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Articulo de referencia

Tetraplejía

La tetraplejía , también conocida como cuadriplejía , se define como la disfunción o pérdida de la función motora y/o sensorial en el área cervical de la médula espinal . [ 1 ] ...

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La tetraplejía , también conocida como cuadriplejía , se define como la disfunción o pérdida de la función motora y/o sensorial en el área cervical de la médula espinal . [ 1 ] Una pérdida de la función motora puede presentarse como debilidad o parálisis que lleva a una pérdida parcial o total de la función en los brazos, piernas, tronco y pelvis ( la paraplejía es similar pero afecta los segmentos torácico , lumbar y sacro de la médula espinal, y la función del brazo se conserva). [ 1 ] La parálisis puede ser flácida o espástica . [ 2 ] Una pérdida de la función sensorial puede presentarse como una alteración o incapacidad completa para sentir el tacto ligero, la presión, el calor, el pinchazo/dolor y la propiocepción . [ 1 ] En estos tipos de lesión de la médula espinal, es común tener una pérdida tanto de la sensibilidad como del control motor.

Signos y síntomas

Aunque el síntoma más evidente es la afectación de las extremidades, también se ve afectada la función del tronco y los órganos pélvicos. Esto puede provocar la pérdida o el deterioro del control intestinal y vesical , la función sexual, la digestión, la respiración y otras funciones autonómicas . Además, la sensibilidad suele verse afectada en las zonas afectadas. Esto puede manifestarse como entumecimiento, disminución de la sensibilidad o dolor neuropático . [ 3 ] En segundo lugar, debido a su función reducida e inmovilidad, los tetrapléjicos suelen ser más vulnerables a las úlceras por presión , la osteoporosis y las fracturas, la rigidez articular, la espasticidad , las complicaciones respiratorias, las infecciones, la disreflexia autonómica , la trombosis venosa profunda y las enfermedades cardiovasculares. [ 4 ]

La gravedad de la afección depende tanto del nivel de la médula espinal lesionada como de la extensión de la lesión. Una persona con una lesión en C1 (la vértebra cervical más alta, en la base del cráneo) probablemente perderá la función del cuello hacia abajo y dependerá de un respirador . Una persona con una lesión en C7 puede perder la función del pecho hacia abajo, pero conservar el uso de los brazos y gran parte de las manos. Una persona con una lesión intermedia, en C5, puede perder parte de la función del pecho hacia abajo y la motricidad fina en las manos, pero conservar la capacidad de flexión y extensión de ciertos músculos de la espalda o los brazos.

La extensión de la lesión también es importante. Una sección completa de la médula espinal resultará en la pérdida total de la función desde esa vértebra hacia abajo. Una sección parcial o incluso una contusión de la médula espinal resultan en diversos grados de función mixta y parálisis. Una idea errónea común sobre la tetraplejía es que la víctima no puede mover las piernas, los brazos ni ninguna otra región importante del cuerpo; esto a menudo no es así. Algunos tetrapléjicos pueden caminar y usar las manos, como si no tuvieran una lesión medular, mientras que otros pueden usar sillas de ruedas y conservar algunas funciones en los brazos y los dedos; nuevamente, esto varía según el grado de daño a la médula espinal y se observa principalmente en la tetraplejía incompleta. [ 3 ]

Es común tener movilidad parcial en las extremidades, como la capacidad de mover los brazos pero no las manos, o poder usar los dedos pero no con la misma amplitud que antes de la lesión. Además, el déficit en las extremidades puede no ser el mismo en ambos lados del cuerpo; uno puede verse más afectado que el otro, dependiendo de la ubicación de la lesión en la médula espinal. [ 3 ]

Otro factor importante es la posibilidad de que el paciente presente movimientos esporádicos en las zonas afectadas. Una de las principales causas de esto sería la mioclonía o espasmo muscular. «Tras una lesión medular, se interrumpe el flujo normal de señales y el mensaje no llega al cerebro. En su lugar, las señales se envían de vuelta a las células motoras de la médula espinal y provocan un espasmo muscular reflejo. Esto puede resultar en una contracción, sacudida o rigidez del músculo». [ 5 ]

