Prolapso del cordón umbilical

El prolapso del cordón umbilical ocurre cuando el cordón umbilical sale del útero junto con la parte que se presenta del bebé o antes que ella . ^{[ 2 ]} La preocupación con el prolapso del cordón es que la presión que ejerce el bebé sobre el cordón compromete el flujo sanguíneo hacia el bebé. ^{[ 2 ]} Generalmente ocurre durante el trabajo de parto , pero puede ocurrir en cualquier momento después de la ruptura de las membranas . ^{[ 1 ] [ 5 ]}

Los mayores factores de riesgo son una posición anormal del bebé dentro del útero y un bebé prematuro o pequeño. ^{[ 2 ]} Otros factores de riesgo incluyen un embarazo múltiple , más de un parto previo y demasiado líquido amniótico . ^{[ 2 ] [ 3 ]} Si la rotura médica de la bolsa amniótica es un riesgo es controvertido. ^{[ 2 ] [ 3 ]} El diagnóstico debe sospecharse si hay una disminución repentina de la frecuencia cardíaca del bebé durante el trabajo de parto. ^{[ 4 ] [ 2 ]} Ver o palpar el cordón confirma el diagnóstico. ^{[ 4 ]}

El manejo se centra en un parto rápido, generalmente por cesárea . ^{[ 4 ]} Se recomienda llenar la vejiga o empujar al bebé manualmente hasta que esto pueda ocurrir. ^{[ 4 ]} A veces, se coloca a las mujeres en posición genupectoral o en posición de Trendelenburg para ayudar a prevenir una mayor compresión del cordón umbilical. ^{[ 2 ]} Con un manejo adecuado, la mayoría de los casos tienen buenos resultados. ^{[ 4 ]}

El prolapso del cordón umbilical ocurre en aproximadamente 1 de cada 500 embarazos. ^{[ 2 ]} El riesgo de muerte del bebé es de alrededor del 10 %. ^{[ 2 ]} Sin embargo, gran parte de este riesgo se debe a anomalías congénitas o prematuridad . ^{[ 2 ]} Se considera una emergencia. ^{[ 4 ]}

The first sign of umbilical cord prolapse is usually a sudden and severe decrease in fetal heart rate that does not immediately resolve. On fetal heart tracing (a linear recording of the fetal heart rate) this would usually look like moderate to severe variable decelerations.^[6] In overt cord prolapse, the cord can be seen or felt on the vulva or vagina.^[1]

The main issue with cord prolapse is that, once the cord is prolapsed, it is prone to compression by the foetus and the womb. This can cause decrease in oxygen supply to the foetus which can be fatal.

A majority of umbilical cord prolapse cases happen during the second stage of labor.^[7]

Risk factors that are associated with umbilical cord prolapse tend to make it difficult for the baby from appropriately engaging and filling the maternal pelvis or are related to abnormalities of the umbilical cord. The two major categories of risk factors are spontaneous and iatrogenic (those that result from medical intervention).

• spontaneous factors:
  • fetal malpresentation:^[8] abnormal fetal lie tends to result in space below the baby in the maternal pelvis, which can then be occupied by the cord.
  • polyhydramnios, or an abnormally high amount of amniotic fluid^[8]
  • prematurity: likely related to increased chance of malpresentation and relative polyhydramnios.^[8]
  • low birth weight:^[9] usually described as <2500g at birth, though some studies will use <1500g. Cause is likely similar to those for prematurity.
  • multiple gestation, or being pregnant with more than one baby at a given time:^[9] more likely to occur in the baby that is not born first.
  • spontaneous rupture of membranes:^[10] about half of prolapses occur within 5 minutes of membrane rupture, two-thirds within 1 hour, 95% within 24 hours.
• treatment associated factors:
  • artificial rupture of membranes^[11]
  • placement of internal monitors (for example, internal scalp electrode or intrauterine pressure catheter)^[11]
  • manual rotation of fetal head^[11]

