiva de los detalles del caso para una variedad de partes interesadas. Son el repositorio de hechos médicos y pensamiento clínico, y están destinadas a ser un vehículo conciso de comunicación sobre la condición de un paciente para aquellos que acceden al historial médico. La mayor parte del historial médico consiste en notas de progreso que documentan la atención brindada y los eventos clínicos relevantes para el diagnóstico y tratamiento de un paciente. Deben ser legibles, fáciles de entender, completas, precisas y concisas. También deben ser lo suficientemente flexibles para transmitir lógicamente a otros lo que sucedió durante un encuentro, por ejemplo, la cadena de eventos durante la visita, así como garantizar la plena responsabilidad por el material documentado, por ejemplo, quién registró la información y cuándo se registró. ^[3]^[4]^[5]^[6]^[7]

Por lo general, se exige a los médicos que generen al menos una nota de progreso para cada encuentro con un paciente. La documentación del médico suele incluirse en la historia clínica del paciente y se utiliza con fines médicos, legales y de facturación . Las enfermeras deben generar notas de progreso con mayor frecuencia, según el nivel de atención, y puede ser necesario desde varias veces por hora hasta varias veces al día.

Notas sobre el ruido en proceso

La necesidad de los médicos de introducir textos más rápido y, al mismo tiempo, intentar conservar la claridad semántica ha contribuido a la estructura ruidosa de las notas de progreso. Se considera que una nota de progreso contiene ruido cuando hay una diferencia entre la forma superficial del texto introducido y el contenido previsto. Por ejemplo, cuando un médico introduce "bp" en lugar de "presión arterial", o un acrónimo como "ARF" que podría significar "insuficiencia renal aguda" o "fiebre reumática aguda". Cuanto más ruido introduzcan los médicos en sus notas de progreso, menos inteligibles serán las notas. Algunos de los tipos más comunes de ruido son las abreviaturas, los errores de ortografía y los errores de puntuación. ^{[ cita requerida ]}

Referencias

^ "Programa de residencia en medicina interna de la UW" . Consultado el 10 de abril de 2009 .
^ "Registros y notas de progreso" (PDF) . Consultado el 24 de febrero de 2013 .
^ R. Dick, E. Steen (Editores): El registro informático del paciente. Washington DC, National Academy Press, 1991.
^ AL Rector, AJ Glowinski, WA Nowlan, A. Rossi-Mori: Modelos de conceptos médicos y registros médicos: un enfoque basado en GALEN y PEN&PAD. JAMIA, 1995, 2, 19-35.
^ E. Nygren, P. Henriksson: Lectura de la historia clínica I. Análisis de las formas en que los médicos leen la historia clínica. Anuario de Informática Médica, 1994, Schattauer, Alemania.
^ SM Huff, RA Rocha, BE Bray, H. Warner, PJ Haug: Un modelo de eventos para la representación de información médica. JAMIA, 1995, 2, pág. 116-134.
^ L. Weed: "El registro orientado a problemas como herramienta básica en la educación médica, la atención al paciente y la investigación". Ann. Clin. Res., 1971, 3, (3).

Enlaces externos

[1]
Notas sobre el progreso del BIRP
Ejemplos de notas de progreso

[urlUW_Internal_Medicine_Residency_Program-1] "Programa de residencia en medicina interna de la UW" . Consultado el 10 de abril de 2009 .

[2] "Registros y notas de progreso" (PDF) . Consultado el 24 de febrero de 2013 .

[3] R. Dick, E. Steen (Editores): El registro informático del paciente. Washington DC, National Academy Press, 1991.

[4] AL Rector, AJ Glowinski, WA Nowlan, A. Rossi-Mori: Modelos de conceptos médicos y registros médicos: un enfoque basado en GALEN y PEN&PAD. JAMIA, 1995, 2, 19-35.

[5] E. Nygren, P. Henriksson: Lectura de la historia clínica I. Análisis de las formas en que los médicos leen la historia clínica. Anuario de Informática Médica, 1994, Schattauer, Alemania.

[6] SM Huff, RA Rocha, BE Bray, H. Warner, PJ Haug: Un modelo de eventos para la representación de información médica. JAMIA, 1995, 2, pág. 116-134.

[7] L. Weed: "El registro orientado a problemas como herramienta básica en la educación médica, la atención al paciente y la investigación". Ann. Clin. Res., 1971, 3, (3).