Causas

La tetraplejía es causada por daño cerebral o de la médula espinal a un nivel alto. La lesión, conocida como lesión , provoca la pérdida parcial o total de la función de las cuatro extremidades, es decir, los brazos y las piernas. Las causas típicas de este daño son traumatismos (como un accidente de tráfico , zambullida en aguas poco profundas, una caída, una lesión deportiva), enfermedades (como mielitis transversa , síndrome de Guillain-Barré , esclerosis múltiple o poliomielitis ) o trastornos congénitos (como la distrofia muscular ). [ 6 ]

La tetraplejia se define de diversas maneras; una lesión en C1-C4 suele afectar más al movimiento de los brazos que una lesión en C5-C7. Sin embargo, todos los tetrapléjicos presentan o han presentado algún tipo de disfunción en los dedos. Por lo tanto, no es raro encontrar a una persona tetrapléjica con brazos completamente funcionales pero sin control nervioso de los dedos. Es posible fracturarse el cuello sin desarrollar tetraplejia si las vértebras se fracturan o se dislocan, pero la médula espinal permanece intacta. Por el contrario, es posible lesionar la médula espinal sin fracturarse la columna vertebral, por ejemplo, cuando una hernia discal o un espolón óseo en la vértebra se introduce en la columna.

Anatomía y función

Ilustración de la columna cervical que muestra las vértebras y las raíces nerviosas.

Dado que la tetraplejía se define como disfunción en la médula espinal cervical, esta sección se centrará en la anatomía de la médula espinal cervical. Para comprender cómo se presenta la tetraplejía después de una lesión, es imperativo tener un amplio conocimiento de las raíces espinales cervicales y sus múltiples funciones. En la columna cervical, las raíces nerviosas salen de la columna por encima de la vértebra asociada (es decir, la raíz nerviosa C6 sale por encima de la vértebra C6). Al evaluar qué raíz nerviosa de la columna cervical está lesionada, se pueden determinar los grupos musculares y dermatomas afectados . Esto informa al evaluador sobre qué actividades pueden estar limitadas como resultado de la lesión. Esto generalmente se hace a las 72 horas posteriores a la lesión; se ha encontrado que los exámenes realizados antes de este tiempo son inexactos debido a la presencia de inflamación y otros factores de confusión. [ 7 ] Por ejemplo, una lesión en el nivel de la raíz nerviosa C6 afectará la función del tríceps (extensión del codo) pero el bíceps (flexión del codo) no se verá afectado; En este caso, una lesión a nivel de la raíz C6 afecta a todas las funciones de ese nivel y por debajo, mientras que la raíz nerviosa C5, que controla el bíceps, no se ve afectada, ya que se encuentra por encima del nivel C6 en la columna vertebral. Al clasificar el nivel de función de un individuo, existen numerosas herramientas de evaluación funcional que se pueden utilizar en un entorno clínico, y a menudo queda a criterio del clínico cuáles utilizar. Puede encontrar una lista completa de estas herramientas en el sitio web de ShirleyRyan AbilityLab .

Diagnóstico

Clasificación

Las lesiones de la médula espinal se clasifican como completas o incompletas según la clasificación de la Asociación Americana de Lesiones Medulares (ASIA). [ 1 ] La escala ASIA clasifica a los pacientes según su deterioro funcional como resultado de la lesión, asignando una calificación de A a D. Esto tiene consecuencias considerables para la planificación quirúrgica y la terapia. [ 8 ] Después de un examen neurológico completo que evalúa los segmentos del cuerpo correspondientes a las raíces de los nervios espinales, el examinador determinará el nivel motor y el nivel sensitivo del paciente (por ejemplo, nivel motor C6, nivel sensitivo C7). Estos niveles son únicos para el lado izquierdo y derecho del paciente. Este nivel se asigna en función del nivel motor y sensitivo intacto más bajo (el más cercano a los pies del paciente). Después de esta asignación, se determina un nivel neurológico de lesión (NLI). El NLI es el segmento más bajo con función sensitiva y motora intacta, siempre que exista una función sensitiva y motora normal por encima de este segmento. [ 1 ]