Umbilical cord prolapse should always be considered a possibility when there is a sudden decrease in fetal heart rate or variable decelerations, particularly after the rupture of membranes. With overt prolapses, the diagnosis can be confirmed if the cord can be felt on vaginal examination. Without overt prolapse, the diagnosis can only be confirmed after a cesarean section, though even then it will not always be evident at time of procedure.^[12]

The typical treatment of umbilical cord prolapse in the setting of a viable pregnancy involves immediate delivery by the quickest and safest route possible. This usually requires cesarean section, especially if the woman is in early labor. Occasionally, vaginal delivery will be attempted if clinical judgment determines that is a safer or quicker method.^[12]

Other interventions during management of cord prolapse are typically used to decrease the chance of complications while preparations for delivery are being made. These interventions are focused on reducing pressure on the cord to prevent fetal complications from cord compression. The following maneuvers are among those used in clinical practice:

• Manual elevation of the presenting fetal part.^[1]
• Repositioning of the mother to be in the knee-chest position or Trendelenburg position (head down with feet elevated), lying on left side is usually preferred.^[1]
• Filling of the bladder using a foley catheter can help elevate the presenting fetal part and lift it off the cord.^[12]
• Se ha propuesto el uso de tocolíticos (medicamentos para suprimir el trabajo de parto), generalmente realizados además del llenado de la vejiga en lugar de como una intervención independiente. ^{[ 13 ]}

Si la madre está lejos del parto, se ha intentado la reducción funical (reintroducción manual del cordón umbilical en la cavidad uterina) ^{[ 14 ]} , con casos exitosos reportados ^{[ 15 ]} . Sin embargo, actualmente el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) no recomienda esta técnica, ya que no existe suficiente evidencia que la respalde ^{[ 1 ].}

La principal preocupación en el prolapso del cordón umbilical es la insuficiencia de irrigación sanguínea y, por consiguiente, de oxígeno para el bebé si el cordón se comprime. La compresión del cordón puede deberse a la presión mecánica (generalmente ejercida por la parte fetal que se presenta) o a la contracción repentina de los vasos sanguíneos por la disminución de la temperatura vaginal en comparación con el útero. ^{[ 12 ]} Esto puede provocar la muerte del bebé u otras complicaciones.

Históricamente, la tasa de muerte fetal en casos de prolapso del cordón umbilical ha llegado a ser del 40 %. ^{[ 16 ]} Sin embargo, estas estimaciones se realizaron en el contexto de partos domiciliarios o fuera del hospital. Al considerar los prolapsos del cordón umbilical ocurridos en salas de parto hospitalarias, la tasa se reduce a tan solo un 0-3 %, ^{[ 12 ]} aunque la tasa de mortalidad sigue siendo mayor que la de los bebés sin prolapso del cordón umbilical. La reducción de la mortalidad en los partos hospitalarios probablemente se deba a la disponibilidad inmediata de la cesárea.

Se han estudiado muchos otros resultados fetales, incluyendo la puntuación de Apgar (una evaluación rápida del estado de salud del recién nacido) a los 5 minutos y la duración de la hospitalización después del parto. Si bien ambas medidas son peores para los recién nacidos después de un prolapso del cordón umbilical, ^{[ 8 ]} no está claro qué efecto tiene esto a largo plazo. Estudios relativamente grandes que han intentado cuantificar los efectos a largo plazo del prolapso del cordón umbilical en los niños encontraron que menos del 1% (1 de cada 120 estudiados) tenía una discapacidad neurológica importante, ^{[ 10 ]} y menos del 1% (110 de cada 16 675) tenía parálisis cerebral diagnosticada. ^{[ 17 ]}

Las tasas de prolapso del cordón umbilical oscilan entre el 0,1 y el 0,6 % de todos los embarazos. ^{[ 12 ] [ 16 ]} Esta tasa se ha mantenido estable a lo largo del tiempo. Un estudio reciente estima que el 77 % de los prolapsos del cordón ocurren en embarazos únicos (donde solo hay un bebé). En los embarazos gemelares, los prolapsos del cordón ocurren con mayor frecuencia en el segundo gemelo que nacerá, con un 9 % en el primer gemelo y un 14 % en el segundo. ^{[ 10 ]}