Lesiones completas de la médula espinal

Como se muestra en la tabla ASIA anterior, una lesión medular completa es cualquier lesión que presenta ausencia de función motora y sensitiva en los segmentos sacros S4 y S5. Esto se verifica durante el examen físico mediante la ausencia de las tres: contracción anal voluntaria, presión anal profunda y sensibilidad al pinchazo y al tacto ligero en la zona perineal. [ 1 ] S4 y S5 son raíces nerviosas sacras ubicadas en la parte más baja de la médula espinal. En términos más sencillos, "completa" significa que la médula espinal está lesionada de tal manera que no se transmite ninguna señal, motora o sensitiva, desde o hacia el nivel de la lesión a estos niveles inferiores de la médula espinal.

Lesiones incompletas de la médula espinal

Las lesiones medulares incompletas dan lugar a diversas manifestaciones clínicas posteriores a la lesión. Se han descrito tres síndromes principales, según la localización y la extensión exactas de la lesión.

  1. Síndrome de la médula central : lesión en la zona central de la médula espinal, que suele producirse como consecuencia de una caída con posterior lesión por hiperextensión. Generalmente se manifiesta con debilidad mayor en las extremidades superiores que en las inferiores. [ 1 ]
  2. Síndrome de Brown-Séquard : hemisección de la médula espinal con la consiguiente pérdida de: a) propiocepción, vibración y control motor ipsilaterales por debajo del nivel de la lesión; b) pérdida sensorial completa en el nivel de la lesión; c) pérdida contralateral de dolor y temperatura. [ 1 ]
  3. Síndrome de la médula anterior : lesión de los dos tercios anteriores de la médula espinal, generalmente debida a isquemia. Típicamente se presenta con pérdida de dolor, temperatura y función motora en el nivel de la lesión y por debajo de él. [ 1 ]
  4. Síndrome de la cola de caballo : una lesión de las raíces nerviosas lumbosacras que puede respetar la médula espinal. Dado que estas raíces nerviosas son motoneuronas inferiores, se observa típicamente una parálisis flácida de las extremidades inferiores junto con pérdida de los reflejos intestinales y vesicales, diversos grados de alteración de la sensibilidad y pérdida de los reflejos sacros ( reflejo bulbocavernoso , reflejo anal ). [ 1 ]
  5. Síndrome del cono medular : una lesión similar al síndrome de la cola de caballo; sin embargo, esta lesión se localiza típicamente en la parte superior de la médula espinal. Clínicamente, se presenta de forma similar al síndrome de la cola de caballo, aunque puede haber reflejos sacros intactos. A diferencia de este último, la localización particular de este síndrome hace que se presente con signos mixtos de afectación de la neurona motora superior e inferior. [ 1 ]

Para la mayoría de los pacientes con tetraplejía ASIA A (completa), ASIA B (incompleta) y ASIA C (incompleta), el nivel de la Clasificación Internacional se puede establecer sin mayor dificultad. Se pueden realizar los procedimientos quirúrgicos correspondientes a dicho nivel. En cambio, para los pacientes con tetraplejía ASIA D (incompleta) es difícil asignarles una Clasificación Internacional distinta del nivel X (otros). [ 9 ] Por lo tanto, resulta más difícil decidir qué procedimientos quirúrgicos deben realizarse. Se requiere un enfoque mucho más personalizado para estos pacientes. Las decisiones deben basarse más en la experiencia que en textos o revistas. [ 9 ]

Los resultados de las transferencias tendinosas en pacientes con lesiones completas son predecibles. Por otro lado, es bien sabido que los músculos que carecen de una excitación normal presentan un rendimiento poco fiable tras las transferencias tendinosas quirúrgicas. A pesar de la imprevisibilidad de las lesiones incompletas, las transferencias tendinosas pueden ser útiles. El cirujano debe tener la certeza de que el músculo a transferir posee suficiente fuerza y ​​un buen control voluntario. La evaluación preoperatoria resulta más difícil en las lesiones incompletas. [ 9 ]

Los pacientes con una lesión incompleta a menudo también necesitan terapia o cirugía antes del procedimiento para restaurar la función y corregir las consecuencias de la lesión. Estas consecuencias son hipertonía/espasticidad, contracturas, hiperestesias dolorosas y parálisis de los músculos proximales de la extremidad superior con preservación de los músculos distales. [ 9 ]

La espasticidad es una consecuencia frecuente de lesiones incompletas. A menudo disminuye la función, pero en ocasiones el paciente puede controlarla de manera que le resulte útil. Antes de planificar el tratamiento, es fundamental analizar cuidadosamente la localización y el efecto de la espasticidad. La inyección de toxina botulínica (Botox) en los músculos espásticos es un tratamiento para reducir la espasticidad. Esto puede utilizarse para prevenir el acortamiento muscular y las contracturas prematuras. [ 2 ] [ 9 ]

En los últimos diez años se observa un aumento de las lesiones traumáticas incompletas, debido a la mejor protección en el tráfico.

Tratamiento

La parálisis de las extremidades superiores se refiere a la pérdida de función del codo y la mano. Cuando la función de las extremidades superiores está ausente como resultado de una lesión de la médula espinal, constituye una barrera importante para recuperar la autonomía. Las personas con tetraplejia deben ser examinadas e informadas sobre las opciones de cirugía reconstructiva de los brazos y las manos tetrapléjicas. [ 10 ]

Pronóstico

Christopher Reeve hablando en el MIT, 2003
Christopher Reeve hablando en el MIT, 2003

El diagnóstico tardío de una lesión de la columna cervical tiene graves consecuencias para la víctima. Aproximadamente una de cada 20 fracturas cervicales no se detecta y alrededor de dos tercios de estos pacientes tienen daño adicional en la médula espinal como resultado. Alrededor del 30% de los casos de diagnóstico tardío de una lesión de la columna cervical desarrollan déficits neurológicos permanentes. En lesiones cervicales de alto nivel, puede producirse una parálisis total del cuello. Los tetrapléjicos de alto nivel (C4 y superior) probablemente necesitarán atención y asistencia constantes en las actividades de la vida diaria (AVD), como vestirse, comer y el cuidado intestinal/vesical. Las personas con lesiones C5 conservan cierta función en sus bíceps, deltoides y otros músculos; por lo general pueden realizar muchas AVD, incluidas alimentarse, bañarse y asearse, pero requieren asistencia total con el cuidado intestinal/vesical. El nivel C6 agrega función en el extensor radial del carpo, largo y otros músculos que permiten la extensión de la muñeca, la abducción de la escápula y la flexión de la muñeca; Por lo general, estos pacientes tienen una capacidad modificada para alimentarse y asearse de forma independiente con equipo adaptado, son independientes para vestirse, pueden usar una silla de ruedas manual y eléctrica, pero requieren asistencia para algunas actividades de la vida diaria. El nivel C7 es donde se conserva la función del tríceps, lo que permite la extensión del brazo; C7 se considera el nivel clave en el que la mayoría de las actividades se pueden realizar de forma independiente con una silla de ruedas y dispositivos de asistencia; las actividades incluyen alimentarse, asearse, vestirse, preparar comidas ligeras y trasladarse en superficies planas. [ 3 ] Incluso en caso de lesión medular completa, es común que las personas recuperen hasta un nivel de función motora. [ 7 ]

Incluso con lesiones "completas", en algunos casos raros, a través de una rehabilitación intensiva, se puede recuperar la función mediante la "reconexión" de las conexiones neuronales , como en el caso del actor Christopher Reeve . [ 11 ]

En el caso de la parálisis cerebral , que es causada por daño a la corteza motora ya sea antes, durante (10%) o después del nacimiento, algunas personas con tetraplejia incompleta pueden aprender gradualmente a ponerse de pie o caminar a través de la terapia física. [ 3 ]

Las personas tetrapléjicas pueden mejorar su fuerza muscular realizando entrenamiento de resistencia al menos tres veces por semana. Combinar el entrenamiento de resistencia con una nutrición adecuada puede reducir significativamente las comorbilidades como la obesidad y la diabetes tipo 2. [ 12 ]

Epidemiología

Se estima que cada año se producen 17.700 lesiones de la médula espinal en Estados Unidos; el número total de personas afectadas por lesiones de la médula espinal se estima en aproximadamente 290.000 personas. [ 13 ]

En Estados Unidos, las lesiones de la médula espinal cuestan aproximadamente 40.500  millones de dólares al año, lo que supone un aumento del 317 % con respecto a los costes estimados en 1998 (9.700  millones de dólares). [ 14 ]

El costo estimado de por vida para una persona de 25 años en 2018 es de $3.6  millones cuando está afectada por tetraplejia baja y de $4.9  millones cuando está afectada por tetraplejia alta. [ 13 ] En 2009, se estimó que la atención de por vida de una persona de 25 años con tetraplejia baja era de aproximadamente $1.7  millones, y de $3.1  millones con tetraplejia alta. [ 15 ]

En el Reino Unido, unas 1.000 personas se ven afectadas cada año (aproximadamente 1 de cada 60.000, suponiendo una población de 60  millones).

Terminología

La parálisis que afecta a las cuatro extremidades se denomina indistintamente tetraplejía o cuadriplejía . Cuadriplejía combina la raíz latina quadra , que significa "cuatro", con la raíz griega πληγία plegia , que significa "parálisis". Tetraplejía utiliza la raíz griega τετρα tetra, que significa "cuatro". En el pasado, "tetraplejía" y "cuadriplejía" se usaban indistintamente en la literatura médica. Actualmente, la literatura médica prefiere usar "tetraplejía" como término estandarizado, ya que no se considera apropiado mezclar raíces griegas y latinas, aunque "cuadriplejía" todavía se usa. [ 16 ]

La «tetraplejía», que significa parálisis de las cuatro extremidades, puede confundirse con la «tetraparesia», que significa debilidad de las cuatro extremidades. En medicina, es importante no utilizar estos términos al realizar un diagnóstico. Al diagnosticar y clasificar las lesiones de la médula espinal, se utiliza la clasificación ASIA para distinguir entre debilidad y ausencia de debilidad, y para clasificar las lesiones neurológicamente completas e incompletas. Se desaconseja el uso de «tetraparesia», ya que describe de forma imprecisa una lesión incompleta e implica erróneamente que la tetraplejía se aplica solo a los casos de lesiones completas. [ 17 ]

Véase también

Referencias

  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Rupp R, Biering-Sørensen F, Burns SP, Graves DE, Guest J, Jones L, et  al. (2021-03-01). "Estándares internacionales para la clasificación neurológica de la lesión de la médula espinal: revisados ​​en 2019" . Temas en rehabilitación de la lesión de la médula espinal . 27 ( 2): 1– 22. doi : 10.46292/sci2702-1 . PMC 8152171. PMID 34108832 .  
  2. 1 2 Adams MM, Hicks AL (octubre de 2005). "Espasticidad después de una lesión de la médula espinal" . Spinal Cord . 43 (10): 577– 586. doi : 10.1038/sj.sc.3101757 . PMID 15838527. S2CID 2659838 .  
  3. 1 2 3 4 5 6 Kirshblum, Steven; Lin, Vernon W., eds. (2019). Medicina de la médula espinal (3.ª ed.). Nueva York: Demos Medical. ISBN  978-0-8261-3775-3OCLC 1079055185 .​ 
  4. ↑ Schurch B, Knapp PA, Jeanmonod D, Rodic B, Rossier AB (enero de 1998). "¿La rizotomía sacra posterior suprime la hiperreflexia autonómica en pacientes con lesión de la médula espinal?" . British Journal of Urology . 81 (1): 73– 82. doi : 10.1046/j.1464-410x.1998.00482.x . PMID 9467480 . 
  5. ↑ "Espasticidad y lesión de la médula espinal | Centro de transferencia de conocimiento de sistemas modelo (MSKTC)" . msktc.org . Consultado el 3 de octubre de 2022 .
  6. 1 2 3 4 5 6 7 McDonald JW, Sadowsky C (febrero de 2002). "Lesión de la médula espinal". Lancet . 359 (9304): 417– 425. doi : 10.1016/S0140-6736(02)07603-1 . PMID 11844532 . 
  7. 1 2 Chay, Wesley; Kirshblum, Steven (2020-08-01). "Predicción de resultados después de una lesión de la médula espinal" . Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America . 31 (3): 331– 343. doi : 10.1016/j.pmr.2020.03.003 . ISSN 1047-9651 . PMID 32624098. S2CID 219735858 .   
  8. 1 2 Roberts TT, Leonard GR, Cepela DJ (mayo de 2017). "Clasificaciones en breve: Escala de discapacidad de la Asociación Americana de Lesiones Medulares (ASIA)" . Clinical Orthopaedics and Related Research . 475 (5): 1499– 1504. doi : 10.1007/s11999-016-5133-4 . PMC 5384910. PMID 27815685 .  
  9. 1 2 3 4 5 Hentz VR, Leclercq C (mayo de 2008). "El manejo de la extremidad superior en lesiones incompletas de la médula espinal cervical". Hand Clinics . 24 (2): 175– 84, vi. doi : 10.1016/j.hcl.2008.01.003 . PMID 18456124 . 
  10. ↑ Fridén J, Reinholdt C (2008). "Conceptos actuales en la reconstrucción de la función de la mano en la tetraplejía" . Scandinavian Journal of Surgery . 97 (4): 341– 6. doi : 10.1177/145749690809700411 . PMID 19211389 . 
  11. ↑ Burkeman O (2002). "Hombre de acero" . The Guardian . Consultado el 4 de septiembre de 2018 .
  12. ↑ Gorgey AS, Mather KJ, Cupp HR, Gater DR (enero de 2012). "Efectos del entrenamiento de resistencia sobre la adiposidad y el metabolismo después de una lesión de la médula espinal" . Medicine and Science in Sports and Exercise . 44 (1): 165– 74. doi : 10.1249/MSS.0b013e31822672aa . PMID 21659900 . 
  13. 1 2 "Centro Nacional de Estadísticas sobre Lesiones de la Médula Espinal, Datos y Cifras de un Vistazo" (PDF) . Birmingham, AL: Universidad de Alabama en Birmingham . 2018.
  14. ↑ "Estadísticas sobre la parálisis" . Fundación Christopher & Dana Reeve . 2016. Consultado el 4 de septiembre de 2018 .
  15. ↑ "Centro Nacional de Estadísticas sobre Lesiones de la Médula Espinal, Datos y Cifras de un Vistazo" (PDF) . Birmingham, AL: Universidad de Alabama en Birmingham . 2009.
  16. ↑ Solinsky R, Kirshblum SC (noviembre de 2018). " Cuestiones desafiantes sobre los estándares internacionales" . The Journal of Spinal Cord Medicine . 41 (6): 684– 690. doi : 10.1080/10790268.2017.1362929 . PMC 6217465. PMID 28820352 .  
  17. ↑ Nas K, Yazmalar L, Şah V, Aydın A, Öneş K (enero de 2015). "Rehabilitación de lesiones de la médula espinal" . World Journal of Orthopedics . 6 (1): 8– 16. doi : 10.5312/wjo.v6.i1.8 . PMC 4303793. PMID 25621206 .  

Lecturas adicionales

  • Taylor-Schroeder S, LaBarbera J, McDowell S, Zanca JM, Natale A, Mumma S, et  al. (2011). "El proyecto SCIRehab: tiempo de tratamiento empleado en la rehabilitación de la lesión medular. Tiempo de tratamiento de fisioterapia durante la rehabilitación de la lesión medular en pacientes hospitalizados" . The Journal of Spinal Cord Medicine . 34 (2): 149– 61. doi : 10.1179/107902611X12971826988057 . PMC 3066500. PMID 21675354 .  
  • "Cuadriplejía y tetraplejía" . Apparelyzed – Apoyo entre pares para lesiones de la médula espinal . s.f. Consultado el 4 de septiembre de 2018 .{{cite web}}: CS1 maint: servicio de archivado obsoleto ( enlace )